Lampiran 3 Surat Nomor 1635/IV-12/0819

FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KETERANGAN (WAJIB DIISI)

1 Pelayanan Medik Dasar

- Jumlah dokter umum 1-17 orang 18 orang > 18 orang Jumlah dokter umum = ………………. orang

- Jumlah dokter gigi 1-4 orang 4 orang > 4 orang Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
 - Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

4 Pelayanan Medik Spesialis Lain Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Mata 1-2 orang 3 orang > 3 orang 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis THT 1-2 orang 3 orang > 3 orang 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1-2 orang 3 orang > 3 orang 4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1-2 orang 3 orang > 3 orang 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1-2 orang 3 orang > 3 orang 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1-2 orang 3 orang > 3 orang 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

5 Pelayanan Medik Subspesialis Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 2 orang 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata 1 orang 2 orang > 2 orang 5. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis THT 1 orang 2 orang > 2 orang 6. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf 1 orang 2 orang > 2 orang 7. Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah 1 orang 2 orang > 2 orang 8. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin 1 orang 2 orang > 2 orang 9. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang
 - Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa 1 orang 2 orang > 2 orang 10. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru 1 orang 2 orang > 2 orang 11. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi 1 orang 2 orang > 2 orang 12. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi 1 orang 2 orang > 2 orang 13. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut 1 orang 2 orang > 2 orang 14. Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut= …. Orang

6 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 1. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 2. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 3. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 4. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 5. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

7 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker )

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT Total Jumlah Perawat : ….
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) KETERANGAN (WAJIB DIISI)
1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

2 Peralatan, Sarana dan Prasarana

a Cryo Surgery Tidak Ada Ada Jumlah alat :
b DSA Tidak Ada Ada Jumlah alat :
c Brachiteraphy Tidak Ada Ada Jumlah alat :
d Echocardiography Tidak Ada Ada Jumlah alat :
e MRI Tidak Ada Ada Jumlah alat :
f C-Arm Tidak Ada Ada Jumlah alat :
g Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada Jumlah alat :
h Fluoroscopy Tidak Ada Ada Jumlah alat :
i CT Multislice Tidak Ada Ada Jumlah alat :
ECG (Electrocardiograph) (RS A dan
j B= 12 channel, RS C dan D=6 Tidak Ada Ada
channel)
Jumlah alat :
 k Incubator bayi Tidak Ada Ada Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
l USG Tidak Ada Ada Jumlah peralatan USG :
m Ventilator Standar Tidak Ada Ada Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
n Kamar Bedah Tidak Ada Ada Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
o Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada Jumlah :
p Ambulan Tidak Ada Ada Jumlah :

3 Tempat Tidur Perawatan Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas IIIRS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 1. Kelas VIP : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Gizi Tidak Tersedia Tersedia Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia Tidak ada = 0, Ada = 100

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

C. SISTEM KETERANGAN (WAJIB DIISI)

 1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes

4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI KETERANGAN (WAJIB DIISI)

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

b - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

E. KOMITMEN PELAYANAN KETERANGAN (WAJIB DIISI)

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

4 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Tidak bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

5 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen