Jakarta, 7 Februari 2020

Nomor :
Lamp. : 1 (satu) rangkap
Hal : Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Bulan Januari
2019 – Januari 2020

Kepada Yth.

Direktur RSKGM FKG UI

di Jakarta

Dengan hormat, sehubungan dengan dilakukannya kegiatan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di RSKGM FKG UI, berikut ini kami laporkan hasil kegiatan selama
bulan Januari 2019 – Januari 2020. Kami mohon saran dan masukan sesuai laporan
terlampir.

Demikian laporan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite PMKP,

drg. Siti Aliyah Pradono, Sp.PM(K)

NIP 195011041978022001
 LAPORAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
EVALUASI HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS,
MUTU UNIT DAN MUTU NASIONAL
BULAN JANUARI 2019 – JANUARI 2020

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah
Sakit Khusus Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia
(RSKGM FKG UI) disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas
pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medis, mutu
pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien membuat program peningkatan mutu dimana salah satu
kegiatannya adalah pemantauan indikator mutu rumah sakit. Untuk
mengetahui pencapaian indikator mutu, maka dilakukan pelaporan terhadap
kegiatan pemantauan indikator mutu.
1.2 Tujuan
a. Sebagai masukan kepada Direktur RSKGM FKG UI untuk menentukan
kebijakan selanjutnya dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
b. Dasar perencanaan tindak lanjut dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSKGM FKG UI
1.3 Dasar
a. Undang-Undang RI no. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
b. Undang-Undang RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
di Rumah Sakit.

1
 BAB II
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien perlu dilaksanakan

monitoring, penilaian dan evaluasi program yang terus menerus. Direktur Rumah
Sakit dan Komite PMKP RSKGM FKG UI telah menentukan 3 (tiga) area
indikator antara lain Area Klinis, Area Manajemen dan Area Keselamatan Pasien.
Berikut adalah uraian dari masing-masing indikator:
Tabel 1. Indikator Area Klinik
No. Indikator Area Klinis Judul Indikator Target
1. Asesmen Pasien Angka kelengkapan asesmen awal 100%
medis pasien klinik konservasi gigi
2. Pelayanan Radiologi dan Angka pengulangan pemeriksaan £5%
Diagnostic Imaging radiologi pasien konservasi gigi
3. Penggunaan Anestesi Lokal Angka kelengkapan asesmen pre ³90%
anestesi lokal pasien konservasi
gigi
4. Penggunaan Antibiotik dan Obat Ketepatan tehnik irigasi 100%
Lainnya menggunakan NaOCl 2,5%
sehingga tidak menyebabkan nyeri
paska tindakan
5. Ketersediaan, isi, penggunaan Angka ketepatan pengembalian 100%
catatan tentang pasien rekam medis rawat jalan (kurang
dari 24 jam)

Tabel 2. Indikator Area Manajemen

No. Area Manajemen Judul Indikator Target
1. Pengadaan Rutin Peralatan Terpenuhinya pengadaan 100%
Kesehatan dan Obat Penting untuk medikamen dan siler saluran akar
Memenuhi Kebutuhan Pasien
2. Demografi Pasien dan Diagnosis Demografi kelainan jaringan keras Ada
Klinis gigi dan penyakit pulpa di klinik
konservasi gigi
3. Angka Kepuasan Pasien Survey kepuasan asuhan dokter, ³80%
perawat dan nakes lainnya
4. Manajemen Risiko Pembuatan FMEA dengan judul Ada
“Penggunaan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dalam Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
RS”
5. Pencegahan dan Pengendalian dari Pola pemahaman dokter, perawat, ³80%
Kejadian yang Dapat Menimbulkan nakes lainnya dan peserta didik
Masalah Bagi Keselamatan Pasien, dalam melaksanakan cara cuci
Keluarga, dan Staf tangan yang benar.

2
 No. Area Manajemen Judul Indikator Target
6. Pelayanan pemeliharaan Sarana Kecepatan waktu menanggapi dan ³80%
Rumah Sakit memperbaiki kerusakan alat di
klinik konservasi gigi.
7. Waktu Tunggu Pelayanan Rata- Angka waktu tunggu perawatan di 100%
Rata klinik <60 menit

Tabel 3. Indikator Area Keselamatan Pasien

Area Sasaran Keselamatan
No. Judul Indikator Target
Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien Angka ketepatan identifikasi pasien 100%
konservasi gigi sebelum perawatan.
2. Pengingkatan Komunikasi Ketepatan pengisian CPPT (catatan 100%
yang Efektif perkembangan pasien terintegrasi) oleh
DPJP
3. Peningkatan Keamanan Obat Ketepatan label high alert pada obat high 100%
yang Perlu Diwaspadai/ High alert di klinik konservasi gigi
Alert
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Kelengkapan penandaan site marking 100%
Prosedur, Tepat Pasien odontogram sebelum tindakan di unit
Operasi pelayanan konservasi gigi
5. Pengurangan Risiko Infeksi Kepatuhan cuci tangan oleh DPJP, ³80%
Terkait Pelayanan Kesehatan perawat, nakes lainnya dan peserta didik
di unit konservasi gigi
6. Pengurangan Risiko Pasien Terpasangnya pita kuning pada pasien 100%
Jatuh risiko jatuh

3
 BAB III
PELAKSANAAN PENGAMBILAN DATA UNIT KERJA

No. Kegiatan Indikator Pencapaian

1. Penetapan pic di masing-masing unit SK dibuat bulan Januari 2019
2. Pengumpulan data, analisa, tindak Setiap unit melaporkan mutu
lanjut indikator mutu unggulan, mutu PMKP
unit dan mutu nasional dari tiap unit
kerja dan dilaporkan kepada Direktur
RSKGM FKG UI
3. Melaksanakan validasi data indikator Hasil validasi indikator baru
mutu unggulan terdiri dari 5 area atau meragukan hasil mutu
klinik, 6 area manajemen, 6 area
keselamatan pasien; indikator mutu
unit dan indikator mutu nasional
4. Pelaksanaan rapat mutu (Komite Pelaksanan rapat yang dihadiri
PMKP dan unit kerja) oleh pimpinan, komite PMKP
dan unit kerja
5. Melaksanakan orientasi pegawai baru Orientasi dan sosialisasi
dilakukan oleh SDM
6. Membuat program kerja PMKP tahun Dibuat bulan Januari 2019
2019
7. Melaksanakan audit panduan praktik Dalam proses
klinis dan audit protokol klinis
8. Melaksanakan perbandingan data Telah dilakukan terhadap
validasi dengan rumah sakit setingkat RSKGM FKG USAKTI

4
 BAB IV
HASIL REKAPITULASI KEGIATAN PMKP

Komite PMKP telah melakukan pengambilan data indikator mutu unit bulan Januari 2019
s/d Januari 2020 dengan hasil sebagai berikut:

Hasil Penilaian Mutu Prioritas (Unit Konservasi Gigi)

A. Indikator Area Klinis

N Indikator Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan PJ
o Penilaian 20
Mutu
1. Angka 100% 15% 17% 15% 50% 94% 99% 99% 100% 100% 100% 100 100 99% Unit
kelengkapan % % Konservasi
asesmen awal Gigi
medis pasien
klinik
konservasi gigi
2. Angka ≤5% 4% 0% 0% 5% 14% 17% 24% 7% 6,7% 6% 5,6% 7,5% 37% Unit
pengulangan Konservasi
pemeriksaan Gigi
radiologi
pasien
konservasi gigi
3. Angka ≥90% 0% 4% 0% 12% 33% 68% 87% 91% 94 % 94% 93,4 92,5 98% Unit
kelengkapan % % Konservasi
asesmen pre Gigi
anestesi lokal
pasien
konservasi gigi
4. Ketepatan 100% 0% 0% 0% 11% 38% 68% 76% 84% 87% 90% 90,1 90% 94% Unit
teknik irigasi 4% Konservasi
menggunakan Gigi
NaOCl 2,5%
sehingga tidak
menyebabkan
nyeri paska
tindakan
5. Angka 100% 0% 85% 100 100 100 100 100 100% 100% 100% 100 100 65% Unit
ketepatan % % % % % % % Konservasi
pengembalian Gigi
rekam medis
rawat jalan
(kurang dari 24
jam)

