SK Indikator Mutu PMKP

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
278 Tahun 2018
TENTANG
PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA,
Menimbang : a) bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Tugu
Koja, maka diperlukan adanya indikator yang
menjadi acuan dalam pemantauan mutu di RSUD
Tugu Koja;
b) bahwa agar mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Tugu Koja
terlaksana dengan baik maka indikator – indikator
tersebut perlu ditetapkan;
c) bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD Tugu Koja.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
4. Permenkes RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. SK Direktur RSUD Tugu Koja No 190 Tahun
2017 Tentang PMKP;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH TUGU KOJA TENTANG PEMILIHAN DAN
PENETAPAN INDIKATOR MUTU RSUD TUGU KOJA
Kesatu : Direktur bersama para Kasie, Kasatpel, Komite Medik

dan Komite PMKP dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan rumah sakit
memperhatikan misi rumah sakit, data – data
permasalahan yang ada, adanya system dan proses
yang memperlihatkan variasi penerapan, dampak dari
perbaikan sehingga dapat berpengaruh pada perbaikan
seluruh sistem di rumah sakit dan kendali biaya .
Kedua : Pelayanan Anak dijadikan Prioritas Pengukuran Mutu

Pelayanan RSUD Tugu Koja.
Ketiga : Pemilihan indikator area klinis, manajerial, mutu unit dan

sasaran keselamatan pasien tersebut ditetapkan
berdasarkan prioritas (Pelayanan Anak).
Keempat : Tiap – tiap indikator mutu prioritas ini dilengkapi oleh

profil indikator yang meliputi judul indikator, definisi
operasional, tujuan dan dimensi mutu, dasar pemikiran,
numerator, denumerator, formula pengukuran,
metodologi, cakupan data, frekuensi pengumpulan data,
frekuensi analisis data, metodologi analisis data, sumber
data, penanggung jawab data dan publikasi data.
Kelima : Direktur dan komite PMKP akan melakukan supervisi

terhadap pengumpulan data.
Keenam : Direktur bersama para Kasie Pelayanan Medik dan

Komite Medik telah memilih dan menetapkan 5 PPK
yaitu PPK Diare pada anak, PPK Kejang Demam, PPK
Demam Tifoid pada anak, PPK Demam Berdarah pada
Anak dan PPK BP pada Anak, yang akan dilakukan
evaluasi pelayanan kedokterannya
Ketujuh : Para kasatpel, penanggung jawab unit serta staf
memilih indikator mutu unit masing-masing dengan
memperhatikan prioritas mutu pelayanan rumah sakit,
penilaian yang berkaitan dengan prioritas unit untuk
meguragi variasi, enigkatkan keselamatan dalam
tatalaksana resiko tinggi, meningkatkan kepuasan
pasien dan efisiensi, juga dipergunakan untuk evaluasi
praktik professional berkelanjutan dari PPA.
Kedelapan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 6 September 2018
DIREKTUR RSUD TUGU KOJA
NAILAH
NIP 197710212006042025
Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tugu Koja
Nomor : 278 Tahun 2018
Tanggal : 6 September 2018
INDIKATOR AREA KLINIS

No Indikator Target
1 Angka keberhasilan pemasangan iv line pasien anak 100 %
dengan febris virus infection di IGD
2 Kelengkapan pengisian asesmen keperawatan 100%
pasien anak dengan infeksi virus dengue di Poli Anak
3 Kelengkapan rekam medis rawat inap anak dengan 80%
infeksi virus dengue setelah pasien pulang
4 Ketepatan pemberian cairan pada pasien infeksi virus 100%
dengue di rawat inap anak
5 Waktu tunggu hasil cito pelayanan laboratorium pada 100%
pasien anak dengan infeksi virus dengue < 60 menit
6 Sisa makanan yang tidak di makan pasien rawat inap < 20%
anak dengan infeksi virus dengue
7 Infeksi aliran darah perifer 8 permil
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

