FORM CLINICAL PATHWAY

INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSD MANGUSADA
CA CERVIX DENGAN KOMPLIKASI ANEMIA/PERDARAHAN
AKTIF
CLINICAL PATHWAY FORM   Nomor Dokumen:  Nomor Revisi: 00 Hal: 1 / ….
……………………………..
Nama Pasien ………………………………………………………… No. Rekam Medis:
……………….
Jenis Kelamin Perempuan Tanggal Lahir / Umur ………………/ …….. th

Berat Badan/ Tinggi Badan …… kg / ….. cm Rujukan Ya / Tidak

Tgl Masuk RS : ………

Jam : ………
Tgl Keluar RS :……….
Diagnosa Utama Ca cerviks Kode I C D : ………….
Jam : ………
Lama Rawat : 4 Hr

Tindakan Perawatan Konservatif Kode I C D : …………. Kelas perawatan :………

Dietary Counseling dan Surveillance Kode I C D : …………. *) sesuai PPK

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1. Asesmen
a. Asesmen Medis Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Dasar
Pemeriksaan Ginekologi

b.Assesmen
Keperawatan
c.Assesmen Gizi
d.Assesmen
Kefarmasian

2. Pemeriksaan Penunjang
1/7
a. Laboratorium DL, BT/CT, BUN/SC,
SGOT/SGPT, ALB, BS
acak
b. Radiologi/
Imaging
3. Diagnosis
a. Medis Ca Cervix dengan
anemia, perdarahan
aktif
b. Keperawata
n
c. Gizi
4. KONSULTASI
5. Tatalaksana
a. Medis
- Terapi
NaCl 0.9% 20 tpm
Transfusi PRC sd HGB >
10 g/dL dengan
premedikasi
dexametason 1 ampul
dan dipenhidramin 1
ampul
Asam traneksamat 500
mg tiap 8 jam IV selama
24 jam bila perdarahan
aktif
Tampon vagina 2x24
jam bila perdarahan
aktif
Pasang DC 2x24 jam bila
terpasang tampon
vagina
Parasetamol 500 mg
oral tiap 6 jam untuk
nyeri
SF 300 mg oral tiap 12
jam.
Vitamin C 100 mg oral

2/7
 tiap 12 jam
- Tindakan Perawatan konservatif
- Monitorin Penilaian Nyeri
g
Perdarahan aktif
Lepas kateter 48 jam,
Mampu BAK Spontan
b. Keperawatan
c. Gizi
6. Edukasi
a. Medis Penjelasan Diagnosis,
Rencana terapi ,
Rencana Tindakan,
Tujuan , Resiko,
Komplikasi, Lama Rawat

- Informed
Diagnosis, Dasar
ConsentDiagnosis, Tindakan,
Indikasi,Tata cara,
Tujuan, Resiko,
Komplikasi, Prognosis ,
Alternative, Perkiraan
biaya, Persetujuan
tindakan.
b. Keperawata Pendidikan kesehatan,
n
c. Gizi
d. Farmasi
e. Discharge
Planning
7. Mobilisasi & Rehabilitasi
a. Medis Aktifitas harian mandiri
b. Keperawata
n
c. Fisioterapi
8. Outcome / Evaluasi
a. Medis Hb >10 g/dL
Perdarahan aktif
pervaginam tidak ada

3/7
 b. Keperawata
n
c. Gizi
d. Farmasi

Variasi Pelayanan yg Tanggal/Jam Alasan Nama DPJP dan Tanda Tangan

Diberikan

Mangupura.....

Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(_______________________) (_______________________)
(____________________________)

PETUNJUK UMUM:

1. Form clinical pathway (CP) dimasukan ke dalam rekam medis pada saat rencana tindakan
2. Form clinical pathway (CP) diisi setiap hari perawatan
3. Form clinical pathway (CP), diisi oleh semua PPA (profesional pemberi asuhan); dokter/ dpjp,
perawat, gizi, dll dengan mencontreng pada kotak hari perawatan
4. Jika ada pelayanan yang diberikan diluar criteria cp, penjelasan wajib ditulis pada kolom
variasi dan di ttd oleh pemberi asuhan pelayanan
5. Pasien yang telah selesai perawatan maka form clinical pathway (CP) dikeluaran dan wajib
disimpan oleh kepala ruangan/ petugas yang ditugaskan, untuk dipergunakan dala perluan
audit.

PETUNJUK KHUSUS:
4/7
Menyesuaikan dengan Kriteri Inklusi dan ekslusi
Kriteria Inklusi : Ca Cervix dengan komplikasi (anemia dan perdarahan aktif).
Kriteria Eksklusi : Ca Cervix dengan komplikasi selain anemia dan perdarahan aktif.

5/7