RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI
BULANAPRIL - JUNI 2018

PONTIANAK, JULI 2018

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Kharitas Bhakti tengah mempersiapkan diri untuk melaksanakan
survey akreditasi sesuai standar Akreditasi 2012 dalam rangka menilai pelaksanaan
pelayanan yang sesuai dengan standar.Hal ini dilakukan semata-mata sebagai bentuk
komitmen rumah sakit dalam memberikan peyanan yang terbaik dengan berorientasi
kepada mutu dan keselamatan pasien.Untuk mencapai tujuan tersebut diatas maka rumah
sakit melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan untuk mengarahkan kebijakan yang
berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
salah satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan standar
akreditasi 2012 yang meliputi: 10 indikator klinik ( indikator ke-11: not aplicable), 5 indikator
international library of measure, 9 Indikator area manajerial dan 6 indikator sararan
keselamatan pasien.

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumkit
Kharitas Bhakti
2. Tujuan Khusus:
a. Terpantaunya peningkatan mutu di Rumkit Kharitas Bhakti melalui
pemantauan indikator kunci yang ditetapkan oleh rumah sakit untuk periode
tahun 2018.
b. Menilai pencapaian hasil programpasient safety dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien (IKP-KP).
c. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan
Pengawas)mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Kharitas Bhakti.

2
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULANAPRIL - JUNI 2018

C. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu pada bulanApril - juni 2018dan kegiatan
validasi data mutu yang dilaksanakan berkesinambungan selama tiga bulan sekali,
Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

D. Indikator Mutu Kunci

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
Standar Judul Indikator
Klinik 1 Asesmen evaluasi pasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal
Keperawatan pasien baru dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit.
Klinik 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik untuk pemeriksaan darah rutin ≤ 4
Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam
Klinik 3 Layanan Radiologi dan pencitraan Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk
diagnostic pasien rawat inap≤300 menit
Klinik 4 Prosedur Bedah Kepatuhan Pelaksanaan Sing In, Time out dan Sing
Out
Klinik 5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat sesuai formularium oleh
pengobatan lain dokter
Klinik 6 Kesalahan obat dan kejadian Kesalahan Penulisan Resep oleh DPJP
nyaris cedera
Klinik 7 Penggunaan anestesi dan sedasi Persiapan anestesi pasien operasi elektive dengan
general anestesi
Klinik 8 Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan
darah transfusi darah
Klinik 9 Ketersediaan isi dan penggunaan Ketepatan pengembalian RM lengkap ≤ 2x24
catatan tentang pasien setelah pasien KRS
Klinik 10 Pencegahan, pengendalian, Angka kejadian plebetis
pengawasan serta pelaporan
infeksi
Klinik 11 Penelitian klinis Not Aplicable (NA)

3
 2. Indikator Mutu International library (IIL)
Standar Judul Indikator
Related to JCI’s Of Measure, I-STK 10 Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah
Ischemic or Hemorrahagic stroke patients dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
who werw assessed fr Rehabilatation
services
Related to JCI’s Of Measure, I- STK- 1 Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi
antitrombotik pada saat pulang
Patients with ischemic stroke prescribed
antithrombotic therapy at discharge

Related to JCI’s Of Measure, I-AMI-01
Aspirin received within 24 hours of arrival to
the hospital for patients having an acute
myocardial infarction (AMI).
Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari
kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan
infark miokard akut (AMI)

Related to JCI’s Of Measure, I-AMI 2
Aspirin prescribed at discharge for
patientswho had an acute myocardial
infarction
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar
rumah sakit

Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
Nulliparous women with a term, singleton dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
baby in a vertex position minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
delivered by cesarean section

3. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

Standar Judul Indikator
Manajerial 1: Pengadaan serta suplai obat-obatan Persentase Tidak Terealisasinya
penting bagi pasien yang dibutuhkan Pengadaan obat dan alkes emergensi di
secara rutin ruang UGD
Manajerial 2: Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh Ketepatan waktu pengiriman laporan
undang-undang) penggunaan narkotika ≤ tgl 10
Manajerial 3: Manajemen resiko Insiden tertusuk jarum
Manajerial 4: Manajemen penggunaan /utilisasi Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang
membutuhkan perawatan Intensive
Manajerial 5: Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pasien
keluarga pasien
Manajerial 6: Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan
Manajerial 7: Demografi dan diagnosis klinis pasien Demografi pasien 10 Penyakit
Terbanyak
Manajerial 8: Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
Manajerial 9: Pencegahan dan pengendalian Baku mutu limbah cair
peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
4
 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
Standar Judul Indikator
Sasaran 1 Ketetapan identifikasi pasien Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat inap
Sasaran 2 Peningkatan Komunikasi Efektif Kepatuhan penerapan komunikasi dengan
metode TBK pada saat menerima
perintah/instruksi lisan atau melalui telepon
dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan
penunjang pasien secara verbal melalui
telepon
Sasaran 3 Keamanan obat-obatan yang perlu Kepatuhan pemberian label obat high alert
kewaspadaan tinggi oleh farmasi
Sasaran 4 Ketepatan sisi, pasien dan prosedur Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
pembedahan markingsebelum tindakan operasi
Sasaran 5 Pencegahan infeksi nosokomial Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen
Sasaran 6 Mengurangi resiko pasien jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit

5
 BAB III
HASIL KEGIATAN

E. Hasil pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
a. Judul Indikator : Kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan
pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS
Hasil :

Kelengkapan pengisian assesmen awal medis dan

keperawatan (umum) pasien baru dalam waktu 24 jam
setelah MRS
120

100

80

60 Pencapaian
Target
40

20

0
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey April - juni 2018

Interpretasi :
Pencapaian hasil sudah mencapai target. Beberapa hal yang
menyebabkan indikator ini tercapai adalah sosialisasi tentang kelengkapan
asessmen awal medis dan keperawatan pasien baru 24 jam tepat sasaran
yaitu unit keperawatan dan spesialis. pentingnya pengisian assesmen awal
keperawatan sebagai salah satu bentuk tanggung jawab terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan.

