Pedoman Pelayanan RM Baru

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Kota Bogor
Nomor : 800/004.3-SK/RSUD/I/2016
Tanggal : 25 Januari 2016
Perihal : Penetapan Pedoman Pelayanan Rekam Medis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lahirnya paradigma baru rekam medis yang dinamakan sebagai
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) merupakan dampak positif dari
revolusi Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK). Revolusi teknologi
informasi dalam dasawarsa ini sangat berdampak pada perkembangan dan
perubahan konsep dan tata cara berkomunikasi. Hal ini membawa
pengaruh yang besar bagi setiap tata nilai kehidupan dan pengetahuan,
termasuk dalam dunia kesehatan, khususnya dalam manajemen rekam
medis.
Sejalan dengan semakin majunya teknologi informasi dan komunikasi
juga membawa pengaruh terhadap perubahan rekam kesehatan yang
berbasis kertas dan elektronik. Meskipun perkembangan teknologi infomasi
ini membawa pengaruh pada perluasan tujuan, pengguna dan fungsi rekam
kesehatan, namun rekam kesehatan tetap sebagai pusat penyimpanan data
dan informasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Untuk
itu kualitas data tetap menjadi andalan yang harus ditegakkan sesuai
kriteria yang mempersyaratinya. Demikian pula dalam merencanakan masa
depan rekaman, baik yang masih menggunakan konsep kertas maupun
elektronik tetap harus menjaga privasi, kerahasiaan, keamanan, dan
keselamatan pasien.
Dengan adanya paradigma baru MIK, praktisi MIK harus mengerti
tentang peranannya yang besar dalam dunia pelayanan kesehatan.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan bagian dari program
pengendalian mutu rumah sakit, untuk itu harus ada prosedur baku dan
pedoman untuk menilai kualitas pelayanan kesehatan dan menanggulangi
masalah yang timbul.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis adalah
sebagai petunjuk teknis pelaksanaan sistem penyelenggaraan rekam medis
yang baik dan benar dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Pedoman Pelayanan Rekam RSUD Kota Bogor meliputi
standar ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana pelayanan, logistik,
keselamatan pasien, keselamatan kerja dan pengendalian mutu rekam
medis.
1
D. Batasan Operasional
1. Pencatatan data adalah pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis yang berbentuk data
2. Assembling adalah merakit dokumen rekam medis
3. Coding adalah memberikan suatu kode penyakit, kode tindakan yang
berkaitan dengan proses pelayanan kesehatan
4. Filing adalah kegiatan menyimpan, penataan atau penyimpanan rekam
medis untuk mempermudah pengambilan kembali
5. Pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan sesuai secara cepat, tepat waktu dan akurat.
E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang RI Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 204 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1410/Menkes/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem
Pelaporan Rumah Sakit Revisi V;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/Menkes/SK/III/2007 tanggal 27 Maret 2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kepala Instalasi Rekam Medis
Tugas Pokok:
a. Merencanakan kegiatan baik pelayanan maupun non pelayanan di
Instalasi Rekam Medik
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di instalasi rekam
medis sesuai dengan uraian tugas dan jadwal kerja serta beban tugas
tambahan yang diberikan
c. Mengadakan koordinasi kerja secara vertical dan horizontal dalam
lingkungan kedinasan sesuai struktur organisasi RSUD Kota Bogor
d. Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan
terhadap bawahannya sesuai dengan kewenangan yang diberikan
oleh atasan
e. Memberikan pertanggung jawaban dalam penyelenggaSraan kegiatan
pelayanan yang meliputi: pendaftaran, pencatatan, pengkodean dan
penyimpanan berkas rekam medis, pengumpulan, penyusunan dan
analisa data pasien rawat jalan dan rawat inap serta pelaporan
Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling,
coding, indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan
Persyaratan Jabatan:
a. Memahami manajemen pada umumnya serta memahami peraturan
yang berlaku pada bidang tugasnya.
b. Mempunyai kemampuan dalam menganalisa dan penyusunan
program
c. Memahami masalah Rekam Medis
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medik
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis
2. Kepala Ruangan Rawat Jalan

Tugas Pokok:
a. Merencanakan kegiatan baik pelayanan maupun non pelayanan di
instalasi rawat jalan
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di instalasi rawat jalan
sesuai dengan uraian tugas dan jadwal kerja serta beban tugas
tambahan yang diberikan
c. Mengadakan koordinasi kerja secara vertikal dan horisontal dalam
lingkungan kedinasan sesuai struktur organisasi RSUD Kota Bogor.
3
d. Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan
terhadap bawahannya sesuai dengan kewenangan yang diberikan
oleh Kepala Instalasi Rekam Medis.
e. Memberikan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan yang meliputi: pendaftaran, pencatatan, pengkodean dan
penyimpanan berkas rekam medis, pengumpulan, penyusunan dan
analisa data pasien rawat jalan serta pelaporan.
Tugas Integrasi:
a. Memahami manajemen pada umumnya serta memahami peraturan
yang berlaku pada bidang tugasnya.
b. Mempunyai kemampuan dalam menganalisa dan penyusunan
program
c. Memahami masalah Rekam Medis
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medik
3. Staf Pendaftaran Pasien