B. Indikator Area Manajemen

N Indikator Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan PJ
o Penilaian Mutu 20
1. Terpenuhinya 100% 100% 89% 66% 86% 93% 93% 98% 98% 99% 100% 100 100 98% Unit
pengadaan % % Konservasi
medikamen dan Gigi
siler saluran akar
2. Demografi Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Unit
kelainan jaringan Konservasi
keras gigi dan Gigi
penyakit pulpa

5
 N Indikator Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan PJ
o Penilaian Mutu 20
diklinik
konservasi gigi
3. Survei kepuasan ≥80% 0% 0% 0% 99% 96% 96% 96% - - - - - 100 Unit
asuhan dokter % Konservasi
Gigi

4. Pembuatan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Semua Unit
FMEA dengan
judul
“Penggunaan
Sistem Informasi
Manajemen
Rumah Sakit
(SIMRS) dalam
Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien RS”
5. Pola pemahaman ≥80% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 71% 80% 78% 87% 83% 89% 93% Unit
dokter, perawat, Konservasi
nakes lainnya Gigi
dan peserta didik
dalam
melaksanakan
cara cuci tangan
yang benar.
6. Kecepatan waktu ≥80% 0% 0% 6% 38% 58% 64% 72% 80% 84% 88% 89% 87,5 98% Unit
menanggapi dan % Konservasi
memperbaiki Gigi
kerusakan alat di
klinik konservasi
gigi 2x24jam.
7. Angka waktu 100% 9% 9% 16% 38% 74% 80% 87% 91% 93% 96% 96,48 92,5 82% Unit
tunggu % % Konservasi
perawatan di Gigi
klinik <60 menit

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan PJ
Penilaian 20
Mutu
1. Angka 100% 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100 100 98% Unit
ketepatan % % Konserva
identifikasi si Gigi
pasien
konservasi gigi
sebelum
perawatan.
2. Angka 100% 0% 9% 47% 80% 88% 88% 86% 91% 92% 93% 94% 92,5 98% Unit
ketepatan % Konserva
pengisian CPPT si Gigi
(catatan
perkembangan
pasien
terintegrasi)
oleh DPJP.
3. Angka 100% 0% 0% 0% 27% 52% 48% 79% 83% 85% 86% 89% 88% 100 Unit
kelengkapan % Konserva
penandaan label si Gigi
high alert di
klinik
konservasi gigi

6
No Indikator Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan PJ
Penilaian 20
Mutu
4. Angka 100% 44% 16% 56% 84% 89% 90% 96% 98% 99% 98% 99% 95% 100 Unit
kelengkapan % Konserva
penandaan site si Gigi
marking
odontogram
sebelum
tindakan di unit
pelayanan
konservasi gigi.
5. Angka ≥80% 58% 60% 58% 67% 75% 75% 79% 73% 80% 75% 83% 85% 79% Unit
kepatuhan cuci Konserva
tangan oleh si Gigi
DPJP,
perawatan,
nakes lainnya
dan peserta
didik di unit
konservasi gigi.
6. Terpasangnya 100% 0% 0% 0% 9% 22% 47% 7% 61% 74% 79% 82% 78% 95% Unit
pita kuning pada Konserva
pasien risiko si Gigi
jatuh.

Benchmark (Perbandingan dengan Rumah Sakit Lain)

Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi Konservasi Gigi

STANDAR £5%
40
20
0
ei

s
et

ril

t
pt
li
ri

v
ni

st

20
Fe ri

Ok

De
Ju

No
ua

Ag
Ju
a

Ap
ar

Se

n-
nu

br

Ja
Ja

RSGM USAKTI RSKGM FKG UI

2019 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan
20
Standar £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5%
RSKGM USAKTI 4% 5% 4% 5% 5% 5% 5% 5% 4% 5% 5% 5% 4%
RSKGM UI 20% 4% 5% 13% 24% 18% 24% 7% 6,7% 6.05% 5,63% 6% 37%

7
 Angka Ketepatan Identifikasi Pasien Konservasi Gigi Sebelum Perawatan

STANDAR 100%
150
100
50
0

pt

v
ei

st

Ja s
20
et
Fe uari

ril

t
li
M ri

ni

Ok

De
No
Ju
ua

Ag
M
Ju
Ap
ar

Se

n-
n
br
Ja

RSGM USAKTI RSKGM FKG UI

2019 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan
20
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
RSKGM 96% 98% 97% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96%
USAKTI
RSKGM UI 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 98%

Analisis:
Pada Januari 2020, capaian angka pengulangan radiologi konservasi gigi RSKGM FKG
UI masih belum mencapai standar dan masih lebih rendah dari capaian RSGM USAKTI.
Capaian angka ketepatan identifikasi pasien konservasi gigi belum mencapai standar,
namun telah melebihi standar RSGM acuan.

Hasil Penilaian Indikator Mutu Unit

No Indikator Target Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan PJ
Penilaian 20
Mutu

1. Angka 100% 100% 91,3% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit
Kelengkapan Bedah
Penulisan Mulut
Diagnosa
Bedah Mulut
dan
Maksilofasial

2. Tidak Adanya 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 96% 97% 98% Unit
Infeksi Pasca Bedah
tindakan Mulut
Odontektomi
Gigi Impaksi
3. Angka 100% 0% 0% 80% 100% 100% 97,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit
Kepatuhan Period
Penggantian onsia
Tip Scaler dan
Wrapping
Handle Scaler
setiap
Pergantian
Pasien

8
4. Waktu Tunggu 100% 25% 33,3% 42,8% 75 % 33% 100% 67% 67% 75% 73% 86% 73% 100% Unit
Pasien dari Ortod
Asesmen Awal onsia
sampai
Rencana
Perawatan < 1
bulan
5. Angka 100% 25% 33% 0% 90% 100% 100% 100% 100% 100 100 100 100% 100% Unit
Kelengkapan % % % IKGA
Asesmen
Tambahan
Ilmu
Kedokteran
Gigi Anak
6. Angka 100% 0% 72% 75% 88% 100% 100% 81% 100% 100 100 100 0% 0% Unit
Ketersediaan % % % (No Prosto
DPJP Utama Data) donsi

7. Angka 100% 70% 100% 44% 33,3% 100% 100% 94% 100% 100 100 100 100% 100% Unit
Kelengkapan % % % Penya
Aseesmen kit
Medis Unit Mulut
Penyakit
Mulut

8. Angka 100% 70% 100% 44% 33,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit
Kepatuhan Penya
Pemakaian kit
Alat Pelindung Mulut
Diri

9. Penulisan 100% 100% 95% 93% 68% 30% 56% 95% 98% 99% 99% 99% 100% 100% Unit
Resep sesuai Farma
dengan Telaah si
Resep

10. Angka ≤5% 9% 9% 11% 4% 4% 4% 6% 7,5% 6,1% 4,9% 4,8% 5% 3% Unit

Kejadian Radio
Kegagalan logi
Hasil
Pemeriksaan
Radiograf

11. Angka 100% 90% 90% 91% 96% 94% 100% 96% 100% 100% 100% 100% 88% 90% Unit
Kelengkapan Oral
Asesmen Awal Diagn
Keperawatan ostik

Hasil Penilaian Mutu Nasional

No Indikator Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan
Penilaian Mutu 20
1. Kepatuhan 100% 0% 96% 96% 93% 86% 86% 99% 99% 99% 100% 100% 100% 100%
Identifikasi Pasien
Sebelum Tindakan
2. Waktu Tunggu 100% 100% 100% 100% 99% 97% 98% 99% 98% 100% 100% 99% 99% 99%
Rawat Jalan <60
menit
3. Penundaan 0%
Operasi Elektif
(BM) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19%

