PMKP

DAFTAR INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT HABIBULLAH
TAHUN 2019

RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH

Jl. Raya Tahunan Kec. Gabus Kab. Grobogan
Telp. (0292) 5160447 Fax. (0292) 5160477 Email : rshabibullah@ymail.com
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH GABUS
Nomor : /Kep-DIR/RSHBL/I/2019

TENTANG

INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH GABUS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH GABUS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu dan

aman, efisien dan efektif bagi pasien dan pelanggan di Rumah Sakit
Umum Habibullah diperlukan upaya-upaya yang nyata
dalammeningkatkan mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit merupakan
tanggung jawab rumah sakit yang harus dipenuhi oleh penyedia jasa
pelayanan kesehatan, Indikator Mutu Prioritas, Indikator Mutu Klinis,
Indikator Mutu Manajerial dan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan
Pasien;
c. bahwa dalam rangka melaksanakan Program Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Habibullah, maka perlu ditetapkan jumlah dan
jenis indikator mutu serta target pencapaian indikator Rumah Sakit
Umum Habibullah;
d. bahwa dalam perencanaan, implementasi monitoring dan evaluasi
Program Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Habibullah, Direktur merasa perlu untuk menentukan indikator-
indikator mutu unit;
e. bahwa untuk mencapai tujuan pada huruf a, b, c, dan d perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Habibullah Gabus;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
 Kedokteran;
4. Undang-undang RI Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun
2013 Tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
29/MENKES/SK/II/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
11.Surat Keputusan Ketua Yayasan Habibullah Nomor 03/Yayasan-
HBL/SK/XII/2018 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum
Habibullah;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
UMUM HABIBULLAH GABUS.
KEDUA : Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Habibullah Gabus sebagaimana
diktum kesatu terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Indikator Mutu diukur oleh Unit dan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap tanggal 5.
KEEMPAT : Indikator Mutu ini merupakan indikator kinerja unit yang harus
dilaporkan kepada Pengurus Yayasan Habibulah melalui Direktur setiap
3 bulan sekali.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya bila dikemudian hari ditemukan
kekeliruan.

Ditetapkan di : Gabus
Pada Tanggal : 28 Januari 2019

Direktur,

dr. Ersi Kuswardani

NIP: 01.190117.126
 Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Habibullah Gabus
TANGGAL : 28 Januari 2019
NOMOR : /Kep-DIR/RSHBL/I/2019
TENTANG : Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Habibullah Gabus

A. DAFTAR INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 95%

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat <5
2 75%
menit)
3 Waktu Tunggu rawat jalan 75%

4 Penundaan operasi elektif 80%

5 Kepatuhan jam vizite Dokter Spesialis 100%

6 Angka Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Kritis 75%

7 Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS 75%

8 Kepatuhan Cuci Tangan 85%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh pada
9 100%
pasien rawat inap
10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway/ Panduan Praktek Klinis 80%

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 80%

12 Kecepatan respon terhadap komplain 80%

B. INDIKATOR PRIORITAS

NO JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Waktu pemeriksaan laboratorium pasien PONEK. 100%
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan kegawatdaruratan
2 100%
pasien maternal neonatal <5 menit).
Angka keterlambatan penyediaan darah pada kasus kegawatan
3 100%
Maternal ≤60 menit.
Respon Time pelayanan kamar bersalin pada kasus kegawatan maternal
4 100%
dengan tindakan pembedahan kurang dari 30 menit.
5 Tidak terjadi kejang pada pasien eklamsi di IPI. 0

6 Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria. 10%

7 Kesiapan ruang operasi 30 menit untuk operasi cito SC. 100%

C. INDIKATOR MUTU KLINIS

NO JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Waktu pemeriksaan laboratorium pasien PONEK. 100%

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan kegawatdaruratan
2 100%
pasien maternal neonalat <5 menit).
Angka keterlambatan penyediaan darah pada kasus kegawatan
3 100%
Maternal ≤60 menit.
Respon Time pelayanan kamar bersalin pada kasus kegawatan maternal
4 100%
dengan tindakan pembedahan kurang dari 30 menit.
5 Tidak terjadi kejang pada pasien eklamsi di IPI. 0