Tugas Pokok:
a. Menerima pendaftaran pasien lama
b. Memverifikasi syarat-syarat pasien JKN.
c. Membuatkan SEP
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan di
TPP RJ.
e. Menjaga kebersihan dan kerapian counter TPP RJ.
Tugas Integrasi:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang Pelayanan Prima
b. Mempunyai kemampuan dalam bidang Penerimaan Pasien Rawat
Jalan, pencatatan, pedistribusian dan penyimpanan rekam medis
rawat jalan.
c. Memahami masalah manajemen rekam medis
d. Rajin dan teliti
e. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan
loyalitas yang tinggi
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Pendaftaran Pasien
4
4. Assembling
Tugas Pokok:
a. Menerima pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari bangsal
kemudian mencatat di buku pengembalian berkas rekam medis
b. Mengassembling berkas rekam medis rawat inap yang dikembalikan
dari bangsal
c. Meminta kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
kepada semua pemberi layanan kesehatan
d. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
sesuai digit terakhir
e. Menganalisis kuantitatif terkait kelengkapan pengisian berkas rekam
medis
f. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk assembling
g. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk assembling
Tugas Integrasi:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang penggelolaaan
dokumen rekam medis
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis
c. Rajin dan teliti
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan
loyalitas yang tinggi.
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Assembling
5. Coding
Tugas Pokok:
a. Menetapkan kode diagnosa pada berdasarkan ICD-10
b. Meminta kelengkapan pengisian diagnosa pada dokter apabila
diagnosa belum ada
c. Meminta penjelasan diagnosa pada dokter apabila diagnosa tidak
terbaca
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk coding
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk coding
Tugas Integrasi:
5
dokumen rekam medis dan pengkodean (coding)
b. Mahir dan menguasai tata cara pengkodean berdasarkan ICD 10 dan
ICD-9-CM
c. Rajin dan teliti
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi,
loyalitas yang tidak meragukan dan tidak tercela
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Coding
6. Filing
Tugas Pokok:
a. Menerima permintaan berkas rekam medis pada tracer
b. Mengambil berkas rekam medis sesuai tracer di Roll O Pack
c. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
d. Menyimpan berkas rekam medis di Roll O Pack dengan sistem
terminal digit filing
e. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan
terakhir periksa
f. Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
g. Menyimpan berkas rekam medis yang telah disusutkan di ruang
rekam medis inaktif dengan sistem terminal digit filing
h. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk filing
i. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk filing
Tugas Integrasi:
dokumen rekam medis
c. Rajin dan teliti
6
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Filing
7. Distribusi
Tugas Pokok:
a. Mendistribusikan berkas pasien baru dan lama ke klinik tujuan
b. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
c. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan
terakhir periksa
d. Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada
Sistem Informasi Mnajemen Rumah Sakit (SIMRS)
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk filing
f. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk filing
Tugas Integrasi:
dokumen rekam medis
c. Rajin dan teliti
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Distribusi
8. Pelaporan
Tugas Pokok:
a. Mengentri sensus harian rawat inap secara komputerisasi
b. Membuat BOR, LOS, TOI, BTO dan grafik Barber Johnson
c. Menyiapkan laporan internal, laporan eksternal dan laporan insidentil
untuk pelaporan
digunakan untuk pelaporan
Tugas Integrasi:
7
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang, Pengolahan dan
Pelaporan Rekam Medis
b. Memahami masalah pengumpulan data dokumen rekam medis
c. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
d. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang
tinggi, loyalitas yang tidak meragukan dan tidak tercela
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Pelaporan
9. Korespondensi
Tugas Pokok:
a. Menerima permintaan Surat Keterangan Medis (SKM) seperti Visum Et
Repertum, Jasa Raharja, Asuransi, dll
b. Menyerahkan formulir beserta berkas rekam medis kepada dokter
yang menangani pasien.
c. Menghubungi pasien apabila Surat Keterangan Medis (SKM) yang
dibutuhkan telah selesai dibuat.
untuk Pembuatan Surat Keterangan Medis
digunakan untuk analising
Tugas Integrasi:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang pembuat macam-
macam surat keterangan medis
b. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
c. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Surat Keterangan Medis
10. Loket Antrian