PDSA
Plan :

6
 - mempertahankan presentase kelengkapan pengisian pengkajian awal
keperawatan sesuai target yang ditetapkan (80%) dalam waktu 3
bulan
Do :
- Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun staf
keperawatan
Study :
- Memonitoring hasil pencapaian pengisian assesmen awal
keperawatan pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS pengisian
assesmen perawatan pelaksana
Action :
- Melakukan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun staf
keperawatan pengisian assesmen awal keperawatan pasien baru
dalam waktu 24 jam setelah MRS

b. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik

untuk pemeriksaan darah rutin dan cito
Hasil : Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik
untuk pemeriksaan darah rutin

Waktu tunggu hasil lab darah

rutin
120

100

80

60 pencapaian rutin
target
40

20

0
April Mei Juni

Sumber : .Hasil Survey April - Juni 2018

7
Hasil : Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik
untuk pemeriksaan darah cito

Waktu tunggu hasil lab Cito

102
100
98
96
94 Pencapaian Cito

92 Target

90
88
86
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat April - Juni 2018 target tercapai
pada bulan april dan mei namun menurun pada bulan juni.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase pencapaian Waktu tunggu pelayanan
laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin dan cito
Do :
- Melakukan supervise presentase pencapaian Waktu tunggu
pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin
dan cito
Stady :
- Memonitoring hasil pencapaian Waktu tunggu pelayanan laboratorium
Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin dan cito
Action :

8
 - Melakukan supervise presentase pencapaian Waktu tunggu
pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin
dan cito

c. Judul Indikator :Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien
rawat inap
Hasil :

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Thorax Foto untuk Pasien Rawat inap
101
100
100
99
99 Pencapaian
98 Target
98
97
97
April Mei Juni

Sumber : Hasil surveyApril – Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat dari bulan april target masih belum
tercapai 100%. Hal ini disebabkan oleh belum adanya dokter spesialis
radiologi yang purna waktu, pemeriksaan yang dilakukan saat dokter
spesialis radiologi tidak ditempat akan membutuhkan waktu lama sampai
selesai dibacakan. Follow – up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto untuk pasien rawat inap
Do :

9
 - Melakukan supervisi presentase Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto untuk pasien rawat inap
Study :
- Memonitoring hasil pencapaian Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto untuk pasien rawat inap
Action :
- Mempertahankan supervisi presentase Waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto untuk pasien rawat inap

d. Judul Indikator : Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan Sign Out
Hasil :

Angka Kepatuhan
pelaksanaan sign in, time out dan
sign out
120
100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

Sumber : Hasil surveyApril - juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan sign in, time
out dan sign out masih bertahan dan tetap mencapai target namun perlu
dilihat dan di evaluasi 3 bulan kedepan untuk memastikan apakah tetap
mencapai standar yang ditetapkan.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Kepatuhan Pelaksanaan Sing In, Time out dan
Sing Out
10
 Do :
- Mempertahankan supervise terhadap kepatuan SPO prosedur sign in,
time out, sign out kepada tim bedah
Study :
- Melakukan monitoring Kepatuhan Pelaksanaan Sing In, Time out dan Sing
Out
Action :
- Mepertahankan supervise terhadap kepatuan SPO prosedur sign in,
time out, sign out kepada tim bedah Rapat koordinasi dengan bagian
dan unit terkait

e. Judul Indikator :Penulisan resep obat tidak sesuai formularium

Hasil :

Penulisan Resep Obat Tidak

Sesuai Formularium oleh Dokter
25

20

15
Pencapaian
10 Target

0
April Mei Juni

Sumber : hasil survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas April - Juni 2018 target tercapai .Hal ini
disebabkan oleh berbagai faktor yang berhubungan peningkatan sosialisasi
tentang formularium RS. Kharitas Bhakti, sehingga pengetahuanpara dokter
tentang formularium RS meningkat. Follow – up akan dilakukan dalam 3
bulan kedepan.

11
 PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Penulisan resep obat tidak sesuai
formularium
Do :
- Melakukan remainder kepada para dokter terkait penulisan resep
sesuai formularium
Study :
- Melakukan monitoring Penulisan resep obat tidak sesuai formularium
Action :
- Memberikan surat kepada para dokter untuk melakukan Penulisan
resep obat tidak sesuai formularium

f. Judul Indikator : Kesalahan penulisan resep oleh dokter

Hasil :

Kesalahan Penulisan Resep

(Prescription Errors)
25.0

20.0

15.0
Pencapaian
10.0 Target

5.0

0.0
April Mei Juni

Sumber : Hasil survey bulan April - Juni 2018

Interpretasi :
Kesalahan Penulisan resep sejak bulan April - Juni 2018 masih terlihat
angka kesalahannya namun tidak melebihi ambang batas. Pada indikator ini
penerapan PDCA perlu dilaksanakan lebih mendalam sebagaimana
mestinya, dengan melaksanakan sosialisasi kembali untuk pencegahan
12
 medication error khususnya penulisan resep dengan melibatkan para dokter
yang berwenang dalam penulisan resep.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Penulisan resep obat yang salah
Do :
- Melakukan remainder kepada para dokter terkait penulisan resep yang
salah agar tidak mengulangi kembali
Study :
- Melakukan monitoring Kesalahan penulisan resep oleh dokter
Action :
- Memberikan surat kepada para dokter untuk melakukan Penulisan
resep obat dengan benar

g. Judul Indikator : Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien operasi

elektif dengan anestesi umum
Hasil :