No Indikator Target
1 Ketersediaan obat sesuai formularium RS untuk 100%
pasien anak dengan infeksi virus dengue
2 Survei kepuasan pasien yang dirawat di rawat inap 90%
anak
3 Ketepatan waktu kalibrasi alat kesehatan di rawat 100%
inap anak
4 Kejadian penculikan anak atau bayi di area RS 0%
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No Indikator Target
1 Ketepatan pemakaian gelang identitas 100%
2 Kepatuhan pelaksanaan Read Back 100%
3 Kepatuhan double check pada pemberian obat high 100%

alert dan elekrolit konsentrat
4 Kepastian tepat lokasi ,tepat prosedur ,tepat pasien 100%
operasi
5 Kepatuhan Hand Hygiene 85%

6 Kepatuhan pemakaian tanda resiko jatuh 100%
INDIKATOR MUTU UNIT

No Unit Indikator Target
1 IGD Respon Time IGD < 5 menit 100%
2 Rawat Inap Ketepatan jam visit dokter spesialis 100%
3 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 100%

menit
4 Laboratorium Waktu tunggu hasil lab ≤ 2 jam 100%
5 Radiologi Penolakan dan Pengulangan citra < 2%
radiografi
6 Rekam Kelengkapan Informed consent 100%
Medis
7 Gizi Sisa makanan yang tidak di makan < 20%
pasien rawat inap
8 Farmasi Waktu pelayanan obat racikan 100%
pasien poli anak < 60 menit
9 IPSRS Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
10 OK Kelengkapan pendokumentasian 100%
surgery safety check list
11 OK Kelengkapan asesmen pra sedasi 100%
dan pra anestesi
12 OK Proses Monitoring Status Fisiologis 100%
selama anestesi / sedasi
13 OK Proses Monitoring Proses 100%
Pemulihan Anestesi dan Sedasi
Dalam
14 OK Konversi tindakan dari 100%
lokal/regional ke general
15 OK Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah 100%
16 Pelaksanaan Penandaan Lokasi 100%
Operasi
17 OK Diskrepansi diagnose pre dan post 100%
operasi
18 OK Penggunaan implan 100%
19 RB Kemampuan menangani bayi baru 100%
lahir dengan asfiksia
20 Perina Kemampuan menangani bayi baru 100%
lahir dengan asfiksia
21 Limbah Ketersediaan pengelolaan limbah 100%
22 Laundry Ketepatan waktu penyediaan linen 100%
1 x 24 jam
23 Ambulance Penyedia/pendamping pelayanan Supir dan perawat
ambulans terlatih
24 Keamanan Kejadian penculikan anak atau bayi 0%
di area RS
25 Admin dan Pelatihan staf minimal 20 jam/th > 60%
manajemen
26 Pendaftaran Waktu tunggu pendaftaran pasien 90%
(baru) <10 menit
27 HCU Pasien yang kembali keruang HCU 100%
dengan kasus yang sama <72jam
12 INDIKATOR MUTU NASIONAL PELAYANAN RS

NO INDIKATOR Target
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2 Respon Time IGD < 5 menit 100%
3 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 100%
4 Angka kejadian penundaan operasi elektif ≤ 48 jam 100%
5 Ketepatan jam visite dokter spesialis 100%
6 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤ 30 menit 100%
7 Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat 100%
jatuh
8 Kepatuhan terhadap clinical pathway 100%
9 Kepatuhan cuci tangan 100%
10 Kecepatan respon terhadap complain 100%
11 Penulisan resep sesuai dengan formularium nasional 100%
12 Kepuasan pasien dan keluarga 90%
Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Tugu Koja
Nomor : 278 Tahun 2018
Tanggal : 6 September 2018
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN

KESELAMATAN PASIEN, INDIKATOR UNIT DAN INDIKATOR NASIONAL
INDIKATOR AREA KLINIS
Angka keberhasilan pemasangan iv line pada pasien anak di IGD
Angka keberhasilan pemasangan iv line pada pasien

anak di IGD
JUDUL INDIKATOR
Kejadian pasien anak anak yang gagal di pasang iv line

(infus) adalah kejadian pasien anak tidak dapat dipasang
iv line selama di IGD setelah dilakukan pemasangan infus
DEFINISI OPERASIONAL sebanyak maksimal 2 kali
Tercapainya pemasangan iv line (infus) pada anak kurang

dari dua kali, menurunkan morbiditas dan mortalitas pada
TUJUAN anak
DIMENSI MUTU Keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan pelayanan IGD
Jumlah pasien anak yang berhasil di pasang iv line kurang

