BAB I

PENDAHULUAN

Secara umum mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat

kesempurnaan pelayanan rumah sakit yang sesuai standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum, dan sosial
budaya.
Didalam mencapai mutu tersebut di atas, maka upaya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit disusun berupa kegiatan yang komprehensif
dan integratif yang menyangkut struktur, proses, dan output secara
objektif, sistematik dan berlanjut.
Tidak jarang pada institusi kesehatan yang telah menjalankan
program peningkatan mutu pelayanan masih sering mengalami tuntutan
hukum akibat adanya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Oleh sebab itu
perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD
sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang
sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif
dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. Program tersebut yang
kemudian dikenal dengan istilah keselamatan pasien (patient safety).

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat

menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS
HUMAN” , Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan
penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah
dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6
% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar
3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada
pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta berkisar
44.000 - 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004,
mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara
seperti Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan
rentang 3,2 – 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera
melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera
(Near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan
“mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
RS Akademis Jaury Jusuf Putera dapat seperti yang diharapkan maka
perlu disusun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Akademis Jaury Jusuf Putera. Program tersebut merupakan acuan
bagi pengelola RS Akademis Jaury Jusuf Putera dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit.

2
 BAB III
TUJUAN

1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien berkaitan pelayanan
rawat inap

2. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis rawat inap
2. Meningkatkan mutu manajerial di ruang rawat inap
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan/asuhan kesehatan
pasien
5. Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan
tindakan berdasarkan SPO
6. Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf ruang rawat inap

3
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Pengukuran Indikator Standar Pelayanan Minimal Unit

Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu pada

Standar Pelayanan Minimal (SPM) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
Indikator SPM pelayanan rawat inap antara lain :
a. Pemberi pelayanan di rawat inap
b. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
c. Ketersediaan pelayanan rawat inap
d. Jam visite Dokter Spesialis
e. Kejadian infeksi pasca operasi
f. Kejadian infeksi nosokomial
g. Kejadian pasien jatuh
h. Kematian pasien > 48 jam
i. Kejadian pulang paksa

B. Pengukuran Indikator Mutu kunci rumah sakit

Sesuai dengan indikator kunci Mutu dan Keselamatan

Pasien maka untuk pelayanan anestesi dan kamar bedah dilakukan
pengukuran indikator sebagai berikut :
a. Indikator area prioritas
1. Kematian pasien anak > 48 jam
2. Kejadian pulang paksa pasien anak
3. Kejadian pasien jatuh di perawatan anak
b. Indikator Area Klinik (IAK)
1. Kelengkapan asesmen ulang medis (DPJP)
2. KNC pemberian obat

4
 3. Kejadian infeksi nosokomial
c. Indikator Area Manajemen (IAM)
1. Utilisasi ruang VIP
2. Kepuasan pasien terhadap pelayanan RRI
3. Needle Stick Injury
4. Demografi dan diagnosis klinis akhir pasien
d. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
1. Identifikasi pasien baru sebelum tindakan
2. Proses verifikasi readback
3. Kepatuhan hand hygiene staf RRI dengan lima
momen dan enam langkah
4. Pelaksanaan asesmen jatuh di RRI

C. Pengukuran kinerja
Kinerja yang akan diukur dalam hal ini adalah :
a. Kinerja pelayanan ruang rawat inap
Kinerja pelayanan ruang rawat inap diukur dengan
menggunakan indikator-indikator antara lain :
1. Kejadian pulang paksa
2. Kematian > 48 jam
3. Kejadian infeksi nosocomial
4. KNC/KTC pemberian obat
5. Kepuasan pasien/pengunjung terhadap pelayanan
rawat inap
b. Kinerja staf
Pengukuran kinerja staf dilakukan dengan format
pengukuran kinerja dari bagian personalia

5
D. Insiden Keselamatan Pasien

Setiap terjadi insiden keselamatan pasien akan dilaporkan

dan dianalisa sesuai dengan jenis insiden. Tindak lanjutnya
akan disesuaikan dengan hasil grading insiden tersebut.

