SURAT KEPUTUSAN

NO : ..../SK-DIR/RSIA-A/III/2019
TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RSIA ASSALAM TAHUN 2019

DIREKTUR OPERASIONAL RSIA ASSALAM

Menimbang : 1. Bahwa dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial

ekonomi masyarakat maka sistem nilai orientasi dalam masyarakat
pun mulai berubah sehingga masyarakat mulai menuntut pelayanan
yang lebih baik, lebih ramah dan bermutu.
2. Bahwa rumah sakit dalam mencapai derajat kesempurnaan
pelayanan dan mempunyai sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman diperlukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
3. Bahwa agar pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien terlaksana secara berkesinambungan perlu ditetapkan
kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a,b, da huruf c, perlu ditetapkan kebijakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien melalui keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009).
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2009).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit tahun 2018.
6. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dari KARS.
7. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
8. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit;
Depkes RI tahun 1988.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN INDIKATOR AREA KLINIS,
INDIKATOR AREA MANAJEMEN DAN INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DALAM INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSALAM
KESATU : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien dalam Indikator Mutu Unit Rumah Sakit Ibu dan
Anak Assalam sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Cibinong
Pada tanggal : Agustus 2019
Rumah Sakit Ibu dan Anak Assalam

dr. R.M Bob Errisa, MPH

Direktur Operasional

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Assalam

 Nomor : .../SK-DIR/RSIA-A/III/2019
Tanggal : ... Agustus 2019

INDIKATOR MUTU RSIA ASSALAM Tahun 2019

NO. Indikator Mutu Target
A INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2. Emergency Respon Time < 5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
4. Penundaan Operasi Elektif < 5%
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80%
6. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium < 100 menit
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 80 %
8. Kepatuhan Cuci Tangan 85%
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Cedera Akibat Pasien 100%
Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80%
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga 80%
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplen 75%
B INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asessmen Pasien
Pengkajian awal pasien kebidanan dan kandungan oleh 100%
DPJP di rawat inap dalam 1x24 sejak masuk rawat inap
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien 100%
kebidanan dan kandungan < 1 jam
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnosis Imaging
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan USG kurang dari 100%
< 30 menit
4. Prosedur Bedah
Angka kelengkapan pengisian laporan operasi SC 100%
5. Penggunaan Antibiotik dan obat lain
Pemberian obat MgSO4 pada pasien PEB 100%
6. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera
Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100%
7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Kelengkapan pengisian form pemberian informasi 100%
(edukasi) pre anastesi pasien kebidanan dan kandungan
8. Penggunaan Darah dan Produk Darah
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi 0%
darah
9. Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis
Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam sejak 100%
setelah selesai pelayanan rawat inap
10. Pencegahan Dan Pengendalian, Pengawasan Serta
Pelaporan Infeksi
Persentase Infeksi luka daerah operasi pada < 1,5 %
pasien Cessar (SC)
C INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat
Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
Ketersediaan obat emergency dan alat kesehatan 100%
Emergency di Ruang IGD
2. Pelaporan Kegiatan, Yang Diwajibkan Oleh
Perundang-Undang
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah 100%
sakit (RL.5) ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
3 Managemen Resiko
Tidak adanya kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan 100%
Sembuh (Pulang Atas Permintaan Sendiri) pasien
kebidanan dan kandungan
4. Managemen Penggunaan Sumber Daya
Bidan Telah mengikuti MU pada IGD, VK, Rawat Inap 80%
kebidanan dan kandungan
5. Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Kepuasan pelanggan di pelayanan rawat inap 100%
 kebidanan dan kandungan
6. Harapan Dan Kepuasan Staf
Ketepatan kenaikan level karyawan tetap fungsional 100%
7. Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis
Adanya Data Demografi 10 penyakit terbanyak di 100%
rawat inap kebidanan dan kandungan

8. Manajemen Keuangan
Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan 100%
9. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang
Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien , Keluarga Pasien Dan Staf
Kepatuhan Penggunaan APD 100%
D INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien 100%
rawat inap
2. Meningkatkan Komunikasi Efektif
Instruksi verbal via telpon yang di tulis-baca ulang- 100%
konfirmasi dan ditandatangani dalam 24 jam (TBK)
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai

Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di 100%

setiap unit
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi
Pengisian lengkap Surgical Check List 100%

5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan

Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam hand 100%

 hygiene
6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Kepatuhan Melakukan Assesmen Resiko jatuh 100%
D INDIKATOR MUTU UNIT
1. IGD
Emergency respon time dokter di IGD < 5 menit
Kematian pasien IGD kurang dari 24 jam <2‰
2. Rawat Jalan
Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 60 menit
3. Kamar Bersalin
Kejadian kematian ibu karena Eklamsia < 30%
Kejadian kematian ibu karena perdarahan <1%
Kejadian kematian ibu karena Sepsis < 0,2%
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tim 100%
Ponek terlatih
4.
Kamar Bedah
<6 %
Komplikasi Anesthesi Karena
Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah
Penempatan Anesthesia Endotracheal
Tube
Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam < 2 HARI
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing dalam 100%
tubuh pasien setelah operasi
Kejadian kematian di meja operasi <1%
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100%
Tidak adanya kejadian operasi salah prosedur 100%
Kepatuhan pelaksanaan marking site pada pasien pre 100%
operasi
100%
Penundaan operasi elektif < 24 jam
5. Rawat Inap
Kejadian pulang paksa < 5%
Jam visite DPJP jam 08.00 – 14.00 100%
 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada pasien 100%
rawat inap
Pengkajian awal rawat pasien kebidanan dan 100%
kandungan di rawat inap < 24 jam
Pemberian MgSo4 pada pasien PEB sejak masuk RS 100%
Tidak ada pasien jatuh 100%
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK dalam 100%
waktu 1x24 jam oleh DPJP
Kejadian infeksi nosokomial IDO < 1,5 %
Kepuasan Pelanggan 90%
6. Perinatologi
Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr 100%
7. Laboratorium
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan Laboratorium < 140 menit
Waktu lapor hasil laboratorium kritis < 100 menit
8. Radiologi
Pelayanan Radiologi < 3 jam
Tidak ada kesalahan penyerahan hasil Radiologi 100%
Kegagalan pemeriksaan 0%
9. Instalasi Farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
Kepatuhan terhadap formularium nasional 100%
Ketersediaan obat dan alat emergency di IGD 100%
Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di 100%
setiap unit
10. Gizi
Tidak adanya kesalahan pemberian diet 100%
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 100%
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 100%
 Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi 100%
di Instalasi Rawat Inap
11. Rekam Medis
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah 100%
selesai pelayanan
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan < 10 menit
< 15 menit
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan 100%
Informasi Yang Jelas
Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100%
100%
Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa
klinis
12. Direktorat Medis
Semua Petugas Pemberi Asuhan patuhan dalam 100%
melaksanakan komunikasi efektif dengan SBAR dan
TBA
13 Direktorat Keuangan
Cost recovery 100%
100%
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan 100%

pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai 100%
kesepakatan waktu
Ketepatan waktu penagihan kalim BPJS 100%
14. HRD

Persentase kehadiran absensi kerja 100%

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100%

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan 100%

pegawai
Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan 100%
dalam struktur organisasi
Diklat
Terlaksananya Diklat yang sudah diagendakan 80%
Pelatihan karyawan medis 20 jam/tahun/karyawan 100%
Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang 100%
Bersertifikat Masih Berlaku

Umum dan rumah tangga

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat < 15 menit

Ketepatan waktu pemeliharaan alat medis sesuai 100%

jadwal pemeliharaan

Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 100%

Marketing
Survey kepuasan pelanggan 100%
Tanggapan komplain 100%
Kesekretariatan Bagian Legal
Persentase kehadiran morning report 100%

Ketepatan Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100%

tingkat direksi

Persentase kehadiran Kajian Jumat 100%

Dokter praktek yang memiliki SIP 100%

NAKES yang memiliki SIK/SIB 100%
Unit Keamanan & Kendaraan

Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga 100%

malam

Linen

Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat 100%

inap
Pengelolaan Limbah
Baku mutu limbah cair 100%
IT
Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 100%
KPRS
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat 100%
Kecacatan/ Kematian
Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100%
Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100%
Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100%
Insiden kesalahan transfusi 100%
K3RS
Tersedia APD Di Setiap Instalasi 100%