NUMERATOR dari dua kali di IGD dalam satu bulan
Seluruh pasien anak yang dipasang iv line di IGD dalam

DENUMERATOR satu bulan
FORMULA PENGUKURAN Numerator dibagi Denumerator x 100%, target = 100%
METODOLOGI
PENGUMPULAN DATA Sensus Harian
CAKUPAN DATA Total populasi
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Bulanan
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
SUMBER DATA Dokumen register
PIC DATA PJ mutu unit
PUBLIKASI Internal
2. Ketepatan pemberian obat antibiotik pada pasien BP di rawat inap anak

Ketepatan pemberian obat antibiotik pada pasien BP di
JUDUL INDIKATOR rawat inap anak
Ketepatan pemberian obat pada pasien dengan prinsip 7

benar ( benar pasien, benar obat, benar dosis, benar
waktu, benar cara pemberian, benar dokumentasi, benar
DEFINISI OPERASIONAL informasi)
Tercapainya 7 benar dalam pemberian obat pada pasien

TUJUAN anak
DIMENSI MUTU Keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan pelayanan Rawat Inap Anak
NUMERATOR Jumlah pasien anak dengan BP yang pemberian obat

antibiotiknya sesuai prinsip 7 benar
Seluruh pasien anak di rawat inap dengan diagnosa BP
DENUMERATOR satu bulan
METODOLOGI
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
SUMBER DATA Rekam medis
PIC DATA Koordinator unit
PUBLIKASI Internal
3. Kesesuaian obat sesuai formularium untuk pasien anak

JUDUL INDIKATOR Kesesuaian obat sesuai formularium untuk pasien anak
Peresepan obat pasien anak sesuai dengan formularium
DEFINISI OPERASIONAL yang ada di RS
Meningkatkan kepatuhan akan pemakaian obat

TUJUAN formularium di RS
DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN Tergambarnya kesediaan obat yang ada di formularium
PEMILIHAN terhadap kebutuhan pasien
Jumlah resep untuk pasien anak sesuai formularium yang

NUMERATOR disampling
DENUMERATOR Seluruh resep anak yang disampling
METODOLOGI
CAKUPAN DATA Sampel
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
PIC DATA PJ mutu unit
PUBLIKASI Internal
4. Waktu tunggu hasil cito pelayanan laboratorium pada pasien anak

Waktu tunggu hasil cito pelayanan laboratorium pada
JUDUL INDIKATOR pasien anak
Pemeriksaaan laboratorium yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil cito adalah tenggang waktu
mulai pasien anak diambil sampel sampai dengan
DEFINISI OPERASIONAL menerima hasil yang sudah diexpertise < 60 menit.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan pelayanan Laboratorium
Jumlah hasil cito pasien anak dengan pemeriksaaan cito

NUMERATOR yang hasilnya keluar < 60 menit
DENUMERATOR Seluruh pemeriksaaan hasil cito pasien anak
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ Laboratorium

PUBLIKASI Internal
5. Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia

JUDUL INDIKATOR Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia

ringan-sedang-berat yang dilakukan oleh Tim Ponek RS
DEFINISI OPERASIONAL yang berhasil hidup.
Tergambarnya kemampuan petugas dalam meangani bayi

TUJUAN baru lahir
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan pelayanan RB
NUMERATOR Jumlah bayi asfiksia yang dapat ditangani
DENUMERATOR Jumlah seluruh bayi asfiksia dalam 1 bulan
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ RB
PUBLIKASI Internal
6. Waktu pelayanan obat racikan anak ≤ 60 menit

JUDUL INDIKATOR Waktu pelayanan obat racikan anak
Waktu tunggu pelayanan obat racikan anak adalah

DEFINISI OPERASIONAL tenggang waktu mulai dari pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan ≤ 60 menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan dan efisiensi
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan pelayanan Farmasi
jumlah pasien anak dengan waktu tunggu obat racikan ≤

NUMERATOR 60 menit yang disampling
Jumlahseluruh asien anak yang mendapat obat racikan