Tugas Pokok:
a. Memberikan antrian kepada pasien sesuai dengan poli yang akan
dituju.
b. Menjelaskan alur pendaftaran pasien rawat jalan.
c. Memberikan formulir pasien baru untuk pasien baru.
8
d. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan di loket antrian.
Tugas Integrasi:
a. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan
Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mampu menjelaskan tentang alur pendaftaran pasien
rawat jalan.
b. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
c. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Loket Antrian
b. Pendidikan formal : SMA/SMK Sederajat
B. Distribusi Ketenagaan
Kepala Instalasi Rekam Medis dalam melaksanakan tugasnya
dibantu oleh tenaga-tenaga fungsional, yaitu:
1. Kepala Ruangan Rawat Jalan
2. Staf Pendaftaran Rawat Jalan
3. Staf Filing
4. Staf Distribusi
5. Staf Assembling
6. Staf Koding
7. Staf Pelaporan
8. Staf Korespondensi
9. Staf Loket Antrian
Masing-masing urusan bertanggung jawab langsung kepada Kepala
Instalasi Rekam Medis. Kepala Instalasi Rekam Medis wajib membina,
mengkoordinir, memantau dan mengawasi staf di lingkungannya.
Dalam rangka melaksanakan tugas-tugasnya wajib membuat laporan
hasil kegiatan yang telah dilaksanakan dan mengajukan program kerja
kepada Direktur RSUD Kota Bogor.
Jumlah tenaga kerja di Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Bogor ini
sebanyak 30 orang dengan status kepegawaian karyawan tetap non pns 6
karyawan kontrak non pns 24 meliputi 1 orang Kepala Instalasi Rekam
Medis berlatar belakang pendidikan
C. Pengaturan Jaga
1. Sistem penjadwalan dinas
Pengaturan jaga di Instalasi Rekam Medis dengan sistem
penjadwalan yang dibuat sebulan sekali oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis. Shift kerja terbagi dalam 3 shift yaitu pagi, sore dan malam.
9
Waktu pelayanan rekam medis adalah penerimaan pasien selama 24
jam per hari dan 7 hari seminggu dan pengelolaan rekam medis dengan
pembagian shift sebagai berikut:
a. Shift Pagi : Pukul 07.15 – 14.15 WIB
b. Shift Siang : Pukul 14.15 – 21.15 WIB
c. Shift Malam : Pukul 21.15 – 07.15 WIB
2. Penugasan apabila ada yang tidak masuk dinas
Jika ada petugas rekam medis yang berhalangan hadir karena sakit
atau alasan lain, maka diusahakan jumlah staf yang jaga menjadi tidak
berkurang dengan cara memajukan jadwal jaga yang sudah ada.
3. Penjadwalan pada situasi khusus
Jika terjadi situasi yang diluar kendali misalnya pada bencana yang
kemudian berdampak rumah sakit membutuhkan tenaga lebih banyak,
maka semua staf rekam medis masuk jaga agar kebutuhan ketenagaan
saat situasi bencana dapat terpenuh
10
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
KORESPONDENSI
KO
DI
NG
ASEMBLING
ASSEMBLING
PELAPORAN CODING
COUNTER 4 COUNTER 3 COUNTER 2 COUNTER 1
MEJA FORMULIR PENDAFTARAN

PASIEN BARU
COUNTER 6 COUNTER 5
11
B. Standar Fasilitas
Fasilitas dan peralatan disediakan agar menunjang tercapainya
pelayanan kesehatan yang efisien yaitu:
1. Instalasi Rekam Medis mempunyai lokasi untuk menyelenggaraan
rekam medis agar efektif dan efisien
2. Ruang kerja memadai untuk staf agar dapat mengelola rekam medis,
pengambilan dan distribusi rekam medis lancar
3. Ada ruang penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif yang menjamin
bahwa rekam medis tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak
4. Peralatan kerja yang tersedia di instalasi rekam medis yaitu:
NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI

1 KOMPUTER 12 UNIT BAIK
2 MONITOR 1 UNIT BAIK
3 PRINTER BIASA 2 UNIT BAIK
4 PRINTER KARTU 1 UNIT BAIK
BEROBAT
5 PRINTER SEP 9 UNIT BAIK
6 PRINTER TRACER 3 UNIT BAIK
7 RAK BESI 48 UNIT BAIK
8 MEJA KERJA 3 UNIT BAIK
9 MEJA PANJANG 1 UNIT BAIK
10 KURSI 20 UNIT BAIK
11 MEJA PENDAFTARAN 2 UNIT BAIK
12 DISPENSER 2 UNIT BAIK
13 MIC 1 UNIT BAIK
14 AC 3 UNIT BAIK
12
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan periksa ke poliklinik ataupun

yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Kota
Bogor. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi:
1. Pasien yang dapat menunggu
Adalah pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah
sakituntuk keperluan berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

Kegiatan utama di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan adalah melayani
pasien berobat rawat jalan untuk selanjutnya ditentukan perlu dirawat inap
maupun dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Adapaun tugas
pokok petugas pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah menerima
pendaftaran pasien yang akan berobat di poliklinik rawat jalan, melakukan
pencatatan pendaftaran (regristasi), menyediakan formulir-formulir rekam
medis dalam berkas rekam medis bagi pasien yang baru pertama kali
berobat (pasien baru) dan pasien yang datang pada kunjungan berikutnya
(pasien lama), mengarahkan pasien ke instalasi rawat jalan atau poliklinik
yang sesuai dengan keluhannya dan memberi informasi tentang pelayanan-
pelayanan di RSUD Kota Bogor.
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas
rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa
13
pada setiap kunjungan berikutnya di RSUD Kota Bogor baik sebagai
pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien:
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien kontrol oleh petugas poliklinik diminta untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
c. Pasien kontrol bisa mengajukan untuk kontrol perjanjian dengan
mendaftar ke petugas pendaftaran perjanjian sehingga disesuaikan
kapan pasien harus berobat lagi sesuai tanggal permintaan pasien.
d. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
e. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
surat pengantar rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat inap,
bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang
lainnya. Jika pasien harus dirawat maka pasien harus mendaftar ke
pendaftaran rawat inap (admission).
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat.
Pasien setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
diberi karcis dan pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medisnya diambil oleh petugas registrasi di
ruang penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.
Untuk pasien BPJS akan dibuatkan Surat Eligibiltas Peserta (SEP)
dan untuk pasien Jamkesda, Jamkesta dan Jamkesos dibuatkan Lembar
Bukti Pelayanan.
Formulir yang diperlukan dalam pelayanan rekam medis di
Admission adalah:
1. Surat Persetujuan Rawat Inap
2. General Consent
3. Surat Kesanggupan Pembiayaan (pasien umum)
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Tempat Pendaftaran Rawat
Inap (Admission). Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar
sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat
dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
14
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal
berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya

dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu
ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut:
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di RSUD Kota Bogor.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat.
3. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD Kota Bogor
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Pendaftaran pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat pengantar dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila:
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
15
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada petugas Pendaftaran apakah
ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia:
a. Pasien segera mendaftar di Pendaftaran.
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
1) Kapan dapat masuk
2) Bagaimana cara pembayaran, persyaratan serta tarif-tarifnya.
3) Peraturan selama pasien dirawat.
4) Hak dan Kewajiban Pasien selama dirawat
c. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menghubungi perawat bangsal
untuk memperoleh ruangan.
d. Setelah selesai semua persyaratan, pasien akan diantar oleh
perawat ke bangsal.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dan
memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Kota Bogor
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data
base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :
nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan
demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan
menjadi satu diantara kemungkinan ini:
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
16
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename dibelakang nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, pasien diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis di RSUD Kota Bogor disimpan
menurut nomor, yaitu menggunakan “Unit Numbering System” sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RSUD Kota Bogor sebagai pasien berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Tempat penyimpanan berkas rekam medis dibedakan antara tempat
penyimpanan berkas RM aktif dan inaktif.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung
ke RSUD Kota Bogor. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSUD Kota Bogor sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang
baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan
rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong
pada rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di RSUD Kota Bogor. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.
Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya: Jilid 1 dari 2. Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif
17
harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Kota Bogor telah menggunakan Sistem
Informasi Manajeman Rumah Sakit (SIMRS) terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan
nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis
akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat.
5. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian tertentu di RSUD Kota
Bogor tidak dapat dilakukan melalui telepon. Petugas dari bagian lain
yang akan meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,
nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Petugas rekam medis
juga menuliskannya pada buku peminjaman. Pada saat rekam medisnya
kembali pada petugas rekam medis akan memberi tanda silang pada
buku peminjaman rekam medisyang artinya rekam medis sudah
kembali.
Petugas rekam medis harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita, nomor rekam medisnya, tujuan dan siapa yang meminjam.
2. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi
18
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Kota Bogor
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat
inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah:
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis di filing aktif menurut
nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan
sistem angka akhir lazim disebut “terminal digit system”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit

filing system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu
00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus
melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut
ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama
yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka ketiga, kemudian rekam
medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
kedua, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka kedualah yang selalu berlainan.
Sebagai contoh:
20-51-02 98-96-26 09-98-31
20-52-02 98-97-26 09-99-31
20-53-02 98-98-26 10-00-31
19
20-54-02 98-99-26 10-01-31
20-55-02 99-00-26 10-02-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan
angka akhir, seperti:
1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata
ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di
satu tempat (section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
2) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi:
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section
4) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam
medis baru di section tersebut.
5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
6) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
7) Kekeliruan menyimpan (miss file) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan
menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas
dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan
produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak terbuka dan
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih
selebar 80 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.
Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
20
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk dari
pada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap
penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle
digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai
berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua (tengah), angka yang

dibawah adalah kelompok angka ketiga (akhir). Dalam terminal digit
filing, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah
map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 00-01-84, 00-02-84,00-03-84,
dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Kota Bogor adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah
map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Nomor rekam medis
harus jelas tertulis pada setiap map.
F. Retensi Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru.
Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
Inaktif.
21
Rak-rak penyimpanan rekam medis Inaktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula
harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada
rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan:
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya
telah menurun.
b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis
dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi
dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Kepala Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan rekam medis:
a. Dibentuk Tim Pemusnah arsip dengan surat keputusan Kepala RSUD
Kota Bogor yang beranggotakan sekurang-kurangnya: Panitia Rekam
Medis, Unit Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Pelayanan, Bagian
Hukum dan Komite Medis
22
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan, tetapi tetap disimpan dalam jangka waktu tertentu
c. Membuat pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
d. Melaporkan daftar pertelaan rekam medis yang akan dimusnahkan
oleh Tim Pemusnah kepada Direktur RSUD Kota Bogor
e. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktur
RSUD Kota Bogor.
Daftar Waktu Penyimpanan Rekam Medis Inaktif

No Nomor Rekam Tahun Waktu Keterangan
Medis Jangka Penyimpanan
1 2 3 4 5
Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis in aktif:

1. Nomor : nomor Urut
2. Nomor Rekam Medis : nomor rekam medis yang akan dikirim
3. Tahun : tahun terakhir kunjungan dirawat
4. Jangka Waktu : menunjukkan jangka/ tenggang waktu yang
ditentukan
5. Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi
Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis

No. No.RM Nama Diagnosa Tahun Keterangan
Pasien Akhir Terakhir
Berkunjung
Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:

1. Nomor : Nomor urut
2. No. RM : Nomor rekam medis yang akan dimusnahkan
3. Nama Pasien : Nama pasien yang tertera pada dokumen rekam
medis
4. Diagnosa akhir : Diagnosa pasien pada saat terakhir dilayani di
rumah sakit
5. Tahun terakhir : Tahun terakhir pelayanan pasien di rumah sakit
6. Keterangan : Diisi menurut kebutuhan informasi
G. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
23
RSUD Kota Bogor sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis, maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis
di RSUD Kota Bogor:
a. Dokter, Dokter Gigi
b. Perawat, Bidan
c. Nutrisionist
d. Fisioteraphist
e. Clinical Pharmacologist
f. Psychologist
g. Tekniker Radiologi
h. Tekniker Laboratorium
i. Perekam Medis
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Kota Bogor.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD Kota Bogor,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data
sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang
kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date
24
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke
unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut
“Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data
kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
5) Buku Register Persalinan/Abortus
6) Buku Register Pembedahan
7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik
8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi
yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di
dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai
bahan laporan rumah sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/ tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang
rekam medis/medicalrecord maka:
1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
25
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-
kurangnya memuat:
a) identitas pasien
b) tanggal dan waktu
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) diagnosis
f) rencana penatalaksanaan
g) pengobatan dan/atau tindakan
h) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) persetujuan tindakan bila diperlukan
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita
masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat
pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a) Nama lengkap pasien
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Agama
e) Jenis Kelamin
f) Umur
g) Status Perkawinan
h) Tempat/tanggal lahir
i) Pekerjaan
j) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
k) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Berkas rekam medis rawat jalan berisi:

a) Tanggal dan Jam Kunjungan
b) Poliklinik yang melayani
c) Diagnosis
d) Tindakan yang diberikan
e) Nama dan Tanda Tangan Dokter yang menangani
2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a) identitas pasien
26
b) tanggal dan waktu
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) diagnosis
f) rencana penatalaksanaan
g) pengobatan dan/atau tindakan
h) persetujuan tindakan bila diperlukan
i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) ringkasan pulang (discharge summary)
k) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
persetujuan tindakan bila diperlukan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta
lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a) Ringkasan Masuk dan Keluar
b) Assesmen Pasien Rawat Inap
c) Lembaran Grafik
d) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
e) Catatan Perawat/Bidan
f) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
a) Laporan Operasi
b) Laporan Anestesi
c) Riwayat Kehamilan
d) Catatan/Laporan Persalinan
e) Identifikasi Bayi
3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal dan jam.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
27
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dengan cara dicoret serta dibubuhi
paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
H. Pengolahan Data
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit.
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
1. Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
a. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
1) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
a) Sampul
b) Identitas Pasien
c) Pengkajian Rawat Jalan
d) CPPT (Dokter, Perawat, dan Bidan)
e) Hasil Pemeriksaan Penujang (bila ada hasil kritis tanda
tangan dokter jaga / DPJP)
• Laboratorium
• EKG
• Radiologi : rontgen, usg, ctscan, dll
• Patologi Anatomi
f) Resume Rawat Jalan
2) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
a) Identitas Pasien
b) Ringkasan Pasien Masuk dan Keluar
c) General Consent
d) Formulir Edukasi Informasi Terintegrasi
e) Masuk via IGD : Assessment IGD-Ponek Terintegrasi, bila
masih < 8 jam sudah pindah ke ruangan maka isi bagian
kondisi pasien saat pindah atau pulang dari IGD
f) Transfer Pasien Antar Ruangan (formulir untuk pasien yang
>8jam)
g) Ceklis Orientasi Pasien Baru
h) Assessment Awal Rawat Inap
(Pertamakali pasien masuk):
• Anak & Bayi
• Neonatus
• Dewasa & Lansia
• Obsgyn
• ICU/HCU
28
i) CPPT
Setelah CPPT kalau perlu dapat diselipkan :
• Surat konsultasi spesialis
• Transfer pasien antar ruangan
• Bimbingan rohani
• Assessment pasien terminal
• DNR (do not resusitate)
j) Grafik Tanda-tanda Vital, termasuk BB dan TB anak bila ada
k) MonitorAssessment Ulang Nyeri (Kalau Perlu)
l) DPO (Daftar Pemberian Obat)
m) Catatan Pemberian Infus
n) Daftar Kontrol Istimewa (Kalau Perlu)
Hasil Pemeriksaan Penunjang (bila ada hasil kritis tanda
tangan dokter jaga / DPJP)
• Laboratorium
• EKG
• Radiologi : rontgen, usg, ctscan, dll
• Patologi Anatomi
o) Rencana Asuhan Keperawatan
p) Catatan Tindakan Keperawatan
q) Discharge Planning
r) Transfer Pasien Antar Ruangan (Pre Op)
s) Assessment Pra Anestesi
t) Evaluasi Pra Anestesi
u) Persetujuan Tindakan Anestesi
v) Assessment Pra Bedah
w) Catatan Keperawatan Pra Operasi
x) Checklist Keselamatan Pasien Operasi
y) Status Anestesi
z) Laporan Pembedahan
aa) Catatan Keperawatan Peri Operatif (Intra)
bb) Post Anestesi Care
cc) Catatan Keperawatan Pasca Operasi
dd) Check List Post Operasi
ee) Pemantauan Anestesi Lokal(Kalau Perlu)
ff) Informed Consent
gg) Resume Medis
hh) Resume Keperawatan
ii) Laporan Pemantauan Kasus Hai's
jj) Lampiran tambahan lainnya :
• Surat Kematian
• Laporan Kematian
• Surat Kelahiran
• Surat Pengantar Rujukan Pasien
• Kemoterapi
• RL 21, 22, 23
29
b. Coding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,
cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan
abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak
dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh
diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi
yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga
harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
1. Koding Penyakit (ICD-10)
2. Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
3. Koding Obat-obatan
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Dokter (pemberi pelayanan)
7. Alat-alat
8. Dan lain-lain
Cara Penggunaan ICD- 10 adalah sebagai berikut:
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang:
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
30
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang:
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar (Lead term)
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke
ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis
2. Petunjuk Keluar (Tracer atau Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kotak persegi panjang
yang dilengkapi dengan kantong tempat menyimpan kertas yang
31
berisikan nomor rekam medis, nama, tanggal dipinjam, alasan dipinjam,
siapa yang meminjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan
kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari sampai pagi hari petugas-
petugas bangsal perawatan, IGD, OK dan ICU, harus menyimpan
rekam medis yang telah dipinjam pada tempat yang aman.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai unit rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan
ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus
diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat
penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas unit rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Kota
Bogorpengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya dan dengan menggunakan troli untuk berkas yang
sangat banyak. Petugas instalasi rekam medis tidak dapat mengirim
satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak.
Untuk itu bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke instalasi rekam medis.
32
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Bogor setiap bulan mempunyai

