RUMAH SAKIT UMUM

“SATITI PRIMA HUSADA”

Ds. Balesono – Ngunut Tulungagung
Telp / fax (0355) 591637, 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NO. /SK/DIR/069/IV/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. I Komang Gede Arnawa
Jabatan : Direktur RSU Satiti Prima Husada
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran
Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :
Nama : dr. Cholid Rochman Riskianto, Sp.OG
NIK : 02.0418.070
Kualifikasi : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Dokter.
Berlaku mulai 1 April 2019 sampai dengan 31 Maret 2022.

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini dilaksanakan.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 1 April 2019
DIREKTUR
RSU SATITI PRIMA HUSADA

dr. I Komang Gede Arnawa

NIK. 01.0115.031
Lampiran SPKK Nomor : /SK/DIR/069/IV/2019

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

Identitas
Nama : dr. Cholid Rochman Riskianto, Sp.OG
Unit Kerja : Poli Kandungan, Kamar Bersalin, Ruang Operasi, Ruang Nifas
Pendidikan Formal:
Kualifikasi : 1. Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
2. Masa Kerja 0 tahun

Kompetensi Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
1 Dystrophy of vulva
2 Cyst of bartholin, abcess of bartholin, abcess of
bartholin gland
3 Abcess of hair follicle or sebaceous gland
4 Condylomaacuminata
5 Congenital malformations
6 Vaginitis
7 Bacterial vaginosis
8 Cyst or gartner
9 Cystocele
10 Rectocele
11 Enterocele
12 Fistula (vesicovaginal, uretrovaginal, rectovaginal)
13 Foreign body
14 Cervicitis
15 Polyps
16 Nabothian cyst
17 Uterine prolapse
18 Hematocolpos
19 Endometriosis
20 Retained placental tissue
21 Uterine inversion
22 Postpartum haemorrhage
23 Thromboembolism
24 Blood group incompatibility
25 Salphingitis
26 Adhesions
27 Ovarian cyst
28 Polycystic ovarian disease
29 Ectopic pregnancy
30 Torsion tumor/ovarian cyst
31 Rupture of ovarian cyst/tubo-ovarian abcess
32 Uterine bleeding at ovulation
33 Endometrial hyperplasia
34 Ovarialteratoma (dermoid cyst)
35 Hydatiform mole
36 Premature contractions
37 Premature delivery
38 Rupture of uterus
39 Postmature infant
40 Premature rupture of membrane
41 Unstable lie/malposition after 36 week
42 Dystocial, fetal and passage
43 Malpresentation of fetus
44 Prolonged delivery
45 Primary mild contractions
46 Secondary mild contractions
47 Cord presentation/cord prolapse
48 Hypoxia of fetus
49 Failure to rotate/incorrect rotation
50 Rupture of cervix
51 Rupture of perineum
52 Shoulder distortion, infant
53 Retained placenta
54 Syphilis
55 Rubella
56 CMV infection
57 Toxoplasmosis
58 Gonorrhoea
59 Herpes virus infection type 2
60 Mother taking tobacco
61 Mother taking drugs of addiction
62 Threatened abortion
63 Incompleted spontaneous abortion
64 Completed spontaneous abortion
65 Hyperemesis gravidarum
66 Intrauterine infection
67 Pregnancy induced hypertension
68 Pregnancy induced diabetes mellitus
69 Dysmaturity
70 Placental insufficiency
71 Placenta previa
72 Vasa previa
73 Abruption placenta-SOL
74 Cervical incompetence
75 Polyhydramnion
76 Jaundice in pregnancy
77 Urinary tract infection
78 Pyelitis in pregnancy
79 Iron deficiency anemia
80 Megaloblastic anemia
81 Dead fetus
82 Mastitis
83 Cracked nipple
84 Inverted nipple
85 Endometritis
86 Inflammation of pelvis (salphingitis, pelviperitonitis,
perimetritis, etc)
87 Incontinence of urine
88 Incontinence of faeces
89 Deep vein thrombosis
90 Thrombophlebitis
91 Embolism
92 Post-natal psychosis
93 Post-natal depression
94 Subinvolution of uterus
Tindakan
1. Pertolongan Persalinan Normal
2. Pelayanan Pasien Sesaria Sito (SSS)
3. Ekstraksi Vacum
4. Ekstraksi Forceps
5. Histerektomi
6. Kuretase
7. Rawat Jalan Antenatal
8. Pencegahan, Penapisan dan Penanggulangan
Kehamilan Resiko Tinggi
9. Perawatan Nifas
10. Senam Hamil
11. Senam Nifas
12. Penyelenggaraan Penyuluhan Kesehatan Ibu dan
Perinatal
13. Pelayanan Keluarga Berencana
14. Penatalaksanaan Reaksi Anafilaktik pada Pasien
Obstetri dan Gynekologi
15. Induksi Persalinan
16. Letak Sungsang / Presentasi Bokong
17. Inisiasi Menyusui DIni (IMD)
18. Terapi Cairan Elektrolit
19. Pemberian Transfusi Darah
20. Histeroskopi
21. Laparoskopi
22. Penatalaksanaan Bekas Seksio Sesaria (BSC)
23. Resusitasi bayi baru lahir
24.. USG dalam Obstetri dan Gynekologi
25 Perawatan pre dan pasca operasi
26. Kanker Serviks
27. Kanker Endometrium
28. Kanker Ovarium
29. Kolporrhapi Anterior Posterior
30. Histeroskopi Diagnostik dan Laparoskopi Diagnostik
31. Tubektomi
32. Vaginoplasty
33. Perineoplasti
34. Kauterisasi Condiloma Accuminata
35. Dilatasi dan Kuretase
36. Extirpasi Polip Cervix
37. Extirpasi Polip Endometrium
38. Extirpasi Mioma Geburt
39. Extirpasi Tumor Vulva Jinak
40. Extirpasi Kista Bartholini
41. Hiperplasia Endometrium
42. Fistulografi
43. Marsupialisasi Kista Bartholini
Penulisan
Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep
yang baik dan benar
Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain
kategori anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine,
fentanyl)
Mengisi rekam medis sesuai akreditasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1: Diberi kewenangan
Tingkat Kemampuan 2: Dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3: Tidak diberi kewenangan

Demikianlah kewenangan klinis dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi diRumah

sakit RSU Satiti Prima Husada dan mempertimbangkan situasi serta kondisi RSU
Satiti Prima Husada. Kewenangan klinis dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Kedokteran yang ada.

Ditetapkan di :
Ditetepkan di Tulungagung
Pada tanggal : 1 April 2019
Komite Medis Ka. Sub Komite Kredensial

dr. Senja Ristya Hertanti drg. Indro Eko Cahyono, M. Kes

Mengetahui,
DIREKTUR
RSU SATITI PRIMA HUSADA

dr. I Komang Gede Arnawa

NIK. 01.0115.031