9
No Indikator Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan
Penilaian Mutu 20
(Perio) 0% 0% 0% 20% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 12% 0%
(Endo) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19%
4. Kepatuhan 100% 0% 100% 100% 85% 66% 80% 98% 98% 100% 99% 100% 100% 100%
Penggunaan
Formularium
5. Kepatuhan Cuci ≥80% 40% 53% 66% 72% 75% 69% 70% 80% 84% 87% 86% 95% 87%
Tangan
(DPJP)
(Ko-ass) 26% 20% 58% 71% 76% 73% 82% 81% 93% 98% 92% 92% 92%
(Perawat) 64% 74% 76% 89% 89% 97% 95% 93% 100% 100% 93% 86% 70%
(Residen) 25% 31% 40% 77% 76% 73% 85% 88% 91% 91% 95% 95% 69%
6. Kepuasan Pasien ≥80% 100% 100% 100% 100% 76% 86% 95% 88% 96% 99% 100% 100% 99%
dan Keluarga

7. Kecepatan Waktu 100% 100% 72% 93% 96% 98% 100% 100% 100% 91% 38% 35% 100% 33%
Tanggap
Komplain
8. Kepatuhan 100% 100% 72,2% 93% 96% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 98%
terhadap panduan
praktik klinik

10
 BAB V
ANALISIS DATA MUTU PRIORITAS

Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Prioritas Unit Konservasi Gigi.
Hasil evalusasi penilaian indikator mutu prioritas area klinis, area manajemen dan area
keselamatan pasien diperoleh uraian sebagai berikut:
A. Indikator Mutu Prioritas Area Klinis

IAK 1. Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Klinik Konservasi

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 15% 17% 15% 50% 94% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 99%
PLAN
120% Rencana meningkatkan kelengkapan
asesmen awal medis pasien KG dengan
100% cara melakukan uji coba pengisian rekam
medik yang baru pada DPJP dan PPDGS
80% Konservasi Gigi

60% DO
Membandingkan pelaksanaan pengisian
40% form asesmen awal medis pasien sebelum
(form asesmen awal medis lama) dan
20% setelah bulan Maret 2019 (form asesmen
awal medis baru)
0%
STUDY
b

ts

pt
n

r
ar

s
ei

v
n

20
t

1. Evaluasi pengisian form asesmen awal

Ju

Ok
Ap

De
No
Fe

Ju
Ja

s
M
M

Se

n-
Ag

Ja

medis pada rekam medik lama

Target Pencapaian (sebelum Maret 2019)
2. Evaluasi pengisian form asesmen awal
ANALISIS : medis pada rekam medik baru (setelah
Angka kelengkapan asesmen awal medik pada Januari 2020 Maret 2019)
3. Mengamati pengisian form asesmen
menurun dibandingkan bulan-bulan sebelumnya dan belum awal medis pasien dan mengevaluasi
mencapai target. Hal tersebut terjadi karena pemahaman operator masukan DPJP tentang form awal
tentang kelengkapan awal medik kurang baik dan kurangnya medis pasien
kedisiplinan DPJP dan PPDGS Konservasi Gigi dalam pengisian ACTION
rekam medik. Kami merekomendasikan:
1. Rekam medik yang baru lebih mudah
diisi (lebih banyak check list dibanding
TINDAK LANJUT : isian)
2. Sosialisasi intensif kepada seluruh
Optimalisasi kembali sosialialisasi kepada seluruh DPJP dan DPJP KG mengenai pengisian form
asesmen awal dengan lengkap
PPDGS Konservasi Gigi mengenai pengisian kelengkapan asesmen 3. Optimalisasi fungsi unit rekam medik
awal serta monitoring dan evaluasi pengisian tersebut secara untuk mengevaluasi kelengkapan
asesmen awal medik oleh DPJP setiap
berkala. hari
4. Monitoring dan evaluasi pengisian
asesmen awal medis secara berkala

11
 IAK 2. Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi Pasien Konservasi Gigi

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20
Target ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5%
Capaian 4% 0% 0% 5% 14% 17% 24% 7% 6,7% 6.05% 5,63% 7,5% 37%

40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian

ANALISIS :
Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Konservasi menunjukkan peningkatan
persentase yang artinya semakin menjauhi target pada bulan Januari 2020. Hal tersebut
terjadi karena:
- Dokter gigi PPDGS Konservasi Gigi kurang menguasai teknik pengambilan foto
radiograf
- Tidak adanya kontrol terhadap pengambilan foto radiograf

TINDAK LANJUT :
• Meningkatkan kemampuan operator terkait teknik pengambilan radiograf dengan cara
pelatihan
• Monitoring dan evaluasi terhadap pengambilan foto radiograf yang dilakukan PPDGS
Konservasi Gigi

IAK 3. Angka Kelengkapan Asesmen Pre-Anestesi Lokal Pasien Konservasi Gigi

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90 ≥90%
%

Capaian 0% 4% 0% 12% 33% 68% 87% 91% 93,8% 93,97% 94,37% 9,25 98%
%

12
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

20
ar

s
b

pt
l
ei

s
n

Ju

Ok
Ap

st

De
No
Fe

Ju
Ja

M
M

Se

n-
Ag
Target Pencapaian

Ja
ANALISIS :
Selama Januari 2019 - Januari 2020 menunjukkan tren meningkat dan telah mencapai target.
Hal tersebut disebabkan oleh beberapa faktor:
• Operator telah menjalani pre-anestesi lokal sesuai SPO yang berlaku.
• Kelengkapan alat untuk melakukan asesmen pre-anestesi telah lengkap
• Telah tersedianya alat yang diperlukan seperti termometer dan tensimeter
• Prosedur permintaan alat (sudah dilakukan)

TINDAK LANJUT :
Monitoring dan evaluasi pelaksanaannya secara berkala untuk mempertahankan capaian
target.

IAK 4. Angka Ketepatan Irigasi NaOCl 2,5% sehingga Tidak Menyebabkan Nyeri
Pasca Tindakan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0% 11% 38% 68% 76% 84% 87% 89,66% 90,14% 90% 94%

13
 150%

100%

50%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20

Target Pencapaian

ANALISIS :
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka ketepatan irigasi NaOCl 2,5% sehingga tidak
menyebabkan nyeri pasca tindakan terus meningkat hingga Januari 2020, namun masih
belum mencapai target, hal ini disebabkan oleh:
- Faktor operator: teknik irigasi yang kurang tepat
- Faktor manajemen:permintaan alat tersebut kurang terpenuhi
- Faktor alat:tidak menggunkaan jarum khusus untuk irigasi saluran akar

TINDAK LANJUT :
1. Sosialisasi teknik irigasi yang benar dengan menggunakan alat yang benar
2. Penyediaan alat yang dibutuhkan
3. Supervisi pelaksanaan irigasi

IAK 5. Angka Ketepatan Pengembalian Rekam Medis Rawat Jalan (<24 Jam)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 65%

14
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

20
n

ar

s
b

pt
l
ei

s
Ju

Ok
Ap

st

De
No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS :
Angka ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan pada Januari 2020 menurun
dibandingkan bulan sebelumnya dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh :
- Perubahan tata cara pengisisan dan pengembalian RM
- PPA kurang bekerjasama dalam manajemen RM
- Petugas rekam medik belum melaksanakan tugasnya dengan baik.

TINDAK LANJUT :
Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian target.

B. Indikator Prioritas Area Manajemen

IAM 1. Terpenuhinya Pengadaan Medikamen dan Siler Saluran Akar

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 100% 89% 66% 86% 93% 93% 98% 98% 99,48% 96,55% 100% 100% 98%

15
 150%

100%
50%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20

Target Pencapaian

ANALISIS :
Persentase terpenuhinya pengadaan medikamen dan siler saluran akar pada bulan Januari 2020
menurun dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:
- Unit belum dapat menentukan jumlah kebutuhan alat dan bahan yang diperlukan setiap
bulan
- Medikamen tidak tersedia di unit dan logistik

TINDAK LANJUT:
• Unit menentukan kebutuhan per bulan alat dan bahan yang diperlukan, disesuaikan dengan
perkiraan jumlah pasien yang ada
• Unit mengajukan kebutuhan per bulan akan alat bahan yang dibutuhkan ke logistik
• Pihak RSKGM FKG UI menyediakan alat dan bahan sesuai kebutuhan yang diajukan unit

IAM 2. Demografi Kelainan Jaringan Keras Gigi dan Penyakit Pulpa di Klinik
Konservasi

ANALISIS:
Berdasarkan grafik tersebut, terlihat bahwa angka sebaran kelainan jaringan keras gigi dan
penyakit pulpa pada bulan Januari 2020, menunjukkan 2 kasus dengan presentasi tertinggi
berada pada nekrosis pulpa sebesar 24,39%, dan periodontitis kronis sebesar 18,29%.