permintaan rutin kebutuhan logistik. Permintaan rutin kebutuhan logistik
diajukan setiap tanggal 25 setiap bulannya. Berikut tabel permintaan rutin
Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Bogor:
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1 BUKU EKSPEDISI BUAH
2 TIPE X BUAH
3 MASKER HIJAU BOX
4 KERTAS A4 RIM
5 KERTAS F4 RIM
6 PULPEN HITAM BUAH
7 KERTAS ROLL 2 PLY LUSIN
8 KERTAS NCR 3 PLY LUSIN
9 BUKU REGISTER BESAR BUAH
10 BUKU REGISTER KECIL BUAH
BOX
11 PAPER KLIP JUMBO
BESAR
12 KARTU PASIEN KERTAS BUAH
KARTU PASIEN
13 BUAH
BARCODE
14 PLASTIK KARTU PASIEN LEMBAR
MAP STATUS REKAM
15 BUAH
MEDIS
16 TISSUE KOTAK BESAR BUAH
17 PULPEN DUDUK BUAH
18 SPIDOL PERMANNET LUSIN
19 SPIDOL BOARD MARKER LUSIN
20 STEPLES KECIL BUAH
BOX
21 ISI STEPLES KECIL
KECIL
22 KANEBO BUAH
23 CLING PEMBERSIH KACA BUAH
24 PLESTER 2 CM BENING BUAH
25 PLESTER 5 CM BENING BUAH
26 TINTA STEMPEL BIRU BUAH
27 HAND SCRUB BUAH
28 BAK STEMPEL BUAH
29 KERTAS LABEL DUS
30 SAPU LANTAI BUAH
31 SEROKAN BUAH
32 PENSIL BUAH
33
33 PENGHAPUS BUAH
34 OBAT NYAMUK BUAH
35 PENGHARUM RUANGAN BUAH
36 GUNTING BUAH
34
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN DI INSTALASI REKAM MEDIS
A. Pengertian
Sejak berlakunya UU No.8/1999 tentang Perlindungan Konsumen dan
UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran, muncullah berbagai tuntutan
hukum kepada Dokter dan Rumah Sakit. Hal ini hanya dapat ditangkal
apabila Rumah Sakit menerapkan Sistem Keselamatan Pasien. Sehingga
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) pada tanggal 1 Juni 2005.
Selanjutnya Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini kemudian
dicanangkan oleh Menteri Kesehatan RI pada Seminar Nasional PERSI pada
tanggal 21 Agustus 2005, di Jakarta Convention Center Jakarta.
KKP-RS telah menyusun panduan tujuh langkah menuju keselamatan
pasien bagi staf RS untuk mengimplementasikan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit. Di samping itu pula KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)
Depkes telah menyusun Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
akan menjadi salah satu Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes
1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai
pedoman bagi penerapan Keselamatan Pasien di rumah sakit. Dalam
permenkes 1691 tahun 2011 dinyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga
kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program
dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
1. Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai
pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
2. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada
kepala rumah sakit.
3. Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah
sakit.
4. TKPRS melaksanakan tugas:
a. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan kekhususan rumah sakit tersebut
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit
d. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah
sakit
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
35
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah
sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
rumah sakit dan
g. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
Dalam pelaksanaannya, Keselamatan Pasien akan banyak
menggunakan prinsip dan metode manajemen risiko mulai dan identifikasi,
asesmen dan pengolahan risiko. Diharapkan, pelaporan & analisis insiden
keselamatan pasien akan meningkatkan kemampuan belajar dan insiden
yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama di kemudian
hari.
B. Sasaran Keselamatan Pasien Di Instalasi Rekam Medis RSUD Kota