DENUMERATOR yang di sampling dalam satu bulan
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ Farmasi
PUBLIKASI Internal
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Ketersediaan obat sesuai formularium RS untuk pasien anak
Ketersediaan obat sesuai formularium RS untuk pasien
JUDUL INDIKATOR anak
Ketersediaan obat –obat yang diperlukan untuk pasien

DEFINISI OPERASIONAL anak sesuai dengan formularium RS
TUJUAN Tergambarnya kesediaan obat di RS
DIMENSI MUTU Efektifitas dan ketersediaan

DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan pengadaan obat
Jumlah resep pasien anak yang semua obatnya tersedia

NUMERATOR sesuai formularium RS yang disampling lengkap
DENUMERATOR Jumlah resep pasien anak yang di sampling
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ Farmasi
PUBLIKASI Internal
2. Survei kepuasan pasien yang dirawat di rawat inap anak

JUDUL INDIKATOR Survei kepuasan pasien yang dirawat di rawat inap anak
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

DEFINISI OPERASIONAL pelanggan terhadap pelayanan rawat inap anak.
Tergambarnya persepsi pasien terhadap pelayanan

TUJUAN persalinan
DIMENSI MUTU Kenyamanan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan rawat inap anak
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang

NUMERATOR disurvei dalam persen
DENUMERATOR Jumlah total pasien yang di survei

METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ Rawat Inap Anak
PUBLIKASI Internal
3. Kejadian penculikan anak atau bayi di area RS

JUDUL INDIKATOR Kejadian penculikan anak atau bayi di area RS
Kejadian penculikan anak atau bayi yang merupakan

DEFINISI OPERASIONAL pasien di area RS
TUJUAN Tergambarnya keamanan RS
DIMENSI MUTU Keamanan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Pencegahan tindak kejahatan
NUMERATOR Jumlah kejadian penculikan anak atau bayi di RS
DENUMERATOR
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ Keamanan
PUBLIKASI Internal
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan pemakaian gelang identitas di rawat inap anak

JUDUL INDIKATOR Ketepatan pemakaian gelang identitas di rawat inap anak
Gelang Identitas adalah gelang yang dipasangkan pada
tangan pasien dan berisi identitas pasien yang terdiri dari
nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam
DEFINISI OPERASIONAL medik.
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien, mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan
identifikasi pasien dan memastikan semua pasien rawat
TUJUAN inap telah memakai gelang identitas
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Peningkatan ketepatan identitas pasien
Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas

NUMERATOR dengan benar
Jumlah seluruh pasien yang menggunakan gelang

DENUMERATOR identitas selama 1 bulan
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
SUMBER DATA Dokumen register dan gelang pasien
PIC DATA PJ Rawat Inap Anaka
PUBLIKASI Internal
2. Kepatuhan pelaksanaan Read Back di rawat inap anak

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan Read Back di rawat inap anak
Kepatuhan pelaksanaan Read Back adalah kepatuhan
pemberi intruksi verbal melalui telepon yang meliputi
tulisan yang benar, dibaca dan konfirmasi dengan
melakukan tanda tangan / paraf oleh penerima dan
DEFINISI OPERASIONAL pemberi perintah dalam waktu 1 x 24 jam
Tergambarnya komunikasi yang benar antara penerima

TUJUAN dan pemberi intruksi
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Peningkatan kepatuhan pengisian SBAR
NUMERATOR Jumlah read back yang benar yang disampling
DENUMERATOR Jumlah seluruh read back yang di sampling
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
SUMBER DATA Rekam medis pasien
PIC DATA PJ Rawat Inap Anaka
PUBLIKASI Internal
3. Kepatuhan double check pada pemberian obat high alert dan elekrolit
konsentrat di rawat inap anak
Kepatuhan melakukan dobel check sebelum memberikan
obat – obat high alert dan elektrolit konsentrat di rawat
JUDUL INDIKATOR inap anak
Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert
Medications) merupakan obat yang persentasinya tinggi
dalam menyebabkan terjadinya kesalahan / error dan /
atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) termasuk obat-obat yang tampak mirip
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM,
atau Look-Alike Sound-Alike / LASA),serta elektrolit
DEFINISI OPERASIONAL dengan konsentrasi tinggi.
Mencegah terjadinya medication error dengan melakukan

