Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT DEWI SRI KARAWANG

Nama Pasien :
PESAN Tgl.lahir / Umur :
PASIEN PULANG Nama Suami :
( CM 18k ) Umur : NO.RM

A. Keadaan pasien ketika akan pulang :


Sembuh Kontrol Atas permintaan sendiri
Observasi tanda - tanda vitalTD :.MmHg ND:.. X/Mnt S :..oC RR :....X/Mnt
Diagnosa Medis : .
Diagnosa Keperawatan / Kebidanan yang belum teratasi : ....
..
..
..

B. Perawatan : ( luka, NGT, D/C, dll ) : ..


...
...

C. Diet yang dianjurkan : ..


...

D. Aktivitas : ..
...

E. Kontrol ( Hari / tanggal / jam / klinik ) : ..


...

F. Obat yang dibawa pulang ( nama, dosis, cara pemberian ) :


...
...
...
...

G. Barang dan hasil pemeriksaan yang diserahkan pada keluarga.


a. Surat keterangan sakit : Ada / tidak h. Buku bayi : Ada / tidak
b. Surat keterangan diraw: Ada / tidak i. Surat Keterangan Lahir : Ada / tidak
c. Surat kontrol : Ada / tidak j. Kartu Goldar Bayi : Ada / tidak
d. Pesan Pasien Pulang : Ada / tidak
e. Hasil Lab : Lembar
f. Foto Rontgen : Lembar
CT Scan : Lembar
MRI / MRA : Lembar
g. Hasil USG : Lembar

Karawang, . Ruang Perawatan : ..


Diserahkan Diterima

Perawat / bidan Pasien / Penanggung Jawab

Tanggal : Jam : .. Tanggal : Jam : ..

No.Revisi :

Anda mungkin juga menyukai