Bogor
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di
semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint
Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-
bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti
serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan
ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat
mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang
menyeluruh.
Sasaran keselamatan pasien di instalasi rekam medis adalah
tercapainya hal-hal sebagai berikut:
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien
bisa terjadi pada saat screnning pasien di tempat pendaftaran pasien. Hal
tersebut dapat mengakibatkan pasien dalam keadaan terbius/ tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar bertukar tempat tidur/ kamar/ lokasi
di rumah sakit, adanya kelainan sensori atau akibat situasi lain. Maksud
sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan: pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan atau prosedur yang secara kolaboratoriumoratif
dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada
proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pendaftaran pasien sehingga
prosedur pendaftran pasien memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code, dan lain-lain.
36
Suatu proses kolaboratoriumoratif digunakan untuk mengembangkan
kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan
situasi dapat diidentifikasi.
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik,
lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan
kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui
telpon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil
laboratorium klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
termasuk mencatat/(memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap
atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah kemudian penerima
perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan
dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang
adalah akurat. Kebijakan dan atau prosedur pengidentifikasian juga
menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali
(read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi
gawat darurat di IGD atau ICU.
Sasaran III: Pengendalian Infeksi Terkait Dengan Pelayanan Kesehatan
1. Melakukan cuci tangan dengan 5 momen dan 6 langkah:
a. sebelum kontak dengan pasien
b. sebelum tindakan aseptik
c. setelah kontak dengan pasien
d. setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. setelah kontak dengan lingkungan disekitar pasien
2. Melakukan cuci tangan dengan 6 langkah
C. Penutup
Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian
pelayanan kesehatan di instalasi rekam medis maupun keperawatan, dan
sekaligus aspek yang paling kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan
pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden,
tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.
Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera
pasien, tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang
mengalami KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat
37
dicegah (non error) maupun yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai
proses asuhan pasien.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang
penting dalam sebuah rumah sakit, maka diperlukan standar keselamatan
pasien rumah sakit yang dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit
di Indonesia. Standar keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini
digunakan mengacu pada “Hospital Patient Safety Standards” yang
dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di
Illinois pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan
kondisi di Indonesia. Pada akhirnya untuk mewujudkan keselamatan pasien
butuh upaya dan kerjasama berbagai pihak dari seluruh komponen
pelayanan kesehatan.
38
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan
dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak
bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah
pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit
akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai instalasi rekam
medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian
integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas
rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu:
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila:
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi
39
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
Inventasrisasi potensi bahaya yang terdapat di Instalasi Rekam Medis
dapat meliputi faktor fisik, kimia, biologis, ergonomi dan psikososial.
1. Potensi bahaya dari faktor fisik antara lain:
a. Bahaya alat tulis kantor seperti tersayat cutter.
b. Bahaya sengatan listrik dari kabel peralatan komputer dan teknologi
informasi yang ada.
2. Potensi bahaya dari faktor biologis antara lain:
Resiko penyebaran infeksi pada saat petugas rekam medis mendaftar pasien
dengan penyakit pasien yang infeksius.
3. Potensi bahaya dari faktor ergonomi antara lain:
a. Tinggi rak filing kurang ideal sehingga jika terjadi bencana seperti gempa
bumi beresiko.
b. Ruangan yang sempit/ terbatas dapat menimbulkan resiko cedera akibat
goresan atau terbentur.
4. Potensi bahaya dari faktor psikososial antara lain:
a. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke tempat kerja banyak yang jauh
menyebabkan beresiko di perjalanan.
b. Tuntutan pelayanan yang dirasakan semakin tinggi.
Untuk setiap potensi bahaya, dilakukan eliminasi potensi bahaya
dengan cara:
1. Membuat SPO terkait pelayanan rekam medis.
2. Sosialisasi dan membentuk budaya kerja yang aman.
3. Sosialisasi dan membentuk budaya cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment.
4. Kolaborasi dengan P2K3, Komite PPI, Komite mutu RS/Patient Safety untuk
sosialisasi program dan semua kegaiatan yang terkait dengan keselamatan
kerja.
40
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Pengertian Mutu
Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah gambaran
total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan.
Mutu rekam medis berperan sangat penting dalam mengemban mutu
pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit. Rumah sakit dalam hal
ini bertanggung jawab dalam menjaga kerahasiaan rekam medis yang di
dalamnya mencakup informasi pasien dan terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang ada di dalam rekam
medis.
Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggungjawab para
tenaga kesehatan, karena merekalah yang melaksanakan pencatatan medis.
Dalam peningkatan mutu rekam medis, perlu adanya prosedur kerja tetap
rekam medis (SPO) yang sangat membantu peningkatan mutu rekam medis.
Menurut Djoko Wijono, mutu adalah gambaran total sifat dari suatu
produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya
untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Rekam medis yang baik atau
bermutu adalah rekam medis, diantaranya:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur
secara benar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir
yang diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
B. Indikator Mutu
Menurut Dep.Kes.RI, Indikator adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrument.
Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria, yaitu:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjuk kan hasil yang
sama pada saat yang berulang kali, pada waktu sekarang maupun
yang akan datang.
41
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak tumpang tindih.
C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mutu