6 Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria. 10%

7 Kesiapan ruang operasi 30 menit untuk operasi cito SC. 100%

D. INDIKATOR MANAJERIAL

NO JUDUL INDIKATOR TARGET

Ketidaktersediaan obat-obatan di Troly Emergency Maternal dan
1 0
Neonatal
2 Kepuasan pasien PONEK 85%

3 Staf terkait PONEK memiliki sertifikat kegawatan maternal dan neonatal 100%

E. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Angka tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 5%

2 Angka dilakukannya konfirmasi pada the read back proses oleh DPJP 100%

3 Kejadian tidak dilakukannya proses sign in, time out dan sign out 0

4 Kejadian salah pasien pada saat pemberian elektrolit konsentrat 0

5 Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas 0

6 Kepatuhan cuci tangan 100%

7 Kepatuhan identitas pasien 100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
8
pasien rawat inap.
 F. INDIKATOR MUTU UNIT

NO JUDUL INDIKATOR UNIT JENIS TARGET

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
1 IGD Nasional 95%
Pelayanan Gawat Darurat ≤5 menit)
2 Kepatuhan cuci tangan IGD Nasional/ISKP 85%
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
3 Pelayanan kegawatdaruratan pasien IGD Prioritas Klinis 100%
maternal neonalat ≤ 5 menit).
Anka kepuasan pasien terhadap petugas di
4 IGD Unit 85%
IGD
Kejadian kesalahan identifikasi Spesimen
5 IGD Unit 0
Laboratorium di IGD
Angka tidak dilakukannya penandaan lokasi
6 IBS ISKP 0
operasi
7 Penundaan Operasi Elektif IBS Nasional 5%
Kesiapan ruang operasi 30 menit untuk
8 IBS Prioritas klinis 0
operasi cito SC
9 Angka kelengkapan/ Monitoring Anestesi IBS Unit 95%
Angka kepatuhan petugas dalam melakukan
10 IBS Unit 100%
cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
Angka ketidaklengkapan Persetujuan
11 IBS Unit 10%
Tindakan Kedokteran
Angka tidak dilakukannya Assesment pra
12 IBS Unit 0
anestesi
Kejadian tidak diberikan label High Alert dan
13 LASA pada obat golongan High Alert dan IBS Unit 0
LASA
Kejadian tidak tersedianya obat anestesi di
14 IBS Unit 0
kamar operasi
Ketidaktersediaan obat-obatan di Troly
15 Inst. Farmasi Manajerial 0
Emergency Maternal Neonatal
Kepatuhan penggunaan Formularium
16 Inst. Farmasi Nasional 100%
Nasional bagi RS Provider BPJS
17 Kepatuhan cuci tangan Inst. Farmasi Nasional/ ISKP 85%
Angka kepuasan pasien rawat jalan RSU
18 Inst. Farmasi Unit 85%
Habibullah
19 Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Inst. Farmasi Unit 0
Kejadian pemberian obat dan alkes yang
20 Inst. Farmasi Unit 0
tidak sesuai dengan stok minimal
Kejadian penggunaan antibiotika diluar
21 Inst. Farmasi Unit 0
Formularium RS
Kejadian tidak diberikan label High Alert dan
22 LASA pada obat golongan High Alert dan Inst. Farmasi Unit 0
LASA di Instlasi Farmasi
 Kepatuhan identifikasi pasien saat
23 Inst. Farmasi unit 100%
pemberian obat di Instalasi Farmasi
24 Obat kadaluarsa Inst. Farmasi unit 0
Waktu tunggu pelayanan rawat jalan obat >
25 Inst. Farmasi unit 90%
1 racikan
Waktu tunggu pelayanan rawat jalan obat 1
26 Inst. Farmasi Unit 90%
racikan
Waktu tunggu pelayanan rawat jalan obat
27 Inst. Farmasi Unit 90%
jadi
28 Kesalahan dalam pemberian diet Inst. Gizi unit 0
Ketepatan jadwal penyajian maknan utama
29 kepada pasien oleh petugas distribusi/ Inst. Gizi Unit 100%
penyaji makanan
