RUMAH SAKIT

NAHDLATUL ULAMA
BANYUWANGI

“ MONITORING DAN EVALUASI PMKP

2017
i
Jalan Raya Mangir No. 09 Rogojampi Banyuwangi
Telp. 0333-632965 email nuhospital@yahoo.co.id
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, monitoring dan evaluasi
PMKP dapat diselesaikan dan di laporkan.
Buku laporan ini disusun untuk menjadi evaluasi bagi rumah sakit dalam
memberikan pelayanan di RumahSakit Nahdalatul Ulama Banyuwangi.
Tidak lupa kami menyampaikan ucapan terimakasih yang sedalam-
dalamnya kepada penyusun dan bantuan semua pihak sehingga monitoring dan
evaluasi Mutu dan keselamatan pasien RumahSakit Nahdalatul Ulama
Banyuwangi dapat di laporkan. Kepadanya, semoga Allah memberikan balasan
yang setimpal.

Banyuwangi, 4 Januari 2018

Penyusun

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Aktivitas upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Nahdlatul Ulama sejak awal
tahun 2017 mulai mengacu kepada standar Tim Akreditasi Rumah Sakit. Tim PMKP sebagai
Tim yang diberi tugas sebagai pusat monitoring dan koordinasi kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit perlu menterjemahkan standar – standar tersebut dalam
rencana – rencana kegiatan yang praktis untuk mendukung tercapainya target dari standar yang
ada.
Awal pembentukan Tim PMKP di RS Nahdlatul Ulama sebenarnya mulai bulan Agustus
2017 tetapi belum ada pembentukan – pembentukan program sehingga Tim PMKP belum bisa
melaksanakan tugas – tugasnya. Pada bulan September 2017 baru menyelenggarakan rapat
PMKP untuk membahas tentang semua program – program PMKP.
Program awal mulai dilaksanakan pada bulan Juli 2017 setelah beberapa kali ada rapat
PMKP.

3
 BAB II
LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan yang baik bermutu itu sediri merupakan salah satu kebutuhan dasar
yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang adasaat
ini berorientasi pada kepuasan pelangganatau pasie. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan
kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti
pelayanan ( wijono, 2000 ).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSNU Banyuwangi secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSNU Banyuwangi dapat seperti yang
diharapkan maka perlu diadakan monitoring dan evaluasi dari semua indikator mutu.yang
meliputi Indikator Areal Klinis , Indikator Areal Manajemen dan Indikator Keselamatan pasien.

4
 BAB III
TUJUAN

3.1 TUJUAN UMUM

1. Meningkatkan mutu rumah sakit
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. Meningkatkan kepuasan pelanggan
3.2 TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar keselamatan pasien
2. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar akreditasi
3. Memusatkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada Tim PMKP

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Terlaksananya evaluasi Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Nahdlatul Ulama
Banyuwangi.
2. Rincian Kegiatan
a. Berkoordinasi dengan petugas PIC dalam melaksanakan kegiatan evaluasi
b. Setiap 3 bulan dilakukan Suvervisi kepada PIC dalam pengumpulan data indikator di
masiang masiang Ruangan, Unit dan Intalasi.
c. Pembuatan monitoring Indikator pada akhir tahun dan di laporkan ke direktur untuk
menindaklanjuti hasil evaluasi.

5
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Mengevaluasi kelengkapan data Indicator Aral Klinis , Indikator arel Manajemen, Indikator
Keselamatan dan pelaksaan CP di PIC di masing masing unit, Instalasi dan Ruangan. Melakukan
analisis data indicator dan membuat rekomendasi dari hasil analisi data indicator yang di
kumpulkan masiang masing PIC.