Evaluasi persiapan operasi dengan

Anestesi Umum
120.0

100.0

80.0

60.0 Pencapaian
Target
40.0

20.0

0.0
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey bulan April – Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan Evaluasi
persiapan pre anestesi pada pasien operasi elektif dengan anestesi umum
13
 sudah mencapai standar namun perlu dilihat data 3 bulan kedepan untuk
memastikan apakah tetap mencapai standar yang ditetapkan.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Evaluasi persiapan pre anestesi pada
pasien operasi elektif dengan anestesi umum
Do :
- Mempertahankan supervise terhadap Evaluasi persiapan pre anestesi
pada pasien operasi elektif dengan anestesi umum
Study :
- Melakukan monitoring Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien
operasi elektif dengan anestesi umum
Action :
- Mempertahankan supervise terhadap Evaluasi persiapan pre anestesi
pada pasien operasi elektif dengan anestesi umum

h. Judul Indikator : Monitoring reaksi tranfusi

Hasil :

Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam

pasca tranfusi
0.0

0.0

0.0

0.0 Pencapaian
Target
0.0

0.0

0.0
April Mei Juni

Sumber : Hasil survey bulan April - Juni 2018

Interpretasi :
14
 Berdasarkan data bulan April - Juni 2018 tidak ditemukan kasus
kejadian reaksi transfusi darah. Namun demikian kewaspadaan dan
monitoring pemberian transfusi darah tetap dijalankan sesuai dengan
prosedur tindakan sehingga follow up tetap akan dilakukan pada bulan
berikutnya.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Monitoring reaksi tranfusi
Do :
- sosialisasi tentang kesadaran untuk melaporkan adanya reaksi tranfusi
yang terjadi di unit kerja
Study :
- Melakukan monitoring reaksi transfusi
Action :
- Mempertahankan supervise tentang kesadaran untuk melaporkan
adanya reaksi tranfusi yang terjadi di unit kerja

i. Judul Indikator : Ketepatan pengembalian berkas RM lengkap ≤ 2x24

jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Hasil :

Ketepatan pengembalian berkas rekam medis lengkap

selambat-lambatnya 2x24 jam sejak selesai pelayanan
rawat inap
100.0

80.0

60.0
Pencapaian
40.0 Target

20.0

0.0
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey april - juni 2018

15
 Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April - Juni 2018 di atas terlihat jika angka
ketepatan pengembalian rekam medis lengkap masih belum mencapai target
( 100% ). perlu melaksanakan re-sosialisasi tentang kelengkapan rekam
medis agar dilaksanakan oleh perawat, untuk data telah dilaksanakan feed
back kepada ruangan perawatan masing-masing, dan melaksanakan sistem
reward dan punishment. Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
berikutnya.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka ketepatan pengembalian berkas rekam medis
lengkap
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan komite keperawatan, komite medic
dan instalasi rawat inap
Study :
- - Melakukan monitoring Ketepatan pengembalian berkas RM lengkap
≤ 2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Action :
- Melakukan rapat tentang penekanan ulang pengisian assesmen awal
komite medik dan komite keperawatan

j. Judul Indikator : Angka kejadian phlebitis

Hasil :

16
 Angka kejadian infeksi jarum infus
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
April Mei Juni

Pencapaian Target

Sumber : Hasil survey bulan April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa Angka kejadian phlebitis
pernah terjadi namun tidak melewati standar yang ditetapkan, namun perlu
dilihat data 3 bulan kedepan untuk memastikan apakah tetap mencapai
standar yang ditetapkan.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase angka kejadian phlebitis sesuai target
Do :
- Mengajukan pertemuan guna komunikasi terhadap kepatuhan
pengisian terhadap Angka kejadian phlebitis kepada tim terkait seperti
PPI dll
Study :
- Melakukan monitoring proses pencatatan mengenai Angka kejadian
phlebitis
Action :
- Rapat koordinasi dan monitoring dengan bagian dan unit terkait

17
2. Indikator Mutu International library (IIL)
a. Judul Indikator : Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Hasil :

Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah dikaji

untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
120.0

100.0

80.0

60.0 Pencapaian
Target
40.0

20.0

0.0
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April - Juni 2018 pasien stroke ischemic dan
hemmoraghic yang telah dikaji untuk mendapatkan rehabilitasi sudah
mencapai standar. Namun perlu dilihat data 3 bulan kedepan untuk
memastikan apakah tetap mencapai standar yang ditetapkan.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan kembali capaian jumlah pasien stroke yang
menerima pelayanan rehabilitasi setelah rawat inap
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan dokter spesialis saraf dan dokter
rehabilitasi medic
Study :
- Melakukan monitoring Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang
telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

18
 Action :
- Membuat laporan kepada komite medis tentang capaian hasil

b. Judul Indikator : Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi

antitrombotik pada saat pulang
Hasil :

Pasien dengan stroke iskemik

diresepkan terapi antitrombotik pada
saat pulang
150.0

100.0

50.0

0.0
April Mei Juni

Pencapaian Target

Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April - Juni 2018 pasien dengan stroke
ischemic yang diresepkan therapy antithrombolitik saat pulang sudah
mencapai standar namun perlu dilihat data 3 bulan kedepan untuk
memastikan apakah tetap mencapai standar yang ditetapkan.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Pasien dengan stroke iskemik
diresepkan terapi antitrombotik pada saat pulang
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan komite medik
Study :

19
 - Melakukan monitoring pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi
antitrombotik pada saat pulang
Action :
- Buat laporan kepada Komite Medis dan dokter spesialis saraf tentang
capaian hasil

c. Judul Indikator : Aspirin dan atau Antitrombotik diterima oleh pasien

dengan acute myocardial infarction (AMI) dalam waktu 24 jam sejak datang
ke rumah sakit
Hasil :

Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke

rumah sakit pada pasien dengan infark miokard akut
(AMI)
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
April Mei Juni

Pencapaian Target

Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April - Juni 2018 Aspirin diterima dalam waktu
24 jam dari kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan infark miokard
akut (AMI) sudah mencapai standar namun perlu dilihat data 3 bulan
kedepan untuk memastikan apakah tetap mencapai standar yang ditetapkan.