Makanan yang tidak termakan oleh pasien
30 Inst. Gizi Unit 20
DM
Inst.
31 Angka ketepatan waktu pelaporan hasil kritis Nasional 100%
Laboratorium
Waktu pemeriksaan laboratorium pasien Inst.
32 Prioritas klinis 100%
PONEK Laboratorium
Inst.
33 Angka darah transfusi tidak terpakai Unit 2
Laboratorium
Pengulangan pengambilan sampel darah
34 Inst. laboratorium Unit 1
pasien
<60
35 Pelaporan hasil kritis radiologi Inst. Radiologi IMY
menit
36 Angka pengulangan foto Inst. Radiologi unit 3
37 Waktu tunggu pelayanan radiologi Inst. Radiologi Unit 0
38 Waktu tunggu rawat jalan Inst. Rawat Jalan Nasional 75%
Angka ketepatan waktu praktek dokter
39 Inst. Rawat Jalan Unit 75%
spesialis
Kelengkapan pengisian kelengkapan Inst. Rekam
40 IMY 90%
dokumen Rekam Medis Rawat Ianp Medis
Angka kelengkapan administrasi pasien baru
Inst. Rekam
41 (rawat inap) dari pendaftaran ke IGD kurang Unit 100%
Medis
dari 10 menit
Angka kelengkapan pengisian diagnosa
penyakit rawat inap berdasarkan lembar
Inst. Rekam
42 pertama (masuk dan keluar) dan Lembar Unit 100%
Medis
Resume Medis disertai tanda tangan dokter
yang merawat
Angka ketepatan Berkas Rekam Medis rawat Inst. Rekam
43 Unit 100%
jalan ke poliklinik Medis
Kebersihan toilet dan kamar mandi di rawat
44 IPSRS IMY 80%
jalan dan rawat inap
45 Ketepatan waktu pemeliharaan alat medis IPSRS IMY 100%
 Kejadian kegagalan peralihan ke Genset tidak
46 IPSRS Unit 0
lebih dari 2 menit
47 Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah IPSRS Unit 80%
Angka ketepatan input data billing pasien
48 Kasir unit 100%
rawat inap
49 Kepatuhan jam Visite Dokter Spesialis Komite Medik Nasional 80%
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway/
50 Komite Medik Nasional 80%
Panduan Praktik Klinis
51 Hasil Cucian yang berkualitas Linen Unit 2%
52 Angka kejadian plebitis PPI Unit 1.5%
53 Angka kejadian dekubitus PPI Unit 1%
Angka kejadian HAP (Hospital Aquared
54 PPI Unit 2
Pneumonia)
Angka kejadian infeksi daerah infeksi Sectio
55 PPI Unit 1.5%
Cesaria (IDO SC)
56 Angka kejadian infeksi ISK PPI Unit 15
57 Angka kejadian petugas terpapar pajanan PPI Unit 0
Angka kejadian VAP (Ventilator Aguared
58 PPI Unit 1.5
Pneumonia)
Angka kepatuhan petugas dalam melakukan
59 PPI Unit 80%
cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
60 PPI Unit 90%
Petugas
Angka tidak dilakukannya penandaan lokasi
61 R. Arofah ISKP 5%
operasi
Angka dilakukannya konfirmasi pada the
62 R. Arofah ISKP 100%
read back proses oleh DPJP
Kejadian salah pasien pada saat pemberian
63 R. Arofah ISKP 0
elektrolit konsentrat
Kejadian tidak dilakukannya proses sign in,
64 R. Arofah ISKP 0
time out dan sign out
65 Kepatuhan Identifikasi Pasien R. Arofah ISKP/ Nasional 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera
66 R. Arofah ISKP/ Nasional 100%
Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
67 Kepatuhan cuci tangan R. Arofah ISKP/ Nasional 85%
68 Kejadian Dekubitus R. Arofah ISKP 0
Angka tidak dilakukannya Penandaan lokasi
69 R. Mina ISKP 5%
operasi
Angka tidak dilakukannya penandaan lokasi
70 R. Mina ISKP 5%
operasi
Angka dilakukannya konfirmasi pada the
71 R. Mina ISKP 100%
read back proses oleh DPJP
Kejadian salah pasien pada saat pemberian
72 R. Mina ISKP 0
elektrolit konsentrat
 Kejadian tidak dilakukannya proses sign in,
73 R. Mina ISKP 0
