Nama Pasien :

No. RM :

CLINICAL PATHWAY
GASTROENTERITIS AKUT
Rumah Sakit Delta Surya
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

Halaman 1 / 7
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Nama Pasien : KETERANGAN
HARI RAWATNo. RM :
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD ( ) Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis ( ) Psien masuk melalui RJ
Perawat Primer: ( )
Keluhan umum,riwayat penyakit saat
ini,keluarga dan riwayat penyakit
terdahulu,riwayat prenatal,natal dan
Dilanjutkan dengan asesmen bio,
post natal,keadaan umum,pengkajian
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN psiko, sosial, spiritual dan
fisik,pengkajian psikologi,sosial
budaya
ekonomi dan spiritual,kebutuhan
edukasi,pengkajian
gizi,nyeri,fungsional/bartel
indexs,resiko jatuh.
( )
DL (darah lengkap)

2. LABORATORIUM FESES LENGKAP ( )

_____-
BGA ( )
____- _____
SERUM ELEKTROLIT ( )
Dokter
3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP ( ) ( ) ( ) Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan ( ) ( ) ( ) Atas Indikasi/ Emergency
Perawat Penanggung Jawab: ( ) ( ) ( )
b. ASESMEN KEPERAWATAN Dilakukan dalam 3 Shift
Keluhan,data obyektif,TTV
( ) ( ) Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam
Telaah Resep ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai sesuai hasil
Rekonsiliasi Obat ( )
Telaah dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS Halaman 2 / 7
a. DIAGNOSIS MEDIS Gastroenteritis Akut ( ) ( ) ( )

Kode(00013):Diare
Kode(00025):Resiko ketidak
seimbangan volume cairan
Masalah keperawatan yang
 Nama Pasien :
No. RM :

Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

Halaman 3 / 7