PDSA
Plan :

20
 - Mempertahankan presentase Aspirin dan atau Antitrombotik diterima
oleh pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) dalam waktu 24
jam sejak datang ke rumah sakit
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan dokter spesialis terkait
Study :
- Melakukan monitoring Aspirin dan atau Antitrombotik diterima oleh
pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke rumah sakit
Action :
- Buat laporan kepada Komite Medis dan dokter spesialis terkait tentang
capaian hasil

d. Judul Indikator : Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut

myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit

Hasil :

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial

infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
April Mei Juni

Pencapaian Target

Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April - Juni 2018, Aspirin diresepkan untuk
pasien dengan AMI saat pulang sudah mencapi target pencapian yaitu 100%
21
 sehingga perlu dipertahankan pencapiannya dan tetap hasilnya akan di
follow up pada bulan berikutnya.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase Aspirin diresepkan untuk pasien dengan
acut myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan dokter spesialis terkait
Study :
- Melakukan monitoring Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit
Action :
- Buat laporan kepada Komite Medis dan dokter spesialis terkait tentang

e. Judul Indikator : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
Hasil :

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan

pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup
40

30

20

10

0
April Mei Juni

Pencapaian Target

Sumber : hasil survey bulan April – Juni 2018

Interpretasi :
22
 Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan April - Juni 2018 target
belum tercapai tetapi hasil pencapaian cenderung meningkat dan melebihi
target yang ingin di capai.Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor yang
berhubungan yaitu salah satunya adalah PDCA dilingkungan kamar operasi.
Follow – up akan dilakukan pada bulan berikutnya

PDSA
Plan :
- Meningkatkan pencapaian hasil Persentase tindakan Sectio Caesarea
(SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Do :
- Melakukan koordinasi dengan ketua SMF obsgyn dan komite medik
dan manajemen
Study :
- Monitoring Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
Action :
- Rapat membuat laporan kepada Ketua SMF dan Komite Medis
sertamanajemen tentang capaian hasil

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

a. Judul Indikator : Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat inap
Hasil :

23
 kepatuhan identifikasi pasien di ruang
rawat inap
105

100

95

90 pencapaian
target
85

80

75
april mei juni

Sumber : Hasil Survey april – juni 2018

Interpretasi :
Dari grafik terlihat bahwa kepatuhan ketepatan identifikasi pasien bulan Apri
lsampai Juni belum mencapai target 100%, namun terdapat peningkatan
kepatuhan setiap bulannya. Adapun yang masih belum melakukan dikarenakan
petugas lupa untuk mengecek gelang identitas pasien setiap kali akan melakukan
tindakan pada pasien, namun untuk pemasangan gelangnya RS kharitas bhakti
sudah disiplin dalam pemasangan gelang kepada seluruh pasien RS.
PDSA
Plan :
- Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan ketepatan identifikasi
pasien.

Do :
- Mengajukan pertemuan guna komunikasi terhadap prosedur
identifikasi pasien di ruang rawat inap
Study :
- Melakukan pertemuan untuk pengecekan ulang mengenai prosedur
identifikasi pasien di ruang rawat inap
Action :
- Rapat koordinasi dengan bagian dan unit terkait

24
b. Judul Indikator : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode
TBK (Tulis, baca , konfirmasi) pada saat menerima perintah / instruksi lisan
atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal melalui telepon

Hasil :

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan

metode SBAR pada saat melaporkan
melalui telepon
120
100
80
60 pencapaian

40 target

20
0
april mei juni

Sumber : Hasil Survey april – juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan penerapan metode SBAR dalam
komunikasi masih belum memenuhi target namun ada mengalami peningkatan. Hal
ini memerlukan PDCA secara berlanjut dan follow akan dilakukan pada 3 bulan
berikutnya.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk menparaf instruksi yang
diberikan pada kleesokan harinya
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan komite Medik
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil temuan dalam rapat komite medik
Action :
25
 - Rapat bersama Komite medik
- Membuat surat edaran Direktur

c. Judul Indikator : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

farmasi
Hasil :

Kepatuhan pemberian label high

alert oleh farmasi
101

100

100
Pencapaian
99 Target

99

98
April Mei Juni

Interpretasi :
Pada grafik di atas terlihat jika data mengalami ketidakstabilan
dipantau belum memenuhi target pemberian label obat high alert oleh
farmasi. Disebabkan karena kurangnya koordinasi dan pengawasan.
PDSA
Plan :
- Membuat daftar obat high alert yang mudah dilihat oleh petugas
pemberi label
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan instalasi farmasi untuk meningkatkan
pengawasan atas terpasangnya label.
Study :
- Melakukan sosialisasi ulang tentang daftar obat high alert untuk
meningkatkan pemahaman petugas
Action :
26
 - Memasang daftar obat high alert di tempat yang mudah dilihat oleh
petugas pemasang stiker

d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site

markingsebelum tindakan operasi
Hasil :

kepatuhan pelaksanaan prosedur site

marking sebelum tindakan operasi
120

100

80

60 pencapaian
target
40

20

0
April Mei Juni

Sumber : Hasil survey bulan Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didaptkan bahwa keptuhan pelaksanaan
prosedur site marking sebelum tindakan operasi sudah memenuhi target.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan dokter dalam memberikan tanda pada saat
visite diruangan
Do :
- Mempertahankan supervise kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking sebelum tindakan operasi
Study :
- Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan prosedur site
markingsebelum tindakan operasi
Action :
27
 - Mempertahankan supervise kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking sebelum tindakan operasi

e. Judul Indikator :Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
Hasil :

kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode lima momen
100

95

90

85 pencapaian
target
80

75

70
april mei juni

kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode 6 langkah
90
80
70
60
50
pencapaian
40
target
30
20
10
0
april mei juni

