Instrumen Penilaian Manajemen - Master Snars - Lengkap

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN HASIL SKOR

Pedoman Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
Ada regulasi organisasi yg mengelola pelayanan kefarmasian & penggunaan obat RS
penggunaan obat yang menyeluruh atau mengarahkan semua
PKPO 1 1 tahapan pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat yang R 10 atau 0
aman sesuai dengan peraturan per UU an
1. Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker

Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan
2 supervisi sesuai denganpenugasannya D 2. Bukti form cheklist
3. bukti laporan pelaksanaan supervisi 10 atau 5
atau 0
Ka Inst. Farmasi:
W Apoteker :
Ada bukti pelaksanaan sekurang-2nya satu kajian pelayanan Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian
3 kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan D minimal setahun sekali
selama 12 bulan terakhir 10 atau 0
W Kepala Instalasi Farmasi:
Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,
ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu
4 tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat D ISO/MIMS) yang terkini ada di semua unit layanan yang
terlibat dalam penggunaan obat
10 atau 5
lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit
O pelayanan atau 0
* Kepala Instalasi Farmasi
W * Kepala atau staf unit pelayanan
Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai Bukti pelaksanaan pelaporan medication error sesuai
5 dengan peraturan per UU an D peraturan per UU an
* Komite atau Tim PMKP 10 atau 0
W * Komite Medis
* Staf Instalasi Farmasi
Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan

Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat obat
6 untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat D
sesuai dengan peraturan per UU an
* Kepala Instalasi Farmasi 10 atau 0

* Komite atau Tim PMKP
* Komite Medis
W * Komite atau tim Farmasi Terapi
* Staf Instalasi Farmasi atau staf klinis terkait
Regulasi tentang komite atau tim farmasi dan terapi

Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium rumah dilengkapi dengan uraian tugas
PKPO 2 1 sakit berdasar atas kriteria yang disusun secara kolaboratif R 10 atau 0
sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat
ditambahkan dalam formularium maka ada proses untuk baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi:
1) Bukti Laporan efek obat yang
2 memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila D tidak diharapkan 2) Bukti Laporan efek samping
terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta 10 atau 5
medication error 3) Bukti laporan medication
error atau 0
* Komite/Tim Farmasi dan Terapi
W * Komite /Tim Keselamatan Pasien RS
Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan thd
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium termasuk:
3 formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya D 1) aspek persediaan 2)
aspek penggunaan
10 atau 5
* Komite / Tim Farmasi dan terapi * atau 0
Kepala Instalasi Farmasi *
W Bagian pengadaan obat *
staf instalasi farmasi
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan
4 setahun sekali berdasar atas informasi tentang keamanan dan D
efektivitas 10 atau 5
atau 0
* Komite/Tim Farmasi dan Terapi
W * Kepala Instalasi Farmasi
Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alkes dan
BMHP harus:
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan 1) dari jalur resmi
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat,
PKPO 2.1 1 serta berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang- R 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke 10 atau 0
tempat penyimpanan dan transportasi sewaktu waktu 3)
undangan. (lihat juga TKRS 7) ada garansi keaslian obat
bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan termasuk

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain RS memiliki akses untuk meninjau proses penyimpanan dan
2 management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan D transportasi
perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7.1)
* lihat Instalasi Farmasi *