TUJUAN dobel check sebelum memberikan obat ke pasien
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Mencegah kesalahan pemberian obat kepada pasien
Jumlah kejadian double check pada obat high alert dan

NUMERATOR elektrolit konsentrat
Jumlah seluruh pemberian obat higt alert dan elektrolit

DENUMERATOR konsentrat
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
SUMBER DATA Data survey harian pemakaian obat high alert dan
elektrolit kosentrat dan daftar pemberian obat rawat inap
PIC DATA PJ Rawat Inap Anak
PUBLIKASI Internal
4. Kelengkapan pendokumentasian surgery safety check list pada pasien anak
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pendokumentasian surgery safety check list

pada pasien anak
Surgical Safety Checklist merupakan alat komunikasi
untuk keselamatan pasien yang digunakan oleh tim
profesional di ruang operasi. Tim profesional terdiri dari
perawat, dokter bedah, anestesi dan lainnya. Tim bedah
harus konsisten melakukan setiap item yang dilakukan
dalam pembedahan mulai dari fase sign in, fase time out,
dan fase sign out sehingga dapat meminimalkan setiap
DEFINISI OPERASIONAL risiko yang tidak diinginkan
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam

TUJUAN mendokumentasikan surgery safety check list
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN Meningkatkan kepatuhan pengisian surgery safety check
PEMILIHAN list
Jumlah pasien yang dilakukan surgery safety check list

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien operasi dalam 1 bulan
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
SUMBER DATA Rekam medis
PIC DATA PJ Kamar Operasi

PUBLIKASI Internal
6. Kepatuhan pemakaian tanda resiko jatuh di rawat inap anak.

Kepatuhan pemakaian tanda resiko jatuh di rawat inap
JUDUL INDIKATOR anak.
Penandaaan resiko jatuh pada anak adalah dengan
penandaan kuning pada gelang identitas pasien dan
DEFINISI OPERASIONAL segitiga resiko jatuh yang ditempel di bed pasien.
Meningkatkan kepatuhan pemakaian resiko jatuh pada

TUJUAN anak
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Mencegah kejadian jatuh pada pasien anak
Jumlah pasien yang dilakukan pencegahan resiko jatuh

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan resiko jatuh
FORMULA PENGUKURAN 100%
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
SUMBER DATA Data sensus harian
PIC DATA PJ Ranap Anak
PUBLIKASI Internal
INDIKATOR UNIT
1. Waktu tunggu poli anak ≤ 60 menit

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu poli anak ≤ 60 menit
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis anak ≤ 60
DEFINISI OPERASIONAL menit
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik anak pada

hari kerja di rumah sakit yang mudah dan cepta diakses
TUJUAN oleh pasien.
DIMENSI MUTU Akses
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan akses pasien ke poli anak
NUMERATOR Jumlah pasien anak dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
DENUMERATOR Seluruh pasien dalam satu bulan
METODOLOGI
CAKUPAN DATA Sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
Inklusi : pasien yang mendaftar di pendaftaran mulai dari

KRITERIA jam 7.30.
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ rawat jalan
PUBLIKASI Internal
2. Ketepatan waktu kalibrasi alat kesehatan di rawat inap anak

Ketepatan waktu kalibrasi alat kesehatan di rawat inap
JUDUL INDIKATOR anak
Waktu kalibrasi alat adalah waktu pengujian kembali

DEFINISI OPERASIONAL kelayakan alat kesehatan.
TUJUAN Tergambarnya akurasi pelayanan
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan pelayanan IPSRS
Jumlah alat kesehatan yang dilakukan kalibrasi tepat

NUMERATOR waktu dalam satu bulan di rawat inap anak
Jumlah seluruh alat kesehatan yang seharusnya dilakukan