Sumber : hasil survey bulan april – juni 2018

Interpretasi :

28
 Berdasarkan grafik diatas kepatuhan petugas dalam melakukan cuci
tangan dengan metode lima moment dan enam langkah belum memenuhi
target. Hal ini disebabkan budaya cuci tangan belum tertanam di tiap unit,
untuk itu perlu disosialisasikan dan dijadikan budaya saat rapat atau briefing
atau saat pertemuan-pertemuan.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan dan 5
momen
Do :
- Supervise terhadap kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
Study :
- Melakukan monitoring persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen
Action :
- Melaksanakan supervise terhadap kepatuhan petugas dalam
melakukan cuci tangan diklat ulang tentang kepatuhan cuci tangan

f. Judul Indikator : Insiden pasien jatuh selama perawatan di rawat inap

Hasil :

insiden pasien jatuh selama

perawatan di rawat inap
0.012

0.01

0.008

0.006 pencapaian
target
0.004

0.002

0
april mei juni

29
 Sumber : hasil survey bulan april – juni 2018
Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas didapatkantidak ada laporan pasien jatuh,
namun demikian tetap perlu lebih ditingkatkan kewaspadaan dan kesadaran
melaporkan bagi tenaga kesehatan dan staf bila terjadi insiden kejadian
yang tidak sehingga masih perlu PDCA sesuai prosesnya dan akan di follow
up pada bulan berikutnya.
PDSA
Plan :
- Lanjutkan monitoring
Do :
- Mensosialisasikan pencapaian yang telah dilakukan
Study :
- Sosialisasi ulang pencapaian hasil dan peningkatan pencegahan
resiko jatuh dengan membuat label pasien resiko jatuh
Action:
- Koordinasi dengan unit terkait untuk peningkatan dalam pendataan
pasien yang beresiko jatuh
- Membuat tanda pengenal pasien yang beresiko jatuh

4. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

a. Judul Indikator : Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat
dan alkes emergensi di ruang UGD

30
 Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan
alkes emergensi di ruang UGD
12

10

6 Pencapaian
Target
4

0
April Mei Juni

Sumber : Hasil survey bulan April - Juni 2018

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas belum mencapai target sehingga perlu
ditingkatkan pencapaiannya dan tetap hasilnya akan di follow up pada bulan
berikutnya.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan angka kekosongan stok obat dan alkes essensial
Do :
- Melaksanakan sesuai SOP perencanaan pengadaan obat-obatan
Study :
- Melakukan monitoring Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan
alkes emergensi di ruang UGD
Action :
- Melaksanakan sesuai SOP perencanaan pengadaan obat-obatan

b. Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan penggunaan

narkotik
Hasil

31
 Ketepatan waktu pengiriman laporan
penggunaan narkotika
120

100

80

60 Pencapaian
Target
40

20

0
April Mei Juni

:
Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018
Interpretasi :
Pada tabel pencapaian di atas terlihat pada bulan April – Juni pelaporan
penggunaan narkotika mengalami perbaikan tidak melewati tanggal 10.Akan
di pantau terus di bulan berikutnya.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan kecepatan penyusunan laporan sesuai dengan
target waktu yaitu  tanggal 10 bulan berikutnya
Do :
- Meningkatkan supervise laporan penggunaan narkotika dengan target
waktu
Study :
- Melakukan monitoring tentang ketepatan waktu pengiriman laporan
penggunaan narkotika
Action :
- Mempertahankan supervise laporan penggunaan narkotika dengan
target waktu

c. Judul Indikator : Insiden tertusuk jarum

32
 Hasil :

INSIDEN TERTUSUK JARUM

12

10

6 Pencapaian
Target
4

0
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat sejak bulan April - Juni 2018 tidak
ditemukan adanya laporan insiden tertusuk jarum, Pada indikator ini penerapan
PDCA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentasi Insiden tertusuk jarum agar tetap tercapai
Do :
- Meningkatkan supervisi Insiden tertusuk jarum
Study :
- Melakukan monitoring Persentase Insiden tertusuk jarum
Action :
- Mempertahankan supervisi laporan Insiden tertusuk jarum

d. Judul Indikator : Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang membutuhkan

perawatan Intensive
Hasil :

33
 PEMANFAATAN RUANG ICU UNTUK
PASIEN YANG MEMBUTUHKAN
PERAWATAN INTENSIVE
120
100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas didapatkan sudah mencapi target
pencapian yaitu 100% sehingga perlu dipertahankan pencapaiannya dan
tetap hasilnya akan di follow up pada 3 bulan ke depan..
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentasi Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang
membutuhkan perawatan Intensive
Do :
- Meningkatkan supervisi Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang
membutuhkan perawatan Intensive
Study :
- Melakukan monitoring Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang
membutuhkan perawatan Intensive
Action :
- Mempertahankan supervisi laporan Pemanfaatan R.ICU untuk pasien
yang membutuhkan perawatan Intensive

e. Judul Indikator : Tingkat kepuasan pasien

Hasil :
34
 tingkat kepuasan pasien
92

91.5

91

90.5
maret
90

89.5

89
pencapaian target

Sumber: hasil survey maret 2018

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil sudah mencapai
target yang diinginkan. Namun tetap akan di analisa setiap 6 bulan.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan angka kepuasan pasien
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian komite medic, komite keperawatan
dan manajemen terkait keramahan dan kecepatan pelayanan
Study :
- Melakukan monitoring tingkat kepuasan pasien
Action :
- Membuat edaran direktur perihal peningkatan pelayanan dalam hal
keramahan dan kecepatan pelayanan

f. Judul Indikator : Tingkat kepuasan karyawan

Hasil :

