PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 1 : Assesmen Pasien

Judul Indikator:
1. Kelengkapan assesmen awal medis (Indikasi Rawat Inap) dalam waktu 24 jam diisi lengkap
setelah pasien masuk rawat inap

Unit Kerja : Rawat Inap Bulan : …………………………….

Dilakukan Tidak dilakukan Interval waktu

No Tanggal Nama Pasien No RM
Assesmen Assesmen pencapaian

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
Area Klinis 1: Assesmen Pasien

Judul Indikator:
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian assesmen nyeri secara kontinyu distatus pasien

Unit Kerja: Rawat Inap Bulan: …………………………….

Dokumentasi
Nama N D %
No Tanggal No RM Asesmen Nyeri
Pasien
Ya Tidak

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 2: Prosedur Bedah

Judul Indikator:
1. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator

Unit Kerja: Kamar Bedah Bulan: …………………………….

Penandaan lokasi
Nama Ket
No Tanggal No RM operasi
Pasien
Ya Tidak

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 2: Prosedur Bedah

Judul Indikator:
2. Kesalahan prosedur operasi

Unit Kerja: Kamar Bedah Bulan: …………………………….

Salah prosedur
Ket
No Tanggal No RM Nama Pasien operasi
Ya Tidak

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 2: Prosedur Bedah

Judul Indikator:
3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Unit Kerja: Kamar Bedah Bulan: …………………………….

Penulisan Laporan
Nama Ket
No Tanggal No RM operasi
Pasien
Lengkap Tidak

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 2: Prosedur Bedah

Judul Indikator:
4. Kesalahan Lokasi Operasi

Unit Kerja: Kamar Bedah Bulan: …………………………….

Terjadi Insiden salah lokasi Ket
Nama
No Tanggal No RM operasi
Pasien
(Jelaskan)

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 3: Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya

Judul Indikator:
1. Penulisan resep sesuai formularium

Unit Kerja: Divisi Farmasi Bulan: …………………………….

Resep sesuai
Nama Ket.
No Tanggal No RM formularium RS
Pasien
Ya Tidak

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 3: Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya

Judul Indikator:
2. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Unit Kerja: Divisi Farmasi

Bulan:
Jenis KESALAHAN dari
5 Benar :
1.Benar Pasien (BP)
Nama 2.Benar obat (BO)
No Tanggal No RM Ket.
Pasien 3.Benar dosis (BD)
4.Benar waktu pemberian (BWP)
5.Benar cara pemberian (BCP)
Jelaskan…….

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 4: Medication Error

Judul Indikator:
3. KNC: Peresepan obat
Unit Kerja: Divisi Farmasi Bulan:……………………………..

Nama Jenis Kesalahan peresepan obat

No Tgl No Dr. Ket.
Pasien (5 Benar) Jelaskan
RM
Pasien Obat Dosis Waktu Rute

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 5: Penggunaan anestesi dan sedasi

Judul Indikator:
1. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Unit Kerja: Kamar Bedah Bulan:……………………………..

Pelaksanaan
Nama asesmen pre Ket.
No Tanggal No RM
Pasien anestesi
Ya Tidak

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

Area Klinis 6: Resume Medis

Judul Indikator:
1. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Unit Kerja: Divisi Rekam Medis Bulan:…………………………..

Resume medis rawat

Nama Ket
No Tanggal No RM jalan
Pasien
Lengkap Tidak

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Area Klinis 6: Rekam Medis

Judul Indikator:
2. Kehilangan dokumen medis rawat jalan

Unit Kerja: Farmasi Bulan: ……………………………

Nama
No Tanggal No RM BRM Hilang, Jelaskan Ket.
Pasien

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Area Manajerial 1:
Penggadaan atau pemeliharaan rutin peralatan kesehatan dan obat
serta peralatan penunjang lainnya

Judul Indikator:
Ketepatan waktu menangani kerusakan alat

Unit Kerja: Divisi IPSRS Bulan: ……………………………

Waktu Waktu Tanggap Kerusakan

Nama alat atau
No Tanggal lapor Ket.
barang < 30 menit >30 menit

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Area Manajerial 2:
Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh undang-undang

Judul Indikator:
Ketersediaan pelayanan 24 jam Ambulance di RS Mata

Unit Kerja: Tim KPRS Bulan: …………………………….