DENUMERATOR kalibrasi dalam satu bulan di rawat inap anak
METODOLOGI
CAKUPAN DATA sampel
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA PJ IPSRS
PUBLIKASI Internal
3. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Tujuan menyelamatkan
pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien
dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
Definisi dokter/perawat
Operasional
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Jumlah pasien yang waktu kedatangan sampai dilayani dokter/perawat
Numerator < 5 menit yang disampling
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung
jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan
data
4. Jam visite dokter spesialis
Judul Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
Tujuan pemberian
pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
Definisi kerja sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
Operasional tanggungjawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Numerator yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung
jawab Kepala unit rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
Pengumpulan
data
4. Pelaksanaan surgical safety list

Judul Pelaksanaan surgical safety list
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam melakukan syrgical
Tujuan safety check list
Surgical Safety Checklist merupakan alat komunikasi untuk

keselamatan pasien yang digunakan oleh tim profesional di ruang
operasi. Tim profesional terdiri dari perawat, dokter bedah, anestesi dan
lainnya. Tim bedah harus konsisten melakukan setiap item yang
dilakukan dalam pembedahan mulai dari fase sign in, fase time out, dan
fase sign out sehingga dapat meminimalkan setiap risiko yang tidak
Definisi diinginkan
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan surgical safety check list
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung
jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
operasional dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar <2%
Penanggung
jawab Kepala instalasi Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah
Definisi tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
operasional menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Kriteria Inklusi : Untuk pemeriksaan yang tersedia di RS
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dengan waktu tunggu
hasil pemeriksaaan laboratorium < 2 jam yang disampling dalam satu
bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disampling dalam

Denominator bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar < 2 jam
Penanggung
jawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang

Judul jelas
Dimensi mutu Kelengkapan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik
Tujuan yang dilakukan.
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga

Definisi pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
operasional dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi
pengumpulan
data 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
Numerator tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
Denominator bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung
jawab Kepala instalasi rekam medik
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber
Tujuan daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
operasional karyawan yang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan
data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >60%
Penanggung
jawab Kepala Bagian Tata Usaha
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
operasional linen sesuai
dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Laundry
jawab
Kelengkapan pengisian asesmen keperawatan di poli anak
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian asesmen keperawtan di poli anak
Kelengkapan seluruh pengisian form asesmen

DEFINISI OPERASIONAL keperawatan poli anak
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan dokumen
DIMENSI MUTU Kelengkapan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan dokumentasi rekam medis di poli
NUMERATOR Jumlah dokumen asesmen keperawatan yang lengkap.
DENUMERATOR Seluruh jumlah dokumen keperawatan yang di sampling
METODOLOGI
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
SUMBER DATA Asesmen keperawatan poli
PIC DATA Pj mutu unit
PUBLIKASI Internal
Infeksi aliran darah perifer (phlebitis))
JUDUL INDIKATOR Infeksi aliran darah perifer (phlebitis)
Infeksi aliran darah perifer adalah munculnya tanda-tanda

merah seperti terbakar, bengkak, sakit saat ditekan, ulkus
sampai eksudat purulent atau mengeluarkan cairan bila
DEFINISI OPERASIONAL ditekan.
TUJUAN Menurunnya angka kejadian infeksi aliran darah perifer

(phlebitis)
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Patient safety dan mecegah terjadinya infeksi
NUMERATOR Jumlah pasien yang terinfeksi phlebitis
DENUMERATOR Jumlah hari pemasangan infus perifer
FORMULA PENGUKURAN Numerator dibagi Denumerator x 1000
METODOLOGI
CAKUPAN DATA Semua pasien yang terpasang infus
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik batang
PIC DATA IPCN
PUBLIKASI Internal
Kelengkapan pengisian asesmen prasedasi dan pra anestesi
Kelengkapan pengisian asesmen prasedasi dan pra

JUDUL INDIKATOR anestesi
Kelengkapan seluruh pengisian form asesmen prasedasi

DEFINISI OPERASIONAL dan pra anestesi
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan dokumentasi rekam medis
Jumlah dokumen asesmen prasedasi dan pra anestesi

