FORM CLINICAL PATHWAY

INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSD MANGUSADA
KET TANPA KOMPLIKASI

CLINICAL PATHWAY FORM   Nomor Dokumen:  Nomor Revisi: 00 Hal: 1 / ….

……………………………..
Nama Pasien ………………………………………………………… No. Rekam Medis:
……………….
Jenis Kelamin Perempuan Tanggal Lahir / Umur ………………/ …….. th

Berat Badan/ Tinggi Badan …… kg / ….. cm Rujukan Ya / Tidak

Tgl Masuk RS : ………

Jam : ………
Tgl Keluar RS :……….
Diagnosa Utama KET Kode I C D : ………….
Jam : ………
Lama Rawat : 3 Hr

Tindakan Salpingektomi/ Kode I C D : …………. Kelas perawatan :………

Fimbriektomi
Dietary Counseling dan Surveillance Kode I C D : …………. *) sesuai PPK

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

0 1 2 3 4 5 6

1. Asesmen
a. Asesmen Medis Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik Dasar
Pemeriksaan Ginekologi

b.Assesmen
Keperawatan
c.Assesmen Gizi
d.Assesmen
Kefarmasian

2. Pemeriksaan Penunjang
1/7
a. Laboratorium DL, BT/CT, PP Test
b. Radiologi/ USG
Emaging
3. Diagnosis
a. Medis Kehamilan Ektopik
Terganggu
b. Keperawata
n
c. Gizi
4. KONSULTASI Anestesi
5. Tatalaksana
a. Medis
- Terapi
Pre Operasi Ringer laktat 28 tpm
(Maksimal 2 flash)
Cefazoline inj 2 gram
(secara infus drip 30-
60 mnt sebelum
operasi)
Post Ringer laktat 24 tts
Operasi (Lepas Infus 12 jam
post operasi)
Cefadroxil 500 mg oral
tiap 12 jam
Parasetamol 500 mg
oral tiap 6 jam
SF 60 mg oral tiap 8
jam
Vitamin C 100 mg oral
tiap 12 jam
- Tindakan Salfingektomi/
fimbriektomi
- Anestesi RA-BSA
- Monitoring Penilaian Nyeri
Distensi Abdomen
Balutan Luka Operasi /
Tanda IDO
Lepas Kateter 12 jam
2/7
 Post op , Mampu BAK
Spontan
b. Keperawatan
c. Gizi
6. Edukasi
a. Medis Penjelasan Diagnosis,
Rencana terapi ,
Rencana Tindakan,
Tujuan , Resiko,
Komplikasi, Lama Rawat

- Informed
Diagnosis, Dasar
ConsentDiagnosis, Tindakan,
Indikasi,Tata cara,
Tujuan, Resiko,
Komplikasi, Prognosis ,
Alternative, Perkiraan
biaya, Persetujuan
tindakan.
b. Keperawata Pendidikan kesehatan
n
c. Gizi
d. Farmasi
e. Discharge
Planning
7. Mobilisasi & Rehabilitasi
a. Medis Tirah baring selama 6
jam
Miring kanan miring
kiri/ duduk
Aktifitas harian
mandiri
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
8. Outcome / Evaluasi
a. Medis Lama Operasi tidak
lebih dari 2 jam
Perdarahan operasi
kurang dari 1000 ml
Tidak ada Distensi
3/7
 Abdomen
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi

Variasi Pelayanan yg Tanggal/Jam Alasan Nama DPJP dan Tanda Tangan

Diberikan

Mangupura.....

Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(_______________________) (_______________________)
(____________________________)

PETUNJUK UMUM:

1. Form clinical pathway (CP) dimasukan ke dalam rekam medis pada saat rencana tindakan
2. Form clinical pathway (CP) diisi setiap hari perawatan
3. Form clinical pathway (CP), diisi oleh semua PPA (profesional pemberi asuhan); dokter/ dpjp,
perawat , gizi, dll dengan mencontreng pada kotak hari perawatan
4. Jika ada pelayanan yang diberikan diluar criteria cp, penjelasan wajib ditulis pada kolom
variasi dan di ttd oleh pemberi asuhan pelayanan
5. Pasien yang telah selesai perawatan maka form clinical pathway (CP) dikeluaran dan wajib
disimpan oleh kepala ruangan/ petugas yang ditugaskan, untuk dipergunakan dala perluan
audit.

4/7
PETUNJUK KHUSUS:
Menyesuaikan dengan Kriteri Inklusi dan ekslusi
Kriteria Inklusi : KET tanpa komplikasi.
Kriteria Eksklusi : KET dengan komplikasi (anemia sedang-berat, syok hipovolemik, multiple
organ failure)

5/7