16
 IAM 3. Angka Kepuasan Pasien Terhadap Asuhan Dokter

IAM 4. Pembuatan FMEA dengan Judul “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS”: terlampir

IAM 5. Pola Pemahaman Dokter, Perawat, dan Nakes dalam melaksanakan Cuci
Tangan yang Benar
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20
Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
Pencapaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 71% 80% 78% 87% 83% 89% 100%

150%

100%

50%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian

ANALISIS:
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa tingkat pemahaman hand hygiene petugas RSKGM
FKG UI terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini
disebabkan karena :
- Petugas telah paham dengan 6 langkah cuci tangan dan momen-nya.
- Petugas telah mengetahui waktu durasi cuci tangan baik handrub maupun hand
wash.

TINDAK LANJUT:
Sosialisasi intensif mengenai pentingnya, momen, waktu dan cara/langkah cuci tangan
yang tepat sehingga dapat optimal terlaksana dan capaian target dapat dipertahankan.

IAM 6. Kecepatan Waktu Menanggapi dan Memperbaiki Alat di Klinik Konservasi

(2x24 Jam)

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Capaian 0% 0% 6% 38% 58% 64% 72% 80% 84% 87,93% 88,73% 87,5% 98%

17
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

20
ar

s
b

pt
l
ei

s
n

Ju

Ok
Ap

st

De
No
Fe

Ju
M
Ja

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa tingkat pemahaman hand hygiene petugas RSKGM
FKG UI terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini
disebabkan karena :
- Petugas telah paham dengan 6 langkah cuci tangan dan momen-nya.
- Petugas telah mengetahui waktu durasi cuci tangan baik handrub maupun hand
wash.

TINDAK LANJUT :
• Pengadaan suku cadang yang sering mengalami kerusakan
• Pemeliharaan alat secara berkala
• Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian target

IAM 7. Angka Waktu Tunggu Perawatan di Klinik Konservasi Gigi <60 Menit
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 9% 9% 16% 38% 74% 80% 87% 91% 93% 95,69% 96,48% 100% 82%

18
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian

ANALISIS:
Angka waktu tunggu perawatan di unit Konservasi Gigi menurun pada Januari 2020 dan
belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:
- Pengaturan waktu perawatan oleh operator ke pasien dengan perjanjian
- Waktu kerja operator yang tepat waktu
- Pengawasan DPJP sebagai time keeper telah optimal
- Antisipasi jumlah pasien yang banyak setiap hari dengan pengaturan waktu kerja
operator

TINDAK LANJUT :
• Pengawasan dan evaluasi terhadap waktu kerja operator
• Penyediaan jumlah fasilitas sesuai kebutuhan

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1. Angka Ketepatan Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 98%

19
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ar

pt
ei

s
v

20
n

s
b

l
Ju

Ok
Ap

De
st

No
Ju
Ja

Fe

M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS :
Berdasarkan grafik, angka ketepatan identifikasi pasien pada Januari 2020 menurun dan
belum mencapai target. Hal ini terjadi disebabkan oleh komitmen dan kesadaran operator
dan DPJP belum konsisten..

TINDAK LANJUT :
• Sosialisasi berkala pentingnya identifikasi pasien
• Monitoring dan evaluasi secara periodik

ISKP 2. Angka Ketepatan Pengisian CPPT oleh DPJP

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 9% 47% 80% 88% 88% 86% 91% 92,26% 93,10% 94,37% 92,5% 98%

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
t

s
v

20
n

ar

s
b

pt
l
ei

n
Ju

Ok
Ap

De
st

No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se

n-
Ag

Ja

Target Pencapaian

20
 ANALISIS :
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka ketepatan pengisian CPPT hingga Januari 2020
terus meningkat, namun belum mencapai target. Hal ini dikarenakan DPJP dan PPA yang
kurang disiplin dalam pengisian CPPT.

TINDAK LANJUT :
- Sosialisasi secara terus menerus sehingga tidak lagi terjadi kelalaian dalam mengisi
CPPT.
- Evaluasi dan monitoring secara periodic untuk mempertahankan capaian target.

ISKP 3. Angka Kelengkapan Penandaan Label High Alert di Klinik Konservasi Gigi
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0% 28% 55% 48% 79% 83% 85,05% 86,21% 88,73% 88% 100%

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian

ANALISIS :
Angka kelengkapan penandaan label high alert di klinik konservasi terus meningkat
hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena:
- Tingginya perhatian DPJP dalam memperhatikan label high alert pada wadah dan
alat yang digunakan peserta didik dalam melakukan irigasi menggunakan
NaOCl2.5%
- Petugas farmasi telah melakukan pengawasan pemberian label high alert
- Petugas obat di unit telah tertib dalam pemberian label high alert

TINDAK LANJUT :
• Sosialisasi SPO penandaan label high alert
• Penyediaan tanda/ label high alert oleh petugas farmasi

21
 • Petugas farmasi memberi kewenangan kepada petugas obat di unit untuk mengawasi
dan berftanggung jawab terhadap pemberian tanda/ label high alert
• Monitoring dan evaluasi berkala untuk mempertahankan capaian target

ISKP 4. Angka Kelengkapan Penandaan Site Marking Odontogram Sebelum Tindakan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 44% 16% 56% 84% 89% 90% 96% 98% 98,97% 98,28% 99,3% 95% 100%

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
pt
n

s
v

20
n

ar

s
b

l
ei

Ju

Ok
Ap

De
st

No
Ju
Ja

Fe

M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS :
Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa grafik kelengkapan penandaan site marking
odontogram sebelum tindakan pada Januari 2020 telah mencapai target. Tercapainya
target dikarenakan operator telah disiplin untuk melakukan penandaan site marking
odontogram sebelum tindakan.

TINDAK LANJUT :
Sosialisasi dan monitoring terus menerus dalam pelaksanaan penandaan site marking
odontogram sebelum perawatan.

ISKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Trgt ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Capaian 58% 60% 58% 67% 75% 75% 79% 73% 80% 75% 83% 85% 79%

22
 100%
80%
60%
40%
20%
0%

20
t

Ja s
r

pt
n

l
ar

st
b

ei
n

v
Ju

Ok
Ap

De
No
Ja
Fe

Ju
M

Ag
M

Se

n-
Target Pencapaian

ANALISIS :
Angka kepatuhan cuci tangan menurun pada bulan Januari 2020 dan belum mencapai
target. Hal ini disebabkan oleh rata-rata petugas yang lupa saat moment pertama untuk
melakukan cuci tangan dengan alasan:

- Terbiasa cuci tangan ketika setelah kontak dengan pasien saja atau jika terkena
cairan tubuh pasien saja.
- Petugas kurang pemahaman.

TINDAK LANJUT :
1. Melakukan reedukasi rutin
2. Membuat stiker cuci tangan, yang nantinya akan diberikan kepada setiap petugas
yang sudah bisa melakukan cuci tangan dengan baik dan benar, serta dapat
menyebutkan 5 momen cuci tangan
3. Melakukan monitoring sarana dan prasarana untuk cuci tangan.
4. Menempel poster hand hygiene
5. Membagikan brosur/leaflet hand hygiene
6. Untuk pelaksanaan hand hygiene agar maksimal maka rumah sakit perlu
menyediakan fasilitas cuci tangan yang memadai

ISKP 6. Terpasangnya Pita Kuning pada Pasien Resiko Jatuh

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0% 9% 22% 47% 18% 61% 74% 79,31% 81,69% 78% 95%

23
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

v
ar

s
b

pt
l
ei

s
20
n

Ju

Ok
Ap

st

De
No
Fe

Ju
Ja

M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS :
Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa angka terpasangnya pita kuning pada pasien
risiko jatuh terus meningkat hingga Januari 2020, namun masih belum mencapai target.
Hal ini dapat terjadi karena kurangnya ketelitian operator ketika melakukan asesmen awal
keperawatan dalam mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh.