1. Man: Kemajuan teknologi, komputer dan lain-lain memerlukan pekerja
spesialis yang banyak
2. Money: Meningkatkan kompetensi dalam segala bidang memerlukan
penyesuaian pembiayaan yang luar biasa termasuk mutu.
3. Material: Bahan-bahan yang semakin terbatasdan berbagai material
yang diperlukan.
4. Machine: Selalu perlu penyesuaian seiring dengan kebutuhan
kepuasan pelanggan.
5. Modern information methods: Kecepatan teknologi informasi yang harus
diikuti.
6. Markets: Tuntutan pasar yang semakin tinggi dan luas.
7. Management: Tanggung jawab mutu oleh perusahaan.
8. Motivation: Meningkatkan mutu yang kompleks perlu kesadaran mutu
bagi pekerja.
9. Marketing product requipment: Persyaratan produk yang meningkat
yang diminta pelanggan perlu penyesuaian mutu terus menerus.
D. Analisa Mutu Rekam Medis

Menurut Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, (2006:73):
1. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga

kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis.
Hal ini juga dijelaskan dalam Undang-undang praktik kedokteran No.
29 tahun 2004 pasal 46 pada ayat (1): “Setiap dokter/ dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.”
2. Selanjutnya dalam ayat (2): “Rekam medis sebagai mana dimaksud
ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
kesehatan.”
3. Dalam ayat (3): “ Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.”
4. Hal-hal dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu
rekam medis:
5. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila
ada penghapusan yang dapat menyebabkan Rekam Medis menjadi
tidak akurat dan tidak lengkap.
6. Untuk melakukan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan
oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat
pendidikan khusus. Yaitu diperlukan pengetahuan tentang ilmu
42
terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar-dasar proses kepenyakitan,
isi rekam medis, dan standar medis yang digunakan.
7. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU Praktik Kedokteran No. 29 ayat
(2) bahwa“ Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan
pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan
dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.”
8. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan: “Yang
dimaksud dengan‘Petugas’ adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.
Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat
diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal
identification number).”
E. Indikator Mutu Pengisian Rekam Medis
1. Rekam Medis Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam
Ruang Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah
lingkup Selesai Pelayanan
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang
operasional telah diisi lengkap dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Kriteria -
inklusi
Kriteria -
eksklusi
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan
Standar 10 %
2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi

Yang Jelas
Ruang Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan
lingkup Informasi Yang Jelas
Dimensi Keselamatan
43
mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien / keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
operasional pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
Kriteria -
inklusi
Kriteria -
eksklusi
Numerator Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam
bulan tersebut
Standar 0%
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Ruang Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
lingkup
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
mutu
Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat
yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi
catatan medis
Definisi Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
operasional seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir
yang disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar
dari RS
Kriteria Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,
inklusi pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed
consent, laporan), tanda tangan dokter atau perawat,
nama dokter atau perawat, resume medis dan
keperawatan
Kriteria Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed
eksklusi consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi
Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap
dan benar dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut
Standar 1%
44
BAB IX
PENUTUP
Pelayanan kesehatan jika dilaksanakan dengan sistem yang

memperhatikan unsur input-proses-output yang baik akan menghasilkan mutu
layanan kesehatan yang prima. Merupakan suatu tantangan bagi Institusi
kesehatan, khususnya RSUD Kota Bogor untuk dapat menciptakan sistem
yang baik tersebut. Dan setelah diciptakan sistem managemen yang baik,
merupakan tantangan selanjutnya untuk pelaksanaan dan pengontrolannya.
Semoga dengan telah selesainya penyusunan satu sistem managemen di
bidang rekam medis yaitu Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini, RSUD Kota
Bogordapat memenuhi harapan masyarakat akan mutu layanan kesehatan dan
dapat menjadi rumah sakit unggulan yang menyediakan jasa layanan
kesehatan yang berkualitas sesuai dengan visi RSUD Kota Bogor.
Bogor, 25 Januari 2016

Direktur RSUD Kota Bogor
dr. DEWI BASMALA, MARS
45

Pedoman Pelayanan RM Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan RM Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Kota Bogor

C. Ruang Lingkup Pelayanan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Kepala Ruangan Rawat Jalan

3. Staf Pendaftaran Pasien

10. Loket Antrian

COUNTER 4 COUNTER 3 COUNTER 2 COUNTER 1

MEJA FORMULIR PENDAFTARAN

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI

Tata cara penerimaan pasien yang akan periksa ke poliklinik ataupun

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

D. Simbol Dan Tanda Khusus

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit

Angka diatas adalah kelompok angka kedua (tengah), angka yang

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

F. Retensi Rekam Medis

Daftar Waktu Penyimpanan Rekam Medis Inaktif

Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis in aktif:

Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis

Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:

G. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

Berkas rekam medis rawat jalan berisi:

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Bogor setiap bulan mempunyai

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

B. Sasaran Keselamatan Pasien Di Instalasi Rekam Medis RSUD Kota

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mutu

D. Analisa Mutu Rekam Medis

1. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga

E. Indikator Mutu Pengisian Rekam Medis

2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi

3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Pelayanan kesehatan jika dilaksanakan dengan sistem yang

Bogor, 25 Januari 2016

dr. DEWI BASMALA, MARS

Anda mungkin juga menyukai