6
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan oleh ruang rawat inap Rumah Sakit

Akademis Jaury Jusuf Putera dalam melaksanakan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah dengan menggunakan siklus PDSA,
yaitu :
1. P (Plan)
Adalah rencana upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang telah diuraikan di Bab IV Rincian Kegiatan
2. D (Do)
Adalah pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-
kegiatan yang diuraikan pada Bab IV Rincian Kegiatan, dimana
kegiatan-kegiatan tersebut akan dibuatkan laporan kegiatannya atau
hasil monitoringnya.
3. S (Study)
Adalah analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya yang
bisa berupa :
a. analisa indikator mutu
b. analisa Insiden Keselamatan Pasien
c. analisa risiko (Risk Grading Matrix)
d. analisa akar masalah / RCA (Root Cause Analysis)
e. analisa mode kegagalan / FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
4. A (Action)
Adalah rekomendasi dan upaya perbaikan yang direncanakan
berdasarkan hasil dari analisa.

7
Siklus PDSA dari kegiatan PMKP ini dapat berjalan berurutan artinya
setiap kegiatan perbaikan yang direncanakan (Action) dapat dibuatkan
kembali siklus PDSA-nya kembali.

8
 BAB VI
SASARAN

Adapun sasaran yang ingin dicapai dalam kegiatan Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Akademis Jaury adalah
sebagai berikut :

No Kegiatan Sasaran
1 Kelengkapan asesmen ulang medis (DPJP) ≥ 80%
2 KNC/KTC pemberian obat 0
3 Kejadian infeksi nosocomial ≤ 1,5%
4 Kejadian pulang paksa ≤ 5%
5 Kematian > 48 jam (NDR) ≤ 24 %
6 Utilisasi ruang VIP ≥ 60%
7 Needle stick injury ≤ 5%
- Data populasi
pasien rawat inap
8 Demografi dan diagnosis klinis akhir
- 10 diagnosis
terbanyak
9 Identifikasi pasien baru sebelum tindakan ≥ 90%
10 Proses verifikasi readback ≥ 70%
11 Pelaksanaan asesmen jatuh ≥ 80%
Kepatuhan hand hygiene petugas enam langkah
12 ≥ 80%
dan lima momen
Kepuasan pasien/pengunjung terhadap
13 > 80%
pelayanan anestesi dan bedah

9
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pengukuran indikator
a. Pengumpulan data indikator
b. Analisa dan laporan indikator bulanan
c. Analisa dan laporan indikator triwulan
d. Analisa dan laporan indikator tahunan
e. Disseminasi dan distribusi informasi hasil
pencapaian kepada staf
2. Rekomendasi terkait hasil pencapaian
3. Penilaian Kinerja
4. Pelaporan IKP Setiap ada insiden
5 Rapat bulanan

10
 BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

I. PENCATATAN
1. Pencatatan untuk data indikator berupa :
- sensus harian
- kuesioner
- Catatan rekapan sertifikat pelatihan (terutama untuk indikator
kinerja tenaga profesi)
2. Pencatatan untuk kegiatan keselamatan pasien berupa
- Formulir laporan insiden keselamatan

II. LAPORAN

A. Laporan Indikator Mutu

Indikator mutu rawat inap dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap bulan untuk dianalisis
B. Laporan Penilaian Kinerja
Untuk laporan penilaian kinerja diteruskan kepada bagian
personalia untuk ditindak lanjuti. Adapun periode laporan untuk
penilaian kinerja staf klinis maupun non-klinis dilakukan setiap
tahun
C. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan dibuat setiap terjadi insiden. Untuk insiden KTD ataupun
sentinel laporan dibuat setelah dilakukan RCA (Root Cause
Analysis)

11
 BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan monitoring dan

evaluasi terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
rawat inap dengan cara :
1. Rapat koordinasi internal yang terdiri dari
a. Rapat bulanan
b. Rapat triwulan
c. Rapat tahunan
2. Rapat koordinasi eksternal dengan bagian, unit kerja terkait atau
komite lainnya yang periodenya dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
3. Audit internal terhadap hasil pengumpulan data dan analisanya.
Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan rawat inap ini digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
kegiatan mutu dan keselamatan pasien agar dapat berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.

Makassar, Januari 2019

Penanggung Jawab
Ruang Rawat Inap
Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera

( )

12