TINDAK LANJUT:
• Memastikan ketersediaan yang memadai pita kuning di unit oral diagnostik
• Sosialisasi tentang kategori pasien risiko jatuh
• Sosialisasi rutin kepada seluruh PPA mengenai pemasangan pita kuning pada pasien
risiko jatuh
• Monitoring dan evaluasi rutin untuk terpasangnya pita kuning pada pasien risiko jatuh.

24
 BAB VI
ANALISIS DATA MUTU UNIT

Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Unit

Hasil evaluasi penilaian indikator mutu unit diperoleh uraian sebagai berikut:
A. UNIT BEDAH MULUT
• Angka Kelengkapan Penulisan Diagnosa Bedah Mulut dan Maksilofasial
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 91,29% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian

ANALISIS :
Berdasarkan grafik, angka penulisan diagnosa bedah mulut dan maksilofasial menujukkan
tren yang stabil hingga Januari 2020 dan mencapai target. Hal ini disebabkan oleh rekam
medik sudah lengkap karena cara pengisian sudah disosialisasikan terus menerus

TINDAK LANJUT :
Monitoring, sosialisasi dan evaluasi secara berkala dari kelengkapan penulisan diagnosa
bedah mulut dan maksiolofasial agar dapat mempertahankan capaian target.

• Tidak Adanya Infeksi Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Impaksi

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 96% 97% 98%

25
 102%

100%

98%

96%

94%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian

ANALISIS:
Berdasarkan grafik, angka tidak adanya infeksi pasca tindakan odontektomi gigi
pamenunjukkan tren fluktuatif hingga Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini
menunjukkan bahwa operator belum optimal menjalankan prosedur tindakan odontektomi
sesuai SPO.

TINDAK LANJUT :
Pengawasan dan evaluasi rutin dari prosedur tindakan odontektomi secara berkala agar
selalu sesuai SPO sehingga infeksi pasca odontektomi dapat dieliminasi dan target pun dapat
dicapai kembali.

B. UNIT PERIODONSIA
• Kepatuhan Penggantian Tip Scaler dan Wrapping Handle Scaler Setiap
Pergantian Pasien

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian 0% 0% 80% 100% 100% 97,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

26
 150%
100%
50%
0%

s
v

20
n

ar

s
b

pt
l
ei

Ju

Ok
Ap

De
st

No
Ju
Ja

Fe

M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Grafik evaluasi kepatuhan waktu penggantian tip scaler dan wrapping handle setiap
pergantian pasiendi unit Periodonsia terus meningkat sejak Februari 2019 dan stabil hingga
Januari 2020 serta telah mencapai target. Hal ini disebabkan kesadaran operator sudah baik
dalam penggantian tip scaler dan wrapping handle scaler.

TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi oleh DPJP kepada PPDGS untuk mengganti tip scaler dan
wrapping handle scaler setiap pergantian pasien serta memastikan tip scaler dan wrapping
selalu tersedia di unit periodonsia.

C. UNIT ORTODONSIA
• Waktu Tunggu Pasien dari Asesmen Awal sampai Rencana Perawatan < 1
bulan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 25% 33,3% 42,86% 75% 33% 100% 67% 67% 75% 73% 86% 73% 100%

27
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

s
v

20
n

ar

s
b

pt
l
ei

Ju

Ok
Ap

De
st

No
Ju
Ja

Fe

M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Berdasarkan grafik, angka waktu tunggu pasien dari asesmen awal sampai rencana
perawatan <1 bulan terus meningkat dan mencapai target pada Januari 2020.

TINDAK LANJUT:
Melakukan evaluasi rutin agar target dapat terus tercapai yaitu dengan waktu tunggu pasien
dari assesmen awal sampai rencana perawatan < 1 bulan.
.

D. UNIT IKGA
• Kelengkapan Assesmen Tambahan Ilmu Kedokteran Gigi Anak

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 25% 33,3% 0% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

28
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

t
ar
b

pt
l
ei

s
v

20
n

s
r

Ju

Ok
Ap

De
st

No
Fe

Ju
Ja

M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Berdasarkan grafik diatas, angka kelengkapan asesmen tambahan IKGA telah mencapai
target sejak Mei 2019 dan stabil hingga Januari 2020. Hal ini disebabkan karena form rekam
medis baru sudah tersosialisasikan dengan baik.

TINDAK LANJUT:
Melakukan monitoring dan evaluasi rutin untuk mempertahankan pengisian rekam medis
yang lengkap.

E. UNIT PROSTODONSIA
• Ketersediaan DPJP Utama

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 0% 72% 75% 88% 100% 100% 81% 100% 100% 100% 100% 100% !00%

29
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20

Target Pencapaian

ANALISIS :
Grafik capaian pada Januari 2020 menurun dan tidak mencapai target (0%) karena belum
ada data yang diinput oleh unit Prostodonsia.

TINDAK LANJUT :
Perlu dilakukan sosialisasi dan pengawasan kepada DPJP Utama agar dapat berkomitmen
dan mempertahankan keberadaannya di unit Prostodonsia sehingga capaian dapat diperbaiki
di bulan selanjutnya.

F. UNIT ORAL DIAGNOSTIK

• Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian 90% 90% 91% 96% 94% 100% 96% 100% 100% 100% 100% 88% 90%

30
 105%
100%
95%
90%
85%
80%

20
n

ar

s
b

pt
l
ei

s
Ju

Ok
Ap

st

De
No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Berdasarkan grafik, terlihat tren kelengkapan asesmen awal keperawatan fluktuatif hingga
Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini dikarenakan pengisian asesmen keperawatan
belum tersosialisasi dengan baik kepada perawat dan pelaksanaan belum konsisten.

TINDAK LANJUT:
Monitoring, sosialisasi, dan evaluasi kelengkapan asesmen awal keperawatan agar pengisian
selalu lengkap dan capaian dapat ditingkatkan.

G. UNIT RADIOLOGI
• Angka Kejadian Kegagalan Hasil Pemeriksaan Radiograf
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan
20
Target ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5%
Pencapaian 5,9% 9% 7,15% 4,1% 5,1% 4,9% 4,5% 4,99% 6,1% 4,9% 4,8% 5,3% 3%

31
 10%
8%
6%
4%
2%
0%

s
v

20
n

ar

s
b

pt
ei

Ok
Ap

De
st
Ju

No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa angka kejadian kegagalan hasil pemeriksaan
radiograf fluktuatif hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini dikarenakan
kesalahan pada teknik pengambilan foto radiograf maupun kesalahan pada saat pemrosesan
foto radiograf dapat diminimalisir.

TINDAK LANJUT:
• Operator lebih teliti dalam mengambil foto radiograf dengan teknik yang benar
• Operator lebih teliti dalam melakukan pemrosesan foto radiograf dan mengganti
cairan developer atau fixer yang sudah lama yang dapat menyebabkan
pemrosesan foto tidak maksimal

H. UNIT FARMASI
• Penulisan Resep Sesuai dengan Telaah Resep

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian 100% 95% 93% 68% 30% 56% 95% 98% 99% 99% 99% 100% 100%

32
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
n

ar

us

20
b

ei

s
r

pt

v
l

Ok
Ap

De
No
Ju
Ja

Fe

Ju
M
M

Se
Ag

n-
Ja
Target Pencapaian

ANALISIS :
Penulisan resep yang sesuai dengan telaah resep di unit farmasi menunjukkan tren meningkat
hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini dikarenakan sudah mulai
tersosialisasikan dengan optimal mengenai pengisian resep sesuai telaah resep kepada
operator di setiap unit.

TINDAK LANJUT :
Monitoring dan evaluasi secara berkala kepada DPJP agar menulis resep sesuai telaah resep.

