INSTRUMEN SURVEI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
 MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
 MAKSUD DAN TUJUAN SKP 1

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua

aspek diagnosis dan tindakan. Dan bias berakibat fatal
BERBAGAI KEADAAN YANG DAPAT
MEMBUAT IDENTIFIKASI TIDAK
BENAR
1. Pasien Dalam Keadaan Terbius,
2. Mengalami Disorientasi,
3. Tidak Sepenuhnya Sadar,
4. Dalam Keadaan Koma,
5. Saat Pasien Berpindah Tempat Tidur,
6. Berpindah Kamar Tidur,
7. Berpindah Lokasi Di Dalam Lingkungan Rumah Sakit,
8. Terjadi Disfungsi Sensoris,
9. Lupa Identitas Diri,
10. DLL
 MAKSUD DAN TUJUAN SKP 1
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini:
1. memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan
2. untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan
terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk
lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode).
Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien.
Maksud dan tujuan SKP 1
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap
keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan
radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi 10 TL
identifikasi pasien. (R) pasien - -
0 TT
Bukti identitas pasien pada semua berkas
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D 10 TL
RM, identitas pasien tercetak dengan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan   minimal menggunakan tiga identitas: 5 TS
1) nama pasien sesuai eKTP
tidak boleh menggunakan nomor kamar   0 TT
2) tanggal lahir
pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai   3) nomor RM
 
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) O
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada
    label obat, RM, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil
 
laboratorium/radiologi
W  
 Staf unit pelayanan
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
3. Identifikasi pasien dilakukan O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
sebelum dilakukan tindakan,   5 TS
tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik.
prosedur diagnostik, dan   0 TT
Identifikasi minimal menggunakan dua
terapeutik. (O,W,S)  
    identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi
dilakukan secara verbal atau visual
   
 Staf klinis
W
 Pasien/keluarga
 
 Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 8

 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat, darah, produk   pemberian obat, darah, produk 5 TS
darah, pengambilan spesimen, dan   darah, pengambilan spesimen, dan 0 TT
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP   pemberian diet
5.7). (O,W,S)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
 
S Peragaan pelaksanaan identifikasi
pasien

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 9

 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian radioterapi,   5 TS
 
pemberian radioterapi, menerima cairan
menerima cairan intravena, 0 TT
  intravena, hemodialisis, pengambilan darah
hemodialisis, pengambilan darah
  atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
atau pengambilan spesimen lain
 
untuk pemeriksaan klinis, jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
katerisasi jantung, prosedur pasien koma
radiologi diagnostik, dan
 Staf klinis
identifikasi terhadap pasien
 
 Pasien/keluarga
koma. (O,W,S)
W  Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 10

 MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional
pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan tujuan SKP 2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien,
seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside
ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Maksud dan tujuan SKP 2
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman
dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi
elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya
meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam
keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis
dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan
secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi,
penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan
pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Maksud dan tujuan SKP 2
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit
terjadi:
a) antar PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf
medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau
antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai unit layanan di dalam RS yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit
darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan
seperti radiologi atau unit terapi fisik.
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (lihat juga - -
efektif antar profesional pemberi
TKRS 3.2). (R) 0 TT
asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (D,W)   5 TS
tentang komunikasi efektif
    0 TT
 
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15

 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh   5 TS
penyampaian pesan verbal atau lewat
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh   0 TT
telpon.
pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di  
Lihat dengan cek silang dokumen
maksud dan tujuan). (D,W,S)  
penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
 
pemberi dan dari sisi penerima
 
 
W
 DPJP
 
 Staf klinis
 
 Peragaan proses penerimaan pesan secara
S
verbal atau verbal lewat telpon

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16

 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
4. Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
pemeriksaaan diagnostik 5 TS
  verbal ditulis lengkap. (TULBAKON)
secara verbal ditulis lengkap, 0 TT
  Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
pesan secara lengkap. (D,W,S)   sisi penerima
   DPJP
W  PPA lainnya
   Staf klinis
S  Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostic

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 17

Standar SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
 Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan 10 TL
besaran nilai kritis hasil hasil diagnostik kritis - -
pemeriksaan diagnostik dan hasil   0 TT
diagnostik kritis. (lihat juga AP
5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan 10 TL
yang harus melaporkan dan siapa siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
 
yang harus menerima nilai kritis pemeriksaan diagnostik 0 TT
 
hasil pemeriksaan diagnostik dan  DPJP
dicatat di rekam medis (lihat juga
AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) W  Staf klinis
S  Peragaan proses melaporkan nilai kritis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19

Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan

melakanakan proses komunikasi “Serah
Terima” (hand over).
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
   PPA
profesional pemberi asuhan pada waktu 0 TT
W  Staf klinis
dilakukan serah terima pasien (hand over)
(lihat juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan D Bukti form, alat, metode serah 10 TL
untuk mendukung proses serah terima 5 TS
  terima pasien (operan/hand over),
pasien (hand over) bila mungkin 0 TT
  bila mungkin melibatkan pasien
melibatkan pasien. (D,W)
   Dokter
W  Staf Keperawatan
 

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 21

 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi waktu   yang terjadi saat operan untuk memperbaiki 5 TS
serah terima pasien (hand over) untuk   proses 0 TT
memperbaiki proses. (D,W)  
  W  Dokter
 Staf keperawatan
 PPA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 22

METODA HAND OVER
1. Verbal Handover
2. Bedside handover
3. Recorded Handover
4. Writen handover
CONTOH
FORMULIR
HAND OVER
 MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai :
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• Look alike sound alike seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan
hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
• elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal
ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R 10 TL
Regulasi tentang obat yang
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan - -
penggunaan obat yang perlu di waspadai perlu di waspadai 0 TT
(R)

2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang 10 TL

regulasi yang telah dibuat (D,W)   5 TS
perlu diwaspadai
0 TT
 
 
W  Apoteker/TTK
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
D Bukti tentang daftar obat yang
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua 10 TL
  perlu diwaspadai.
obat yang perlu diwaspadai, yang disusun   5 TS

berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan

O Lihat pelaksanaan daftar obat 0 TT
  di unit terkait
prosedur (D,O,W)  
  W  PPA
   Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/Asi
sten apoteker)
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai,   5 TS
diwaspadai di tempat penyimpanan
termasuk obat “look-alike/sound-alike”   0 TT
obat.
semua diatur di tempat aman (D,O,W)
   
O Lihat pelaksanaan tempat
  penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai
W
 PPA
 Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/Asisten
apoteker)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 31

Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola
penggunaan elektrolit konsentrat.
 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor

10 TL
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan
- -
regulasi untuk melaksanakan elektrolit konsentrat 0 TT

proses mencegah kekurang

hati-hatian dalam mengelola

elektrolit konsentrat. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor

D Bukti tentang daftar elektrolit

2. Elektrolit konsentrat hanya 10 T
  konsentrat di semua tempat
tersedia di unit kerja/ instalasi 5 L
  penyimpanan yang
farmasi/depo farmasi. (D,O,W) diperbolehkan 0 T
 
S
Lihat pelaksanaan tempat
T
O penyimpanan
•  PPA T
W  Staf unit layanan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34
TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN
PROSEDUR

Standar SKP 4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan tujuan SKP 4

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur

yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit
dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Maksud dan tujuan SKP 4
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan
tidak lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Maksud dan tujuan SKP 4

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan
pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait,
foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus
dan atau implant yang dibutuhkan
 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan penandaan lokasi operasi - -
penandaan lokasi operasi atau
atau tindakan invasive (site marking). (R) 0 TT
tindakan

2. Rumah sakit menggunakan satu tanda D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

ditempat sayatan operasi pertama atau 5 TS
penandaan
tindakan invasif yang segera dapat dikenali 0 TT
 
dengan cepat sesuai kebijakan dan  
prosedur yang ditetapkan rumah sakit. O Lihat form dan bukti penandaan
(D,O)  

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39

 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi 10 TL

D Bukti pelaksanaan penandaan
operasi atau tindakan invasif dilakukan 5 TS

oleh staf medis yang melakukan operasi

melibatkan pasien 0 TT

atau tindakan invasif dengan melibatkan  Lihat pelaksanaan penandaan

pasien. (D,O,W)
O
site marking

 DPJP
W
 Pasien/keluarga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40

Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses Time-out yang dijalankan
di kamar operasi sebelum operasi dimulai,
dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur.
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi untuk prosedur R Regulasi tentang prosedur 10 T

bedah aman dengan Time-Out - L

menggunakan “surgical safety 0 -

check list ”(surgical safety T

checklist dari WHO patient safety T

2009). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif 10 TS
D Bukti pelaksanaan tentang form
dilakukan, rumah sakit menyediakan 5 TS
“check list” atau proses lain untuk   check list atau proses lain untuk 0 TT
mencatat, apakah informed consent sudah mencatat
benar, apakah Tepat-Lokasi, Tepat-
   
Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen O Lihat form check list atau
dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap
proses lain untuk pencatatan
tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit menggunakan Komponen D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL

Time-Out terdiri dari identifikasi Tepat-     5 TS

Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, Lihat pelaksanaan Time -Out 0 TT

persetujuan atas operasi dan konfirmasi O  

bahwa proses verifikasi sudah lengkap    DPJP

dilakukan. (D,O,W,S) W  Staf klinis

   

  Peragaan proses time-out

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar 10 TL

ketentuan yang sama tentang Tepat-   kamar operasi 5 TS

Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien,     0 TT

Jika operasi dilakukan, termasuk O Lihat form terkait Tepat-Lokasi,

prosedur tindakan medis dan gigi,   Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien

diluar kamar operasi. (D,O,W)    

W DPJP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45

DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas
kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi
pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di
semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter,
infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.

• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan
menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan (hand
hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh
rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan
prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di
lokasi sesuai dengan pedoman. (lihat juga PPI 9)
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) yang hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 sd 4 5 TS
mengacu pada standar WHO terkini. (R) 0 TT
 

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanaan program kebersihan 10 TL

kebersihan tangan (hand hygiene) di   tangan (hand hygiene) di seluruh rumah 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)   sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 1 sd 4 0 TT
   
Staf RS
W

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 48

 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit dapat melakukan O Lihat pelaksanakan program kebersihan 10 TL
  tangan (hand hygiene) di seluruh rumah
cuci tangan sesuai dengan prosedur. 5 TS
  sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 sd 4
(Lihat juga PPI 9 EP 1 sd 4 ) (W,O,S) 0 TT
  Staf SDM
W  
Peragaan cuci tangan
S
4. Ada bukti staf melaksanakan lima W Staf SDM 10 TL
   
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci
tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat 0 TT
kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.
   
  Peragaan cuci tangan
S

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49

 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf SDM 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi.     5 TS
(Lihat juga PPI 9 EP 1 sd 4 (W,O,S) O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan 0 TT
  pelaksanaan disinfeksi
   
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 1 sd 4
6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 TL
melaksanakan evaluasi terhadap   menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 1 sd 4 5 TS
upaya menurunkan angka infeksi     0 TT
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat W  Komite/Tim PMKP
juga PPI 9 EP 1 sd 4 (D,W)  Komite/Tim PPI

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 50

Standar PPI 9

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana

efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
 Elemen penilaian PPI 9 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand

R Regulasi tentang hand hygiene 10 T
- L
hygiene yang mencakup kapan, di mana,
0 -
dan bagaimana melakukan cuci tangan T
mempergunakan sabun (hand wash) dan T
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)

2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk

O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene 10 T
antara lain sabun, disinfektan, serta 5 L
sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat
cuci tangan dan tempat melakukan 0 T
dan tempat melakukan disinfeksi tangan. S
disinfeksi tangan
(O) T
T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 52

 Elemen penilaian PPI 9 Telusur Skor
S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan
- -
dengan baik. (S,O) O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 TT
konsisten diarea yang sudah ditetapkan

D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand
hygiene 5 TS
hygiene kepada semua pegawai termasuk 0 TT
W • Staf RS
tenaga kontrak. (D,W)
• Tenaga kontrak, magang dan tenant

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 53

MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP 6
Berbagai faktor yang meningkatkan riisiko pasien jatuh antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh (R) karena jatuh 5 TS
  0 TT
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen terhadap semua pasien rawat   asesmen risiko jatuh 5 TS
inap dan rawat jalan dengan kondisi,     0 TT
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di
jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (Lihat  
rawat inap dan rawat jalan
juga AP 1.4.1). (D,O,W)  
 
W
 PPJA
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 56

 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor

3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang 10 TL

asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen   5 TS

pelaksanaan asesmen risiko jatuh
ulang dari pasien pasien rawat inap yang 0 TT
 Lihat asesmen awal dan
berdasar catatan teridentifikasi risiko  

jatuh (D,O,W) O
ulang/lanjutan dari pasien rawat

  inap.
•  PPJA

W  Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor

4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang langkah- 10 TL

mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari   5 TS

langkah untuk mengurangi risiko
situasi dan lokasi yang menyebabkan 0 TT
jatuh
pasien jatuh (D,O,W)

   
 

O Lihat pelaksanaan langkah-langkah

  mengurangi risiko jatuh

W •  PPJA

 Staf klinis

 Pasien/keluarga
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58
TERIMA KASIH