35
 tingkat kepuasan karyawan
92
90
88
86
84
82 maret
80
78
76
74
pencapaian target

Sumber : Hasil survey bulan maret 2018

Interpretasi :
Hasil tingkat kepuasan karyawan 90.3% dilihat dari target yang
ditetapkan adalah > 80%. Maka dinyatakan karyawan puas sehingga perlu
dipertahankan pencapaiannya dan tetap hasilnya akan di follow up 6 bulan
berikutnya.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan tingkat kepuasan karyawan
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian komite keperawatan, komite medis
dan manajemen terkait tingkat kepuasan karyawan
Study :
- Melakukan monitoring tingkat kepuasan karyawan
Action :
- Mempertahankan koordinasi dengan bagian komite keperawatan,
komite medik dan manajemen terkait tingkat kepuasan karyawan

g. Judul Indikator : Demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%

pasien rawat inap
Hasil :

36
 Demografi pasien dan diagnosis klinis
tersedia 100% pasien rawat inap
120

100

80

60 pncapaian
target
40

20

0
april mei juni

sumber : Hasil Survey april – juni 2018

Interpretasi:
Berdasarkan grafik di atas terlihat ketidakstabilan pencatatan
demografi dan diagnosis klinis terisi pada pasien rawat inap dan belum
mencapai target 100%. Perlu dilihat 3 bulan berikutnya.
PDSA

Plan :
- Meningkatkan presentasi Demografi pasien dan diagnosis klinis
tersedia 100% pasien rawat inap
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan komite keperawatan dan komite
medik
Study :
- Melakukan monitoring Demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia
100% pasien rawat inap
Action :
- Melakukan rapat tentang penekanan ulang pengisiaan assesmen awal
kepada komite medic dan komite keperawatan

h. Judul Indikator : Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap
37
 Hasil :

Kecepatan waktu pemberian informasi

tentang tagihan pasien rawat inap
101
100
100
99
Pencapaian
99
Target
98
98
97
April Mei Juni

Sumber : Hasil Survey April – Juni 2018

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kecepatan waktu pemberian informasi
tagihan belum mencapai target 100%. Sehingga perlu ditingkatkan
pencapaiannya dan tetap hasilnya akan di follow up pada bulan berikutnya.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan presentase Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan komite keperawatan dan komite
medik
Study :
- Melakukan monitoring Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
Action :
- Melakukan rapat tentang penekanan ulang tentang kecepatan
pemberian status pasien kepada administrasi

i. Judul Indikator : Baku mutu limbah cair

38
Hasil :

Baku Mutu Limbah

120

100

80

60 Pencapaian
Target
40

20

0
April Mei Juni

Sumber : Hasil survey April - Juni 2018

Interpretasi :
Baku mutu limbah cair merupakan ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indicator. Berdasarkan grafik diatas baku mutu limbah cair
mencapai100% parameter yang memenuhi standar yang meliputi: BOD, TSS
dan PH.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan baku mutu limbah cair tetap sesuai standard
Do :
- Mempertahankan pengolahan limbah saat ini
Study :
- Monitoring baku mutu limbah
Action :
- Melakukan pengecekan atau pemantauan instalasi pengolahan limbah

39
 BAB IV
PEMBAHASAN

F. Pencapaian Indikator Mutu

Dari 33 indikator kunci yang di pantaudilaporkan secara kuantitatif dengan rata –
rata pencapaian dan interpretasi hasil pada akhir periode pelaporan sebagai berikut:
Standar Judul Indikator Target Pencapaian Pencapaian Pencapaian Interpretasi
april mei juni Akhir periode
1 2 3 4 5
IAK 1 Kelengkapan pelaksanaan ≥80% 100 92 99 tercapai
pengisian asesmen awal
Keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah
masuk rumah sakit.
IAK 2 Waktu Tunggu Hasil 100% 100 100 91 Belum
Pelayanan Laboratorium Tercapai
Patologi Klinik untuk
pemeriksaan darah rutin ≤ 4
Jam
dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 100% 100 100 100
Jam
IAK 3 Waktu tunggu hasil 100% 98 98 99 Blm tercapai
pemeriksaan thorax foto
untuk pasien rawat jalan
≤120 menit
IAK 4 Kepatuhan Pelaksanaan 100% 100 100 100 Tercapai
Sing In, Time out dan Sing
Out
IAK 5 Penulisan resep obat tidak < 20 % 2 2 5 Tercapai
sesuai formularium oleh
dokter
IAK 6 Kesalahan Penulisan <20% 2,1 1.3 2,7 Tercapai
Resep oleh DPJP
IAK 7 Persiapan anestesi pasien 100% 100% 100 100 Tercapai
operasi elektive dengan
general anestesi
IAK 8 Monitoring reaksi transfusi < 0,01 0 0 0 tercapai
24 jam pasca transfusi
IAK 9 Ketepatan pengembalian 100% 59.4 55.3 60.2 belum
RM lengkap ≤ 2x24 setelah tercapai
pasien KRS
IAK 10 Angka kejadian plebetis ≤1,5 % 0,5 0,3 0,1 Tercapai
IIL 1 Pasien stroke ischemic dan 100% 100 100 100 Tercapai
hemorrarghic yang telah
dikaji untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi

40
IIL 2 Pasien dengan stroke ≥ 90 % 100 100 100 Tercapai
iskemik diresepkan terapi
antitrombotik pada saat
pulang
IIL 3 Aspirin diterima dalam 90% 100 100 100 Tercapai
waktu 24 jam dari
kedatangan ke rumah sakit
pada pasien dengan infark
miokard akut (AMI)
IIL 4 Aspirin diresepkan untuk 100% 100 100 100 Tercapai
pasien dengan acut
myocardial infarction (AMI)
saat pulang / keluar rumah
sakit
IIL 5 Persentase tindakan Sectio ≤ 10 % 10 36 29 Blm tercapai
Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
IAM 1 Pengadaan rutin obat dan <10% 8 8 8 tercapai
alat kesehatan penting
bagi pasien
yang dibutuhkan secara
rutin
IAM 2 Ketepatan waktu tgl 10 kurang dari kurang dari kurang dari Tercapai
pengiriman penggunaan tanggal 10 tanggal 10 tanggal 10
narkotika ≤ tgl 10
IAM 3 Insiden tertusuk jarum 0% 0 0 0 Tercapai

IAM 4 Pemanfaatan R.ICU untuk 100% 100 100 100 Tercapai

pasien yang membutuhkan
perawatan Intensive
IAM 5 Tingkat kepuasan pasien 90% 91.5% tercapai
IAM 6 Tingkat kepuasan karyawan >80% 90.3 tercapai
IAM 7 Demografi pasien dan 100% 89 88 90 belum
diagnosis klinis tersedia tercapai
100% pasien rawat inap
IAM 8 Kecepatan waktu 100% 98 98 98 Belum
pemberian informasi tercapai
tentang tagihan pasien
rawat inap
IAM 9 Baku mutu limbah cair 100% 100 100 100 Tercapai

SKP 1 Kepatuhan indentifikasi di 100% 85,2 88 89,2 belum

ruang rawat inap tercapai
SKP 2 Kepatuhan penerapan 100% 83 88 91 belum
komunikasi dengan metode tercapai
TBK pada saat menerima
perintah/instruksi lisan atau
melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis
41
 pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal
melalui telepon
SKP 3 Kepatuhan pemberian label 100% 99 99 99 belum
obat high alert oleh farmasi tercapai
SKP 4 Kepatuhan pelaksanaan 100% 100 100 100 tercapai
prosedur site
markingsebelum tindakan
operasi
SKP 5 Persentase kepatuhan petugas ≥80% 62 58 64 belum
kesehatan dalam melakukan tercapai
kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah
Persentase kepatuhan petugas ≥80% 90.2 92.6 95.2 tercapai
kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan sesuai
dengan 5 moment
SKP 6 Insiden pasien jatuh selama 0% 0 0 0 tercapai
perawatan rawat inap di
Rumah Sakit
Data survey April – Juni 2018
Analisa:
Dari 30 indikator yang dipantau terdapat 10 indikator yang belum memenuhi target, (data
terlampir seperti diatas)

G. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahamiperubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu
memfokuskanupaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan
membandingkan datadengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan
praktik-praktik yangmenurut literatur digolongkan sebagai best practice. Rumah sakit
Kharitas Bhakti melakukan benchmark dengan cara :
1. Membandingkan dengan Rumah sakit Tk II Kartika Husada
2. Dan dengan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Departemen Kesehatan RI.
Catatan:
Hasil perbandingan akan disusun setelah data perbandingan didapatkan.

42
 BAB V

RENCANA TINDAK LANJUT

No Judul Indikator Rencana Tindak Lanjut Penanggung Jawab

Indikator Area Klinik
1 Kelengkapan pengisian assesmen - Melakukan Kepala Unit Rawat
awal keperawatan pasien baru Inap
sosialisasi ualng
dalam waktu 24 jam setelah MRS
pengisian assesmen
awal keperawatan
pasien baru dalam
waktu 24 jam
setelah MRS
2 Waktu tunggu hasil pelayanan - Melakukan Kepala ruangan
Laboratorium
laboratorium patologi klinik untuk supervise
pemeriksaan darah rutin ≤ 6 jam dan presentase
pemeriksaan cyto ≤ 2 jam pencapaian Waktu
tunggu pelayanan
laboratorium
Patologi klinik untuk
pemeriksaan darah
rutin dan cito
3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan - Mempertahankan Kepala unit radiologi
thorax foto untuk pasien rawat jalan
supervisi presentase
≤ 300 menit
Waktu tunggu hasil
pelayanan thorax
foto untuk pasien
rawat inap
4 Kepatuhan pelaksanaan sign in, - Mepertahankan Kepala ruangan unit
time out dan sign out kamar bedah
supervise terhadap
kepatuan SPO
prosedur sign in,
time out, sign out

43
 kepada tim bedah
Rapat koordinasi
dengan bagian dan
unit terkait
5 Penulisan resep obat sesuai - Memberikan surat Kepala instalasi
formularium oleh dokter kepada para dokter farmasi
untuk melakukan
Penulisan resep
obat sesuai
formularium