NUMERATOR yang lengkap yang di sampling
DENUMERATOR Seluruh jumlah dokumen asesmen pra sedasi dan pra

anestesi yang di sampling
METODOLOGI
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
SUMBER DATA asesmen prasedasi dan pra anestesi
PUBLIKASI Internal
Angka pemakaian C-PAP di Perina
JUDUL INDIKATOR Angka pemakaian C-PAP di Perina
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah hari pemakaian C-PAP di Perina
TUJUAN Tergambarnya keterpakaian utilitas C-PAP
DIMENSI MUTU Keterpakaian utilitas
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Melihat jumlah pemakaian utilitas alat di rs
NUMERATOR Jumlah hari pemakain C_PAP dalam 1 bulan
DENUMERATOR Seluruh jumlah hari dalam bulan
METODOLOGI
CAKUPAN DATA Total hari
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
SUMBER DATA Register perina
PUBLIKASI Internal
Kelengkapan rekam medis rawat inap anak setelah pasien pulang
Kelengkapan rekam medis rawat inap anak setelah pasien
JUDUL INDIKATOR pulang
Kelengkapan rekam medis rawat inap adalah kelengkapan

catatan medis yang diisi oleh PPA dan staf non medis
lainnya meliputi identitas pasien, riwayat keluar masuk,
resume pasien dan lain-lainnya (hal – hal yang dinyatakan
lengkap/ tidak lengkap oleh petugas RM) dalam 2x24 jam
DEFINISI OPERASIONAL setelah pasien pulang.
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Perbaikan dokumentasi rekam medis
Jumlah dokumen rekam medis yang lengkap yang di

NUMERATOR sampling
DENUMERATOR Seluruh jumlah rekam medis yang di sampling
METODOLOGI
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
SUMBER DATA Sensus harian
PIC DATA Pj mutu unit RM
PUBLIKASI Internal
Kepatuhan hand hygiene
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan hand hygiene
Hand hygiene adalah mencuci tangan dengan enam

langkah sebagaimana telah ditetapkan oleh WHO sebagai
DEFINISI OPERASIONAL salah satu factor penentu keselamatan pasien.
TUJUAN Tergambarnya keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan pencegahan infeksi
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Pencegahan infeksi di rs
Jumlah ketepatan pegawai dalam melakukan cusi tangan

6 langkah dalam 5 moment cuci tangan dalam 1 bulan
NUMERATOR yang di sampling
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan 6 langkah

DENUMERATOR dalam 5 moment yang di sampling
METODOLOGI
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
PIC DATA IPCN
PUBLIKASI Internal
Angka kejadian penundaan operasi elektif
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian penundaan operasi elektif
Angka kejadian penundaan operasi elektif yang telah di

rencanakan pada pasien, terhitung sejak pasien sudah
DEFINISI OPERASIONAL masuk ke rawat inap.
TUJUAN Menilai efektifitas dan kesinambungan pelayanan
DIMENSI MUTU Efektifitas
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Mengetahui kesinambungan pelayanan
NUMERATOR Jumlah pasien yang ditunda operasi elektif dalam 1 bulan
Seluruh jumlah pasien yang di lakukan operasi dalam 1

DENUMERATOR bulan
METODOLOGI
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
PIC DATA Pj mutu unit OK
PUBLIKASI Internal
Waktu lapor hasil kritis laboratorium

JUDUL INDIKATOR Waktu lapor hasil kritis laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu

yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan
atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan.
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
yang dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
DEFINISI OPERASIONAL
TUJUAN Menilai efektifitas dan kesinambungan pelayanan
DIMENSI MUTU Efektifitas
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN Mengetahui kesinambungan pelayanan kritis yang perlu
PEMILIHAN sera dilakukan
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <

30 menit dalam 1 bulan
DENUMERATOR
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
METODOLOGI
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
PIC DATA Pj mutu unit Lab
PUBLIKASI Internal
Kepatuhan terhadap clinical pathway
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan terhadap clinical pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan

para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan clinical pathway
tersebut adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan
asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari
perawatan /LOS (Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas
rekam mediskepatuhan diukur dengan ketepatan LOS
sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan.
DEFINISI OPERASIONAL
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,

mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi
adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan
klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg
efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang
TUJUAN berbasis bukti.
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan
DASAR Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (

PEMIKIRAN/ALASAN good clinical governance ) berbasis mutu dan
PEMILIHAN keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah pasien dengan clinical pathway yang sesuai dalam

sampling 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien dengan clinical pathway yang di
sampling dalam 1 bulan
METODOLOGI
PENGUMPULAN DATA Sensus bulanan
CAKUPAN DATA Sampling
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
SUMBER DATA ICP
PIC DATA Komite medis sub Mutu
PUBLIKASI Internal
Kecepatan respon terhadap komplain
JUDUL INDIKATOR Kecepatan respon terhadap komplain
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan

Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai
dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian inmaterial, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria
Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
DEFINISI OPERASIONAL ditindaklanjuti maksimal 7 hari
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU Efektifitas,mutu pelayanan
DASAR
PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
NUMERATOR KKM + KKK + KKH (%)
DENUMERATOR
3
METODOLOGI
PENGUMPULAN DATA Sensus bulanan
CAKUPAN DATA Sampling
FREKUENSI
FREKUENSI ANALISIS
DATA Triwulan
METODOLOGI ANALISIS
DATA Grafik garis
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

SUMBER DATA
PIC DATA PJ Promkes
PUBLIKASI Internal
RSUD TUGU KOJA
dr. Nailah, M.Si, MPH

NIP 197710212006042025

SK Indikator Mutu PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Indikator Mutu PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

278 Tahun 2018

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a) bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

Kesatu : Direktur bersama para Kasie, Kasatpel, Komite Medik

Kedua : Pelayanan Anak dijadikan Prioritas Pengukuran Mutu

Ketiga : Pemilihan indikator area klinis, manajerial, mutu unit dan

Keempat : Tiap – tiap indikator mutu prioritas ini dilengkapi oleh

Kelima : Direktur dan komite PMKP akan melakukan supervisi

Keenam : Direktur bersama para Kasie Pelayanan Medik dan

Kedelapan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DIREKTUR RSUD TUGU KOJA

Nomor : 278 Tahun 2018

Tanggal : 6 September 2018

INDIKATOR AREA KLINIS

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

3 Kepatuhan double check pada pemberian obat high 100%

5 Kepatuhan Hand Hygiene 85%

INDIKATOR MUTU UNIT

3 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 100%

12 INDIKATOR MUTU NASIONAL PELAYANAN RS

Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah Sakit

Nomor : 278 Tahun 2018

Tanggal : 6 September 2018

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN

Angka keberhasilan pemasangan iv line pada pasien anak di IGD

Angka keberhasilan pemasangan iv line pada pasien

Kejadian pasien anak anak yang gagal di pasang iv line

Tercapainya pemasangan iv line (infus) pada anak kurang

Jumlah pasien anak yang berhasil di pasang iv line kurang

Seluruh pasien anak yang dipasang iv line di IGD dalam

FORMULA PENGUKURAN Numerator dibagi Denumerator x 100%, target = 100%

CAKUPAN DATA Total populasi

SUMBER DATA Dokumen register

PIC DATA PJ mutu unit

2. Ketepatan pemberian obat antibiotik pada pasien BP di rawat inap anak

Ketepatan pemberian obat pada pasien dengan prinsip 7

Tercapainya 7 benar dalam pemberian obat pada pasien

DIMENSI MUTU Keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan

NUMERATOR Jumlah pasien anak dengan BP yang pemberian obat

FORMULA PENGUKURAN Numerator dibagi Denumerator x 100%, target = 100%

CAKUPAN DATA Total populasi

SUMBER DATA Rekam medis

PIC DATA Koordinator unit

3. Kesesuaian obat sesuai formularium untuk pasien anak

Meningkatkan kepatuhan akan pemakaian obat

DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi

Jumlah resep untuk pasien anak sesuai formularium yang

DENUMERATOR Seluruh resep anak yang disampling

FORMULA PENGUKURAN Numerator dibagi Denumerator x 100%, target = 100%

CAKUPAN DATA Sampel

SUMBER DATA Dokumen register

PIC DATA PJ mutu unit

4. Waktu tunggu hasil cito pelayanan laboratorium pada pasien anak

Pemeriksaaan laboratorium yang dimaksud adalah

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Jumlah hasil cito pasien anak dengan pemeriksaaan cito