I. UNIT PENYAKIT MULUT

• Angka Kelengkapan Asesmen Medis Unit Penyakit Mulut
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 60% 100% 100% 100% 83% 100% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

33
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ar
b

pt
l
ei

s
v

20
n

s
r

Ju

Ok
Ap

De
st

No
Fe

Ju
Ja

M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS :
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka kelengkapan asesmen medis unit penyakit mulut
tetap stabil hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini terjadi karena kedisplinan
DPJP dan PPDGS dalam melengkapi asesmen medis sudah terbentuk optimal.

TINDAK LANJUT :
Monitoring, evaluasi dan sosialisasi pengisian rekam medis ke DPJP dan PPDGS agar dapat
mempertahankan capaian target.

• Angka Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian 70% 100% 44% 33,33% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

34
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

s
v

20
n

ar

s
b

pt
l
ei

Ju

Ok
Ap

De
st

No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se

n-
Ag

Ja
Target Pencapaian

ANALISIS :
Angka kepatuhan pemakaian alat pelindung diri hingga bulan Januari 2020 stabil dan sudah
mencapai target. Hal ini disebabkan sudah tersosialisakan secara optimal mengenai
kepatuhan pemakaian alat pelindung diri kepada DPJP dan peserta didik.

TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap kepatuhan pemakaian alat pelindung diri
supaya dapat mempertahankan capaian target.

35
 BAB VII
ANALISIS DATA MUTU NASIONAL

Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Nasional.

Hasil evaluasi penilaian indikator mutu nasional diperoleh uraian sebagai berikut:
A. Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian 0% 96% 96% 93% 86% 86% 99% 99% 99% 100% 100% 100% 100%

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Target Pencapaian

ANALISIS:
Angka ketepatan identifikasi pasien hingga Januari 2020 memperlihatkan tren meningkat
dan telah mencapai target. Hal ini terjadi disebabkan komitmen dan kesadaran operator dan
DPJP yang konsisten.

TINDAK LANJUT:
• Sosialisasi berkala pentingnya identifikasi pasien
• Monitoring dan evaluasi secara periodik agar dapat mempertahankan target

B. Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Profesi

Profesi Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan
20
Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

DPJP 40% 53% 66% 72% 75% 69% 70% 80% 84% 87% 86% 95% 40%

Ko ass 26% 20% 58% 71% 76% 73% 82% 81% 93% 98% 92% 92% 26%

Perawat 64% 74% 76% 89% 89% 97% 95% 93% 100% 100% 93% 86% 64%

36
Residen 25% 31% 40% 77% 76% 73% 85% 88% 91% 91% 95% 95% 25%

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
n
b
Ja

t
Fe

ar

rl

ei
Ap
M

n
M

l
Ju

Ju

st

t
Ag

t
Ok
Se

s
No

De

20
n-
Ja
Std DPJP Ko-as Perawat

ANALISIS:
Grafik penundaan operasi elektif kasus Bedah di RSKGM belum seluruhnya mencapai target
di bulan Januari 2020, hanya unit Periodonsia yang mencapai target.

TINDAK LANJUT:
• Sosialisasi terus menerus kepada seluruh kelompok profesi
• IPCLN melakukan simulasi hand hygiene kepada setiap PPA
• IPCLN menugaskan satu orang khusus untuk mengamati kepatuhan cuci tangan kepada
setiap PPA tanpa ada tugas tambahan lain
• Monitoring dan evaluasi rutin dilakukan agar target tercapai pada semua kelompok PPA

C. Kepatuhan Terhadap Panduan Praktik Klinis

No. PPK Target Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Jan Unit
20
100%

1. Karies 100% 100% 100% 100% 100% 199% 97% 100% 97% KG
Dentin
2. Pulpitis 100% 99% 99% 99% 100% 100% 0% 99% 97% KG
reversibel
3. Pulpitis 99% 99% 98% 100% 98% 100% 98% 100% 100% KG
ireversibel
(akar ganda)
4. Nekrosis 99% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 100% 100% KG
pulpa (akar
ganda)

37
No. PPK Target Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Jan Unit
20
100%

5 Abses 99% 97% 100% 100% 96% 100% 100% 100% 100% KG
periapikal
(akar ganda)
6. Odontektomi 89% 90% 89% 91% 91% 98% 99% 100% 99% BM
impaksi
molar tiga
bawah
7. Control 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% BM
pasca
operasi
impaksi
molar tiga
bawah
8. Ekstraksi 88% 89% 92% 92% 93% 99% 99% 100% 99% BM
sederhana
gigi gangren
radiks
9. Ekstraksi 93% 89% 89% 90% 92% 99% 99% 98% 99% BM
komplikasi
gigi nekrosis
pulpa
10. Oral hygiene 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% No Perio
buruk data

11. Gingivitis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio
plaque
induce
12. Periodontitis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio
grade C
stage 3-4
13. Abses 100% 100% No 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio
periodontal data

14. Erythema No No No No 100% 100% 100% No No IPM

multiforme data data data data data data

ANALISIS:
Berdasarkan tabel tersebut terlihat periode Januari 2020 terlihat ada beberapa PPK yang
belum mencapai target. Hal ini terjadi karena:
- DPJP belum patuh terhadap PPK unit
- DPJP belum optimal mengawasi pelaksanaan PPK unit
- PPK belum tersosialisasi dengan baik

TINDAK LANJUT:
• Sosialisasi mengenai pengisian PPK/SPK pada SIM-RS
• Monitoring oleh kepala unit dan komite medik terhadap DPJP agar patuh terhadap
PPK/SPK dalam melakukan tindakan medis
• Monitoring terhadap PIC agar selalu mengisi PPK/SPK pada SIM-RS

38
 • Monitoring dan evaluasi rutin oleh komite medik dengan melakukan audit medik/audit
klinik agar target dapat tercapai

D. Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien < 60 menit

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 100% 100% 99% 97% 98% 99% 98% 100% 100% 99% 99% 99%

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%

s
n

l
ar

st

20
b

ei

t
r

pt

v
Ju

Ok
Ap

De
No
Ja

Fe

Ju
M

Ag
M

Se

n-
Target Ja
Pencapaian

ANALISIS:
Grafik waktu tunggu perawatan di RSKGMFKG UI bulan Januari 2020 terlihat belum
mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:
- Pengawasan DPJP sebagai time keeper belum optimal
- DPJP tidak selalu berada di tempat
- Jumlah pasien yang banyak setiap hari
- Fasilitas DU yang belum memadai

TINDAK LANJUT:
• DPJP aktif mengatur distribusi pasien dan kerja operator.
• DPJP selalu ada di tempat sesuai jadwal
• Memiliki SOP yang sama setiap tindakan.
• Monitoring waktu tindakan operator.
• Perbaikan fasilitas DU agar kerja operator optimal

39
E. Penundaan Operasi Elektif Untuk Kasus Bedah Mulut, Bedah Perio, dan Bedah
Endo
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Bedah 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19%
Mulut
Bedah 0% 0% 0% 20% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 12% 0%
Perio
Bedah 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19%
Endo

20%

0%
Perio
n
Mb
ar

Target
Ja

r
Fe

ei
Ap

n
l
M

Ju
Ju

st
pt

t
Ag

Ok

v
Se

s
No

20
De
n-
Ja

Target BM Perio Endo

ANALISIS:
Grafik penundaan operasi elektif kasus Bedah di RSKGM belum seluruhnya mencapai target
di bulan Januari 2020, hanya unit Periodonsia yang mencapai target.

TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi untuk dapat mempertahankan pencapaian target.

F. Kepatuhan Penggunaan Formularium

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian 0% 100% 100% 88% 66% 80% 98% 98% 100% 99% 100% 100% 99%

40
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
n

ar

us

20
b

s
r

pt

v
l
ei

Ju

Ok
Ap

De
No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se
Ag

n-
Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Grafik kepatuhan penggunaan formularium pada bulan Januari 2020 menurun dan
menunjukkan target yang belum tercapai. Hal tersebut disebabkan oleh kurangnya komitmen
DPJP untuk menggunakan obat sesuai formularium yang ditetapkan oleh Kemenkes telah
merata.

TINDAK LANJUT:
§ Sosialisasi dari petugas farmasi ke DPJP
§ Monitoring dan evaluasi agar dapat mencapai target.

G. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 76% 86% 95% 88% 96% 99% 100% 100% 99%

41
 120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

s
pt
n

l
ar

us

20
b

ei

t
r

v
Ju

Ok
Ap

De
No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se
Ag

n-
Ja
Target Pencapaian

ANALISIS:
Grafik kepuasan pasien dan keluarga menunjukkan target yang tercapai pada Januari 2020
dengan angka yang cukup tinggi.

TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi untuk dapat mempertahankan pencapaian target.

H. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 91% 38% 35% 100% 33%

150%
100%
50%
0%
n

l
ar

us

20
b

ei

s
r

pt

v
Ju

Ok
Ap

De
No
Ja

Fe

Ju
M
M

Se
Ag

n-
Ja

Target Pencapaian

42
 ANALISIS:
Grafik kecepatan waktu tanggap komplain menunjukkan tren yang fluktuatif hingga
Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal tersebut disebabkan oleh manajemen
terhadap komplain belum konsisten dilakukan secara optimal.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi agar dapat kembali mencapai target.
H. ISKP dari Peserta Didik
Komkordik beserta kepala unit melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas proses
belajar mengajar peserta didik yang melakukan Pendidikan klinis di RSKGM FKG UI.
Indikator mutu yang masih belum tercapai terus diupayakan oleh kepala unit Integrasi
untuk mencapai target. Komkordik bertanggung jawab dan membuat laporan peserta didik
kepada Direktur RSKGM FKG UI.
N Judul Indikator Jan Feb Mrt Ap Mei Jun Jul Agsts Sep Okt No Des Jan 20 Targe
o r t v t
1 Angka Klinik PPDGS 0% 100 100% 100 99, 100 100% 100% 100 100 100 100% 100% 100%
Ketepatan % % 4% % % %
Identifikasi
Sebelum Klinik Integrasi 0% 0% 0% 99, 100 100% 100% 100% 100 100 100 100% 100% 100%
Tindakan 7% % % % %

2 Evaluasi KIE PPDGS 0% 100 99,4% 99, 100 96,7 100% 100% 100 100 100 99,4 100% 100%
terhadap pasien % 4% % % % % % %
Profesi

Klinik Integrasi 0% 0% 98,5% 98, 99, 100% 99,% 97% 97, 97 100 98% 96,5% 100%
5% 4% 5% % %

3 Adanya Label PPDGS 0% 0% 90% 92, 100 100% 100% 100% 100 97, 95, 100% 100% 100%
LASA pada 0% % % 5% 3%
Kemasan Profesi
NaOCl dan
NaCl Klinik Integrasi 0% 0% 90% 87, 72, 79,2 79% 50% 86, 75 98, 91,5 100% 100%
2% 0% % 5% % 5% %

4 Kelengkapan PPDGS 0% 0% 90,7% 87, 100 100% 98,5 93% 99, 99, 100 100% 100% 100%
Penandaan 2% % % 2% 3% %
Lokasi Gigi dan Profesi
Kelengkapan
Surgical Safety
List sebelum Klinik Integrasi 0% 0% 99,3% 91, 100 100% 98,5 93% 97, 87, 97, 94% 78% 100%
Tindakan 9% % % 5% 5% 5
Pencabutan
Gigi

5 Kepatuhan PPDGS 0% 100 100% 100 100 96,7 100% 100% 100 100 100 100% 100% 100%
Penggunaan % % % % % % %
Alat Pelindung Profesi
Diri (APD)
Klinik Integrasi 0% 0% 0% 100 100 100% 100% 100% 100 100 100 100% 100% 100%
% % % % %

6 Kepuasan PPDGS 0% 100 98% 98 99 100% 100% 95,4 100 100 100 100% 100% >80%
Pasien % % % % % % %
Terhadap Profesi
Perawatan
Klinik Integrasi 0% 87 83% 87 86 89% 100% 99% 100 99 100 100% 100% >80%
% % % % % %

7 Waktu Tunggu PPDGS 0% 99, 99,4% 94, 97, 93% 100% 100% 99, 100 100 100% 100% 100%
Rawat Jalan < 4% 9% 96 8% % %
60 menit Profesi %

Klinik Integrasi 0% 0% 0% 82, 93 88% 92,5 92,5 98, 97, 99, 96,5 97,5% 100%
6% % % % 5% 5% 5% %

43
 Komkordik beserta kepala unit melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas
proses belajar mengajar peserta didik yang melakukan Pendidikan klinis di RSKGM FKG
UI. Indikator mutu yang masih belum tercapai terus diupayakan oleh kepala unit Integrasi
untuk mencapai target. Komkordik bertanggung jawab dan membuat laporan peserta
didik kepada Direktur RSKGM FKG UI.

I. Hasil Epidemiologi Pasien Herpes Simpleks tahun 2019- 2020

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20
Integrasi B - 1 - 1 2 2 3 - 1 1 - - -
L 1 - - - 2 - - 1 - - 1 - -
Unit IPM B - - 1 1 - - 1 2 2 - - - -
L - - - 2 - - - - - - 1 - -
Klinik B - - - - - - - - - - - 1 -
Eksekutif
L - - - - - - - - - - - - -

44
 BAB VIII

INSIDEN KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT

A. IKP

Bulan Januari 2020, dilaporkan terjadinya insiden di RSKGM FKG UI.

Unit Jenis Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des Jan
Insiden 20
Integrasi KNC 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
KTC 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
KTD 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Konservasi KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi
KTC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KTD 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0 0
Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K3RS KNC 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
KTC 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0
KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden keselamatan yang terjadi di RSKGM FKG UI sejak bulan Januari sampai
dengan Januari 2020 terdapat 11 insiden dengan katagori kejadian tidak diharapkan
(KTD), 3 insiden kategorin kejadian nyaris cedera (KNC) dan 4 insiden kategori
kejadian tidak cedera (KTC). Insiden terjadi pada pasien, petugas, maupun pekerja
bangunan di lingkungan RSKGM. Grading faktor risiko bila dilihat dari probabilitas/
frekwensi dan dampak yang terjadi, maka seluruh kejadian tersebut masih di grade biru
dan hijau. Sehingga yang tim KPRS dan tim K3 lakukan adalah investigasi sederhana
dalam 2 minggu sejak kejadian terjadi. Penanganan setelah investigasi dapat terlaksanan
sesuai dengan analisis dan rencana tindak lanjut.
Hasil investigasi untuk mencari akar masalah (RCA) insiden keselamatan pasien (IKP)
yang terjadi di RSKGM FKG UI selama bulan Januari 2019 – Januari 2020 didapatkan
penyebab terjadinya IKP di RS adalah sebagai berikut:
§ Penyebab perforasi orifis SA (1-7-2019) diantaranya sebagai berikut:
1. Operator kurang terampil
2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi
§ Penyebab file patah (8-7-2019) diantaranya sebagai berikut :
1. Teknik penggunaan yang salah
2. File yang sudah fatigue karena penggunaan yang berkali-kali
3. Penggunaan file tidak sesuai indikasi
§ Penyebab overinstrumentasi SA (10-7-2019) diantaranya sebagai berikut :

45
 1. Perhitungan panjang kerja SA yang salah
2. Hasil foto radiograf yang tidak baik (distorsi) menyebabkan kesalahan perhitungan
panjang kerja
§ Penyebab gusi terkena bur (31-7-2019) diantaranya sebagai berikut:
1. Operator kurang terampil/hati-hati dalam bekerja
§ Penyebab over preparasi (1-8-2019) diantaranya sebagai berikut:
1. Operator kurang terampil.
2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi.
§ Penyebab mixing slab terjatuh dan pecah (1-8-2019) diantaranya sebagai berikut:
1. Peserta didik bekerja kurang hati-hati.
2. Mixing slab tidak diletakkan dengan baik di meja kursi gigi.
§ Penyebab pasien pingsan di selasar unit radiologi (7-8-2019) diantaranya sebagai
berikut :
1. Kondisi pasien tidak prima dan belum makan pagi.
2. Dilakukan beberapa tindakan dan harus kebeberapa ruangan di lantai berbeda.
§ Penyebab perforasi orifis SA (7-8-2019)diantaranya sebagai berikut:
1. Operator kurang terampil.
2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi.
§ Penyebab keluarga pasien hampir terjatuh (27-8-2019) diantaranya sebagai berikut:
1. TIdak ada tanda pada lantai yang berbeda ketinggian.
Tindak lanjut untuk penanggulangan dan pencegahan IKP yang sama berulang kembali
dilakukan evaluasi dan pengawasan oleh setiap kepala unit, kepala bidang dan direksi RS.