AmBulance
Jam pelayanan amBulance
No Tanggal Nomor RM %
dibutuhkan Ada Tidak
(Tujuan rujukan)

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Area Manajerial 3: Pelayanan Laundry

Judul Indikator:
Linen Hilang

Unit Kerja: Laundry Bulan: ……………………………

No Tanggal Stock awal Stock Opname Keterangan

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Area Manajerial 5: Manajemen Resiko

Judul Indikator:
Kejadian tertusuk jarum pada petugas kesehatan

Unit Kerja: Tim K3RS Bulan: ……………………………

No Tanggal Nama Petugas Ruangan Insiden Kejadian (Jelaskan) Ket.

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar

Judul Indikator:
Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian pada pemberian gelang
identitas untuk pasien rawat inap

Unit Kerja: Rawat Inap Bulan:………………………………

Informasi pada
Warna gelang yang gelang identitas
Nama dipakai sesuai terdapat minimal 2
No Tanggal No RM Ket.
Pasien Baru dengan pasien identitas (ya/tidak)
(ya/tidak)

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 2: Meningkatkan komunikasi dengan efektif

Judul Indikator:
Kepatuhan prosedur SBAR pada instruksi pemberian obat dari perawat ke DPJP

Unit Kerja: Rawat Inap, IGD Bulan:……………………………..

Jumlah instruksi
Jumlah insiden
Jumlah instruksi verbal yang telah
kesalahan pemberian
No Tanggal Profesi Tempat verbal yang dilakukan SBAR
obat sound alike
teridentifikasi dengan tepat dan
(LASA)
benar

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 3: Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai

Judul Indikator:
Kepatuhan pemberian label obat ‘High Alert’ pada obat kategori ‘High Alert’.
Unit Kerja: Farmasi Bulan:……………………………

NAMA OBAT
JUMLAH OBAT HIGH HIGH ALERT
JUMLAH OBAT
ALERT YANG TIDAK
HIGH ALERT
No Tanggal No RM YANG DIBER DIBERIKAN LABEL
YANG DIPANTAU
IKAN LABEL (KNC) Ket.
SESUAI STANDAR

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Judul Indikator:
Kepatuhan pelaksanaan side marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

Unit Kerja: Kamar Bedah Bulan:…………………………..

DILAKSANAKAN
OLEH DOKTER
SITE MARKING OPERATOR
SITE
TINDAKAN (YA/TIDAK) DENGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO MR MARKING
OPERASI WAWANCARA Ket.
TEPAT DAN
PASIEN
BENAR
(YA/TIDAK)

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 6 : MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

Judul Indikator:
Pelaksanaan asesmen resiko jatuh pasien rawat inap dan IGD

Unit Kerja: Rawat Inap dan IGD Bulan: …………………………….

Dilaksanakan assesmen
No Tanggal Nama Pasien No RM (ya/tidak) Nilai (keterangan)

Dilaporkan oleh : Diverifikasi oleh : Dilaporkan kepada :

(PIC Data) (Verfikator) (Ketua Pokja PMKP)

…………………………………. ……………………………………… (dr. Salam Surbakti,SpM)

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

FORMAT INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

Judul Indikator: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan prosedur kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima moment

Unit Kerja: ………………………….. Bulan: …………………………………..

5 MOMEN 6 LANGKAH CUCI TANGAN
NO TGL NAMA
M1 M2 M3 M4 M5 Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5 Langkah 6

VISI : ” SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN MATA MASYARAKAT TERBAIK DI INDONESIA TIMUR BAGIAN UTARA TAHUN 2022 ”