6 Kesalahan penulisan resep oleh - Memberikan surat Kepala instalasi

DPJP kepada para dokter farmasi
untuk melakukan
Penulisan resep
obat dengan benar
7 Persiapan anestesi pasien operasi - Mepertahankan Kepala ruangan
elektif dengan general anestesi kamar bedah
supervise terhadap
Evaluasi persiapan
pre anestesi pada
pasien operasi elektif
dengan anestesi
umum
8 Kejadian reaksi transfusi pada saat - Mempertahankan Kepala unit rawat
kegiatan transfusi darah inap
supervise tentang
kesadaran untuk
melaporkan adanya
reaksi tranfusi yang
terjadi di unit kerja
9 Ketepatan pengembalian RM - Melakukan rapat Kepala unit rekam
lengkap ≤ 2x24 jam setelah pasien medic
tentang penekanan
KRS
ulang pengisian
assesmen awal
kepada komite medic
dan komite

44
 keperawatan
10 Angka kejadian phlebitis - Rapat koordinasi PPI
dengan bagian dan
unit terkait
Indikator Area Manajemen
1 Persentase tidak terealisasinya - Melaksanakan Kepala ruangan
pengadaan obat dan alkes UGD
sesuai SOP
emergensi di ruang UGD
perencanaan
pengadaam obat
2 Ketepatan waktu pengiriman laporan - Mempertahankan Kepala instalasi
penggunaan narkotika farmasi
supervise laporan
penggunaan
narkotika dengan
target waktu
3 Insiden tertusuk jarum - Mempertahankan PPI
supervisi laporan
Insiden tertusuk
jarum
4 Pemanfaatan ruang ICU untuk - Mempertahankan Kepala Unit Rawat
pasien yang membutuhkan Inap
supervisi laporan
perawatan intensif
Pemanfaatan
R.ICU untuk pasien
yang
membutuhkan
perawatan
Intensive
5 Tingkat kepuasan pasien - Membuat edaran Ketua sub komite
penilaian kinerja
direktur perihal
peningkatan
pelayanan dalam
hal keramahan dan

45
 kecepatan
pelayanan
6 Tingkat kepuasan karyawan - Membuat edaran Ketua sub komite
direktur perihal penilaian kinerja
peningkatan
pelayanan dalam
hal tingkat
kepuasan
karyawan
7 Demografi pasien dan diagnosis - Melakukan rapat Kepala unit rekam
klinis tersedia 100% pasien rawat medic
tentang penekanan
inap
ulang pengisian
assesmen awal
kepada komite
medic dan komite
keperawatan
8 Kecepatan waktu pemberian - Melakukan rapat Direktur keuangan
informasi tentang tagihan pasien
tentang penekanan
rawat inap
ulang tentang
kecepatan
pemberian status
pasien kepada
administrasi
9 Baku mutu limbah cair - Melakukan Unit MFK
pengecekan atau
pemantauan
instalasi
pengolahan limbah
Indikator international library
1 Pasien stoke iskemik dan hemoragik - Membuat laporan DPJP
yang telah dikaji untuk mendapatkan
kepada komite
pelayanan rehabilitasi
medis tentang
capaian hasil
2 Pasien dengan stroke iskemik - Buat laporan DPJP

46
 diresepkan terapi antitrombotik pada kepada Komite
saat pulang
Medis dan dokter
spesialis saraf
tentang capaian
hasil
3 Aspirin diterima dalam waktu 24 jam - Buat laporan DPJP
dari kedatangan ke rumah sakit
kepada Komite
pada pasien dengan infark miokard
akut (AMI) Medis dan dokter
spesialis terkait
tentang capaian
hasil
4 Aspirin diresepkan untuk pasien - Buat laporan DPJP
dengan acut myocardial infarction
kepada Komite
(AMI) saat pulang/ keluar rumah
sakit Medis dan dokter
spesialis terkait
tentang capaian
hasil
5 Persentase tindakan sectio caesaria - Rapat hasil laporan DPJP
(SC) yang dilakukan pada
kepada Ketua SMF
primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal dan Komite Medis
tungal hidup
serta manajemen
tentang capaian
hasil
Indikator Sasaran Keselamatan pasien
1 Kepatuhan identifikasi pasien di - Melakukan Ketua sasaran
ruangan rawat inap pertemuan guna keselamatan pasien
komunikasi tentang
identifikasi pasien
2 Kepatuhan penerapan komunikasi - Meningkatkan Ketua sasaran
dengan metode TBK pada saat koordinasi dengan keselamatan pasien
menerima perintah/instruksi lisan komite medic dan coordinator
atau melalui telepon dan manajemen resiko
melaporkan hasil kritis pemeriksaan
penunjang pasien secara verbal
melalui telepon

47
3 Kepatuhan pemberian label obat - Meningkatkan Kepala instalasi
high alert oleh farmasi koordinasi dengan farmasi
instalasi farmasi
dalam peningkatan
pengawasan label
obat
4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur - Mempertahankan Ketua sasaran
site marking sebelum tindakan keselamatan pasien
supervise kepatuhan
operasi
pelaksanaan
prosedur site
marking sebelum
tindakan operasi
5 Kepatuhan petugas kesehatan - Melaksanakan Ka. Tim PPI
dalam melakukan kebersihan
Supervise terhadap
tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen kepatuhan petugas
dalam melakukan
cuci tangan dan
diklat ulang tentang
kepatuhan cuci
tangan

6 Insiden pasien jatuh selama - Koordinasi dengan Kepala unit rawat

perawatan rawat inap di rumah sakit inap
unit terkait untuk
peningkatan dalam
pendataan pasien
yang beresiko jatuh
- Membuat tanda
pengenal pasien
yang beresiko jatuh

48
 BAB VI
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu, secaraumum kegiatan ini telah berjalan

dengan baik meskipun ada beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai
dengan rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara pemaparan Hasil
Pemantauan Indikator Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi /
unit kerja terkait upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal Pemantauan indikator
mutu akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang belum mencapai target .

Pontianak, Juli 2018

Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Hairu Zaman

49