Hasil investigasi untuk mencari akar masalah (RCA) insiden yang dilaporkan ke unit
K3RS yang terjadi di RSKGM FKG UI selama bulan Januari 2019 – Januari 2020
didapatkan penyebab terjadinya insiden di RS adalah sebagai berikut:
§ Penyebab petugas RM kejatuhan berkas RM (16-7-2019):
1. Rak penyimpanan RM tidak mencukupi sehingga jumlah RM yang disimpan
melebihi kapasitas. Saat menarik satu RM akanmenyebabkan RM yang lainnya
ikut tertarik dan jatuh dari rakdanmenimpa petugas.
§ Penyebab satu pekerja bangunan renovasi gd C salah satu mata terpecik material pipa
yang digrinda (6-9-2019):
1. Pekerja bangunan tidak menggunakan kaca mata pelindung saat memotong pipa
dengan gerinda, sehingga partikel pipa masukke salah satu matanya. Pekerja tsb
tidak merasa sakit sampai saat akan tidur malamhari.
2. Pekerja tersebut dibawa ke RSM SMEC Rawamangun, dan setelah ditangani
dapat segera pulang.
§ Penyebab genangan air di ruang radiologi gd C lt 1(16-9-2019):
1. Pipa saluran air lt 4 gd C (yang sedang direnovasi) pecah setelah pembobokan.
Banjir yang menggenangi lt 4 (sd pukul 18.00) berlanjut ke lantai satu ruang
radiologi, sehingga terdapat genangan.
2. Genangan air diketahui pertama kali oleh petugas cleaning service, dan segera
dikeringkan sebelumpetugas klinik maupun pasien datang.
§ Penyebab tangan peserta didik terbakar lengannya (1-10-2019):

46
 1. Penutup lampu dental unit tidak ada/ rusak sehingga lampu terbuka
2. Peserta didik tidak hati-hati saat mengoperasikan lampu dental unit yang tidak ada
cover-nya
§ Penyebab petugas medis tertimpa plafon (10-10-2019):
1. Kelalaian pekerja bangunan renovasi sehingga ada bata yang jatuh di area atap
plafon ruang unit diagnosis
2. Petugas medis tidak memakai APD saat memasuki Gedung yang sedang
direnovasi
Tindak lanjut untuk penanggulangan dan pencegahan insiden K3RS yang sama tidak
berulang kembali dilakukan evaluasi dan pengawasan oleh setiap kepala unit, kepala
bidang dan direksi RS.

7.2 Budaya Keselamatan

Budaya keselamatan di RSKGM FKG UI tidak terdapat laporan ataupun keluhan antara
staf RSKGM FKG UI sampai dengan Januari 2020. Tidak terdapat keributan/ perkelahian
antara staf yang mempengaruhi kinerja staf yang berdampak pada pelayanan pasien,
berdasarkan tidak adanya laporan baik dari pasien, keluarga pasien maupun staf yang
diterima oleh customer service maupun direksi RSKGM FKG UI.

47
 BAB IX
EVALUASI

A. EVALUASI

1. Hasil evaluasi indikator mutu PMKP di bulan pertama 2020 masih belum konsisten
ke arah capaian target, terbukti dengan masih adanya pencapaian yang tidak sesuai
target.
2. Indikator mutu yang mencapai target:
a. Mutu Prioritas:
• IAK:
- Angka kelengkapan asesmen pre anestesi lokal

• IAM :
- Demografi kelainan jaringan keras gigi dan pulpa
- Angka kepuasan pasien terhadap asuhan dokter, perawat, dan nakes
Lainnya
- FMEA “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”
- Pola pemahaman dokter, perawat, dan nakes dalam melaksanakan cuci
tangan yang benar
- Kecepatan waktu menanggapi dan memperbaiki kerusakan alat di unit
KG (2x24 jam)

• ISKP:
- Kejadian kesalahan label high alert di klinik konservasi gigi
- Kelengkapan penandaan site marking odontogram sebelum tindakan di
unit konservasi gigi

b. Mutu Unit:
- Unit Bedah Mulut
- Unit Periodonsia

48
 - Unit IKGA
- Unit Penyakit Mulut
- Unit Farmasi
- Unit Radiologi

c. Mutu Nasional:
- Kepatuhan identifikasi pasien
- Kepatuhan penggunaan formularium
- Kepatuhan cuci tangan DPJP dan koas
- Kepuasan pasien dan keluarga
3. Kesadaran dan pengetahuan PPA masih belum tertanam dan terbentuk.
4. Cara kerja dan tanggung jawab PPA yang meningkat membuat suasana lingkungan
kerja menjadi berbeda.

B. ANALISIS

1. Kesadaran PPA belum terbentuk.

2. Rasa tanggung jawab PPA masih belum konsisten.
3. Rasa tanggung jawab manajemen RS masih belum konsisten.
4. Ketrampilan PPA belum semua sesuai standar
5. PPA kurang mengedukasi pasien.
6. Kerjasama antar PPA belum konsisten.
7. Formulir isi RM mulai tersosialisasi secara luas.
8. Perubahan kebijakan menyangkut PMKP belum tersosialisasi secara meluas ke
seluruh PPA.

C. LANGKAH PERBAIKAN

1. Sosialisasi dan edukasi terhadap PPA harus gencar dan berkesinambungan

2. Kesadaran PPA harus ditanamkan dan terbentuk dengan konsisten
3. Rasa tanggung jawab PPA dan manajemen RS harus ditingkatkan sehingga
capaian target bisa berhasil

49
 BAB X
KESIMPULAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan akreditasi suatu rumah
sakit. Perubahan yang sangat besar dialami oleh pihak manajemen RSKGM FKG UI,
profesional pemberi asuhan, sarana dan prasarana RSKGM FKG UI, serta manajemen
administrasi PMKP (Pedoman, SK, SPO, formulir di rekam medik, tatacara pelaksanaan
pengambilan data mutu, monitoring, evaluasi, analisis, rencana tindak lanjut dsb.).
Perubahan kebijakan RSKGM FKG UI menjadikan pasien sentral dari pelayanan
terapi pasien membuat manajemen RSKGM FKG UI dan PPA di dalamnya harus bekerja
dengan lebih baik, tersantar, dan terukur. Pelayanan pasien yang paripurna diharapkan
dapat tercapai di RSKGM FKG UI. Pencapaian tujuan layanan paripurna dapat
terlaksana jika RS melaksanakan program PMKP. Program PMKP menyangkut area
klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien yang tertuang dalam
pelaksanaan mutu prioritas, mutu unit dan mutu nasional.
Hasil dari evaluasi pelaksanaan program PMKP di unit-unit, terlihat bahwa
sebagian besar belum mencapai target. Pelaksanaan program PMKP harus dilaksanakan
oleh seluruh civitas RSKGM FKG UI tanpa terkecuali, dilaksanakan dengan kesadaran
dan bersinambungan.
Direktur RSKGM FKG UI dan Komite PMKP harus melakukan monitoring dan
evaluasi rutin terhadap terlaksananya program PMKP, capaian target, dan mengajak
seluruh staf RSKGM FKG UI untuk mendukung pelaksanaan program PMKP.

50
 BAB XI
PENUTUP

Demikian laporan Komite PMKP periode Januari 2019 – Januari 2020, semoga dapat
menjadi masukkan yang bermanfaat untuk peningkatan mutu di RSKGM FKG UI.

Jakarta, 7 Februari 2020

Mengetahui,
Ketua Komite PMKP

drg. Siti Aliyah Pradono, Sp.PM(K)

NIP 195011041978022001

51