time out dan sign out
74 Kepatuhan Identifikasi Pasien R. Mina ISKP/ Nasional 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera
75 R. Mina ISKP/ Nasional 100%
Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
76 Kepatuhan cuci tangan R. Mina ISKP/ Nasional 85%
77 Kejadian Dekubitus R. Mina ISKP 0
Angka tidak dilakukannya Penandaan lokasi
78 R. Zam Zam ISKP 5%
operasi
Angka dilakukannya konfirmasi pada the
79 R. Zam Zam ISKP 100%
read back proses oleh DPJP
Kejadian salah pasien pada saat pemberian
80 R. Zam Zam ISKP 0
elektrolit konsentrat
Kejadian tidak dilakukannya proses sign in,
81 R. Zam Zam ISKP 0
time out dan sign out
82 Kepatuhan Identifikasi Pasien R. Zam Zam ISKP/ Nasional 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera
83 R. Zam Zam ISKP/ Nasional 100%
Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
84 Kepatuhan cuci tangan R. Zam Zam ISKP/ Nasional 85%
85 Kejadian Dekubitus R. Zam Zam ISKP 0
Angka kehilangan barang milik pasien dan
86 Satpam Unit 0
penunggu pasien di rumah sakit
Rata-rata Umur Piutang Pasien Pulang 60
87 Keuangan IMY 60
hari
Angka ketepatanwaktu penyelesaian laporan
88 Keuangan Unit 100
keuangan tanggal 5 bulan berikutnya
Angka kepatuhan Legalitas Tenaga
89 SDM IMY 100%
Kesehatan
Staf terkait PONEK memiliki sertifikat
90 SDM Manajerial 80%
kegawatan maternal dan neonatal
91 Angka kegagalan Rekrutmen SDM Unit 10
Angka kepuasan karyawan terhadap rumah
92 SDM Unit 75
sakit
Karyawan mendapat pelatihan 20 jam
93 SDM Unit 60
setahun(in house dan ex house training)
94 Angka selisih stok opname kas kecil Keuangan Unit 0
Ketepatan waktu penyelesaian laporan
95 Keuangan Unit 100%
tanggal 5 bulan berikutnya
96 Angka ketepatan jumlah stok barang rutin Logistsik Unit 90%
97 Kecepatan respon terhadap komplain Bag. Umum & RT Nasional 85%
98 Kepuasan Pasien dan Keluarga Bag. Umum & RT Nasional 85%
99 Angka Kepuasan Pasien rawat inap Bag. Umum & RT Unit 4
100 Angka kepuasan pasien rawat jalan Bag. Umum & RT Unit 4
101 Angka modifikasi Program SIM RS Bag. Umum & RT Unit 90%
102 Angka terlaksananya Perawatan Komputer Bag. Umum & RT Unit 90%
Kejadian Dilakukannya Backup database SIM
103 Bag. Umum & RT Unit 1
RS
Ketepatan waktu realisasi pembelian barang
104 Bag. Umum & RT Unit 90%
tidak rutin setelah di otorisasi
105 Kecepatan respon Disposisi Surat Masuk Tata Usaha IMY 90%
Respon time panggilan driver 10 menit on
106 Bag. Transportasi Unit 80%
side, 30 menit on call
Angka tidak dilakukannya penandaan lokasi
107 SKP ISKP 5%
operasi
Angka dilakukannya konfirmasi pada the
108 SKP ISKP 100%
read back proses oleh DPJP
Kejadian pasien tidak terpasang gelang
109 SKP ISKP 0
pasien
Kejadian salah pasien pada saat pemberian
110 SKP ISKP 0
elektrolit konsentrat
Kejadian tidak dilakukannya proses sign in,
111 SKP ISKP 0
time out, dan sign out
112 Kepatuhan identifikasi pasien SKP ISKP/Nasional 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien
113 SKP ISKP/Nasional 100%
Jatuh pada Pasien Rawat Inap
114 Kepatuhan cuci tangan SKP ISKP/Nasional 85%
Angka ketepatan waktu pelaksanaan
115 kalibrasi eksternal pada peralatan medis di Teknik Unit 100%
Rumah Sakit
Angka ketepatan waktu pelaksanaan
116 kalibrasi internal pada peralatan medis di Teknik Unit 100%
Rumah Sakit

Gabus, 28 Januari 2019

dr. Ersi Kuswardani

Direktur