BAB VI
TARGET

NO INDIKATOR TARGET
1 Indikator Areal Klinis
1. Asesmen Pasien
Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD 100 %
2. Pelayanan Laboratorium
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan 100 %
laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
Angka pemeriksaan ulang 2%
4. Pelayanan Bedah
Waktu tunggu operasi elektif 0%
5. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya
Keterlambatan penggunaan Antibiotik profilaksis sebelum 0%
tindakan operasi
6. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi Medikasi, 0%
Pencegahan Adverse Drug Event
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Kelengkapan asesmen pre anesthesia 100 %
NO INDIKATOR TARGET

6
 8. Penggunaan darah dan produk darah
Angka reaksi transfusi darah 0%
9. Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 20 %
pelayanan
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan
Angka kejadian phlebitis 2%
2 Indikator Areal Manajemen
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD 100 %
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan kebutuhan pasien
Ketepatan waktu laporan dari unit kerja 100 %
3. Manajemen risiko
Kejadian pasien Jatuh 0%
4. Penggunaan sumber daya kebutuhan pasien
Efisiensi Penggunaan Listrik di Rumah Sakit 100 %
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Survey kepuasan pelanggan 90 %
6. Harapan dan kepuasan staf
Survey kepuasan karyawan 100 %
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
10 besar penyakit perbulan IRJ 100 %
8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu pelaporan keuangan 100 %
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan 100 %
NO INDIKATOR TARGET

7
3 Indikator Keselamtan Pasien
1. SKP 1 Ketepatan Identifikasi Pasien
Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas 0%
2. SKP 2 Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi 0%
3. SKP 3 Peningkatan keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Tidak aadanya kejadian kesalahan pemberian obat 0%
4. SKP 4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat
Pasien Operasi
Kelengkapan pengisian dokumen surgical safety checklist 100 %
5. SKP 5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan
Kepatuhan pelaksanaan hand hygien 100 %
6. SKP 6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Kelengkapan dokomen Assesment resiko jatuh 100 %

BAB VII
SKEJUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MONEV v

8
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN

Dalam pelaksaan evaluasi kegiatan PMKP yang meliputi, pelaksaan Clinicel pantway,
indikator areal Klinis, Indikator areal Manajemen dan Indikator Keselamatan Pasien. Dapat di
evaluasi sesuai dengan jadwal yang ditetapkan pada akhir tahun 2017
Pada pelaksaan pelaporan dapat dilaksanakan pada bulan januari pada tanggal 4. Ini di
karenakan menunggu rekap sampai tanggal 31 Desember 2017.

BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dalan Pencatan hasil indikator di di kumpulkan melaluhi PIC masing masing Ruangan,
Unit dan Intalasi
Dalaam pelaporan data indikator masing masing penanggung jawab PIC melaporkan
kepada bidang pencatatan dan pelaporan PMKP
Menyusun laporan hasil evaluasi yang dilakukan oleh ketua komite mutu RS Nahdlatul
Ulama dilakukan setiap tiga bulan sekali

9
9.1 INDIKATOR AREA KLINIS
1. Assasmen Pasien
a. Perencana data yang di akan di kumpulkan
High Problem
Risk High Volume Prone
(nilai x
(nilai x bobot (nilai x bobot bobot =
= skor) = skor) skor)

Rentang Rentang Rentang

Asesmen Pasien / Nilai = 1 - 5 Nilai = 1 - 5 Nilai = 1 - 5
IAK 1 Jumlah
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25

N B S N B S N B S
Angka keterlambatan pengkajian
awal
5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
pasien rawat inap > 24 jam
Ketepatan waktu tanggapan
pelyanan dokter di IGD 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
Angka keterlambatan Pelayanan
pertama
5 40 200 2 35 70 5 25 125 395
gawat darurat (KPPGD)

Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD

Sep Okt Nov Des

Jumlah pasien yang dilayanai 440 404 396 440

dokter yang < 5 menit (N)

Jumlah seluruh pasien yang 485 454 436 482

dilayani dr jaga di IGD (D)

Prosentase 90.7 88,9% 90,8% 91,28%

%

b. Pengupulan data
10
 - Pengumpula data di lakukan di Unit Rekam medic
- Data di kumpulkan oleh petugas RM, Dengan Ka. RM sebagai penangung jawab
data
- Metodologi pengumpulan data adalah secara retrospektif
- Data di kumpulkan berdasarakan ketepatan waktu tanggapan pelayanan dokter di
IGD
- Penilaian data di lakukan harian
- Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu adalah Bulanan
- Analisis data dilakukan 3 bulanan.
c. Stady
Grafik Ketepatan waktuk Pelayanan dokter di IGD
102%
100%
98%
96%
94% Ketepatan waktu
92% pelayanan dokter
91% 91% 91.28%
90% standar
89%
88%
86%
84%
82%
September Oktober November Desember

PENDEKATAN SISTIM ANALISIS REKOMENDASI

Struktur Form pengisian
indikator sudah tersedia
SPO yang mengatur
pengisian Ketepatan waktu
tanggapan pelyanan dokter
di IGD belum dibuat
Petugas yang mengisi
asesmen Ketepatan waktu
tanggapan pelyanan dokter
di IGD belum ditunjuk
data
Membuat SPO pengisian
Ketepatan waktu
tanggapan pelyanan dokter
di IGD
Menunjuk dan
menetapkan petugas
yang bertugas mengisi
asesmen Ketepatan waktu

11
 tanggapan pelyanan dokter
di IGD
Proses Petugas kurang patuh Mengadakan
dalam pengisian asesmen sosialisasi yang lebih
Ketepatan waktu tanggapan intensif ke Instalasi
pelyanan dokter di IGD Gawat Darurat
mengenai asesmen
Ketepatan waktu
tanggapan pelyanan
dokter di IGD
Petugas kurang paham Meningkatkan peran
akan pentingnya aktif fasilitator
pengisian asesmen akreditasi Instalasi
Ketepatan waktu tanggapan Gawat Darurat,
pelyanan dokter di IGD terutama mengenai
secara lengkap Ketepatan waktu
tanggapan pelyanan
dokter di IGD
Petugas Medis IGD kurang Meningkatkan peran
disiplin dalam jam Komite Medis dalam
Kedatangan Di IGD pembinaan
kedisiplinan sataf
Medis IGD
Outcame Capaian indicator Pimpinan membuat surat
Ketepatan waktu tanggapan edaran kepada staf medis
pelayanan dokter di IGD IGD untuk Melakukan
tahun 2017 perbaikann Ketepatan
berkisar 90,5 % rata rata waktu tanggapan
tiap bulannya. pelayanan dokter di IGD

d. Action
Rekomendasi :
- Membuat SPO pengisian Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
- Menunjuk dan menetapkan petugas yang bertugas mengisi asesmen Ketepatan
waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
- Mengadakan sosialisasi yang lebih intensif ke Instalasi Gawat Darurat mengenai
asesmen Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD ( < 5Menit )
- Meningkatkan peran aktif fasilitator akreditasi Instalasi Gawat Darurat, terutama
mengenai Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
- Meningkatkan peran Komite Medis dalam pembinaan kedisiplinan sataf Medis
IGD dalam kedatangan.
12
 - Peningkatan tertib Kedatangan dokter IGD
- Mewajibkan dokter untuk ceklook dalam setiap dinas
- Pimpinan membuat surat edaran kepada staf medis IGD untuk Melakukan
perbaikann Ketepatan waktu tanggapan pelayanan dokter di IGD
Standart :
100% seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dilaporkan ke unit yang meminta

BAB X
RENCANA TINDAK LANJUT

1. Tercapainya target semua indicator Mutu Keselamata pasien .

2. Untuk Rencana Tindak Lanjut terlampir dalam Laporan Monitoring dan Evaluasi PMKP
2017.

13
 BAB XI
PENUTUP

Demikian hasil monitor dan evaluasi Pelaksan kegitan dan indikator mutu keselamatan
pasien di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi ini disusun sebagi indikator peningkatan mutu
pelayanan pasien.

14