lihat bagian pengadaan * 10 atau 5
lihat kontrak * atau 0
O lihat poliklinik *
lihat cold chain
* Kepala Pengadaan *
W Kepala Instalasi farmasi *
Staf Farmasi
3 Ada bukti pengadaan obat berdasa ratas kontrak D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 10 atau 0
Regulasi tentang cara pengadaan bila stock kosong/tidak
tersedianya saat dibutuhkan termasuk: 1)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat substitusi
PKPO 2.1. 1 dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak R 2) 10 atau 0
tersedia saat dibutuhkan berdasarkan perjanjian kerjasam dengan apotik/RS/supplier
untuk menjamin keaslian obat
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran Bukti pelaksanaan pemberitahuan kpd staf medis dan saran
2 substitusinya. D substitusinya, serta tindak lanjutnya 10 atau 5
* DPJP * atau 0
W staf instalasi farmasi
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi 1) Formulir konfirmasi obat kosong 2)
3 tersebut D bukti catatan/lapaoran kekosongan obat
10 atau 5
O Lihat instalasi farmasi dan gudang atau 0
* staf instalasi farmasi *
W staf gudang farmasi
Regulasi ttg penyimpanan sediaan farmasi, alkes dan BMHP
yg baik, benar dan aman meliputi penyimpanan :
1) obat high risk
2) LASA
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan 3) elektrolit konsentrat
10 atau 5
PKPO 3 1 farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang R 4) B3
atau 0
baik, benar, dan aman 5) gas medik
6) Obat narkotik dan psikotropika
7) obat radio aktif dll
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk lihat label sesuai ketentuan
mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama
2 obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat juga O
MFK 5 EP 6) 10 atau 5
atau 0
* Apoteker
W * staf instalasi farmasi
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan kelembaban ruangan
3 agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di dan lemari pendingin
luar instalasi farmasi. D 10 atau 5
atau 0
* Staf Instalasi / Depo Farmasi *
W staf gudang farmasi
Bukti supervisi apoteker ttg penyimpanan obat emergensi,
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh B3, Narkotika psikotropika, gas medis dan obat radioaktif
meliputi:
4 apoteker untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan
* bukti form ceklis
dengan baik 10 atau 5
* Bukti pelaksanaan supervisi atau 0
D
W * Apoteker
Bukti Tentang :
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta 1) kartu stok
5 pencurian disemua tempat penyimpanan dan pelayanan 2) laaporan stok opname
3) Sistem IT inventori obat
D
10 atau 5
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya
atau 0
O CCTV
* Apoteker
W * staf farmasi
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta Regulasi ttg pengaturan tata kelola bahan berbahaya,
PKPO 3.1 1 obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman narkotika dan psikotropika 10 atau 0
sesuai dengan peraturan perundang- undangan. R
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
2 dan aman sesuai dengan egulasi. (O,W) O 10 atau 0
W staf farmasi
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika
3 baik, benar,dan aman sesuai dengan regulasi O
10 atau 0
* Ka Inst Farmasi
W * Staf farmasi
Bukti ttg lapo bulanan dan pencatatan penggunaan narkotika
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara psikotropika secara on line atau offline
4 akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
D 10 atau 5
* Ka Inst Farmasi atau 0
* Apoteker
W * staf farmasi
Regulasi ttg proses larangan penyimpanan elektrolit
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan konsentrat
elektrolit konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila
PKPO 3.2 1 dibutuhkan secara klinik dan apabila terpaksa disimpan di area 10 atau 0
rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1).
R
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang lihat tempat penyimpanan elektrolit konsentrat
2 baik,benar,danamansesuai dengan Regulasi. O
10 atau 5
* Ka Inst Farmasi
* Apoteker atau 0
W * staf farmasi
lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di inst farmasi
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai pada boks obat dan inst Ranap pada setiap obat / etiket obat
3 (high alert) sesuai dengan regulasi.
O 10 atau 5
atau 0
* staf Farmasi
W * staf keperawatan
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan Regulasi ttg penyimpanan obat khusus
PKPO 3.3 1 khusus meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan 10 atau 0
tujuan. R
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan lihat tempat penyimpanan produk nutirisi meliputi nutrisi
2 aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). O parenteral maupun enteral 10 atau 5
* Apoteker atau 0
W * Staf Farmasi
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radio aktif yang Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radioaktif
3 baik,benar,danaman sesuai dengan regulasi. O 10 atau 5
* Staf Radiologi atau 0
W * Staf Terkait
Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum
4 rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
O 10 atau 5
* Apoteker atau 0
* Perawat
W * Staf Farmasi
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan
5 pemerintah / pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai pemerintah
dengan regulasi. O 10 atau 5
* Kepala Instalasi Farmasi atau 0
* Apoteker
W * Staf Farmasi
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian penelitian
6 yang baik,benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
O 10 atau 5
* Apoteker
W * Staf Farmasi
Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di layanan
unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi
PKPO 3.4 1 kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan 10 atau 0
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan.
R
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai
D termasuk tanggal kadaluwarsa
10 atau 5
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar atau 0
* Perawat *
W Apoteker
Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi :
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat 1) Bukti Form Ceklis
3 emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, 2) Bukti Pelaksanaan
atau rusak. Supervisi
D 10 atau 5
atau 0
10 atau 5
atau 0
O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat
* Perawat *
W Apoteker
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sediaan farmasi
PKPO 3.5 1 yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau 10 atau 0
kadaluwarsa. R
Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang
2 dengan regulasi yang ditetapkan.
D rusak
10 atau 5
* Apoteker
W * Staf Farmasi
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat, obat
3 yang ditetapkan D narkotika sesuai regulasi. 10 atau 5
atau 0
W Kepala Instalasi Farmasi
Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi
pengobatan termasuk :
1) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan benar,
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi lengkap, terbaca
pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk menulis resep/permintaan obat/memberi instruksi
PKPO 4 1 melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan umum 10 atau 0
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak
1). menulis resep/permintaan obat/memberi instruksi
pengobatan khusus
R
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi Bukti permintaan obat/resep/instruksi/pengobatan
2 pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta dilakukan oleh staf medis sesuai daftar.
berwenang. D
10 atau 5
O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi atau 0
* Staf Medis *
Perawat *
W Apoteker
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker
3 pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum
pulang. D 10 atau 5
* Apoteker atau 0
* Staf farmasi
W * DPJP
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien
D 10 atau 5
Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di ruang rawat atau 0
O inap
Regulasi tentang resep meliputi :
1) Syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir 1 2) Langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan serta penetapan pengelolaan peresepan/permintaan obat dan instruksi
dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan pengobatan 10 atau 5
PKPO 4.1 1 peresepan/permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak 3) Pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap dan atau 0
benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak tidak terbaca sesuai EP 3
terulang kembali. 4) Pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
R
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep
2 yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan sesuai butir a s/d g 10 atau 5
tujuan. D atau 0
W Komite/tim farmasi dan terapi
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis
3 benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. D 10 atau 5
* Apoteker atau 0
W * Staf medis
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus,
4 seperti darurat, standing order, berhenti automatis (automatic
stop order), tapering, dan lainnya 10 atau 5
D atau 0
* Apoteker
W * Staf farmasi
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang Bukti staf medis yang kompeten dan berwenang menulis
PKPO 4.2 1 membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit resep umum dan khusus 10 atau 0
pelayanan. D
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai
melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah kewenangan
2 resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh 10 atau 0
staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1).
R
Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan
membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan tersedia di unit farmasi 10 atau 5
3 diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang atau 0
menyalurkan obat. D
Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu yang diberikan kepada pasien
daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas 10 atau 5
PKPO 4.3 1 pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian,
atau 0
nama dokter dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis.
D
1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang
selalu menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam 2) Bukti penyerahan salinan
rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien daftar obat kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4 10 atau 5
2 dipindahkan. Salinan daftar tersebut diserahkan kepada pasien atau 0
saat pulang
D
Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan obat, termasuk :
1) Pencampuran
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai obat kemoterapi (bila ada) 2) Pencampuran 10 atau 5
PKPO 5 1 dengan peraturan perundang-undangan dan praktik profesi. obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral atau 0
R
1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip penyiapan
obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan
perawat
2) Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari
petugas yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril 3) Bukti sertifikat
2 dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan pelatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi
obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). parenretal bagi petugas yang melakukan pencampuran obat 10 atau 5
intra vena/epidural/nutrisi parenteral atau 0
D
* Apoteker
W * Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi
3 dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). O 10 atau 5
atau 0
W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat kemoterapi
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural dan
4 parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan nutrisi parenteral 10 atau 5
sesuai dengan Praktik profesi O atau 0
W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra vena
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan 10 atau 5
PKPO 5.1 1 dan penyerahan obat. R penyerahan obat di RS atau 0
Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi apoteker
2 butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. 10 atau 5
D atau 0
W Apoteker
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan
Setelah persiapan, obat diberi label meliputi identitas
3 pasien,namaobat,dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
D 10 atau 5
O Lihat label obat pasien (lima informasi) atau 0
10 atau 5
atau 0
* Perawat rawat inap dan rawat jalan
* Apoteker
W * TTK/asisten apoteker
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1 sampai Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 1) s/d 5)
4 dengan 5 pada maksud dan tujuan. D oleh apoteker 10 atau 5
atau 0
W Apoteker
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang Bukti dilaksanakannya obat dalam bentuk yang siap
5 siap diberikan. D diberikan/unit dose dispensing (UDD)
* Apoteker 10 atau 0
* TTK/asisten apoteker
W * Perawat
1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan
dan rawat inap
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu 2) Bukti pencatatan dalam rekam medis pemberian tepat
waktu pada rawat inap
D 10 atau 5
O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi atau 0
* Perawat
* Apoteker *
W TTK/asisten apoteker
Regulasi tentang penetapan staf klini yang kompeten dan
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu 10 atau 5
PKPO 6 1 untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. contoh : pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat atau 0
intra vena
R
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK
2 kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait
profesinya dan peraturan perundang-undangan . 10 atau 5
D atau 0
* Staf medis
* Staf Keperawatan
W * Apoteker
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai SPK dan RKK
3 dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
D 10 atau 5
* Staf medis atau 0
* Apoteker
* Staf farmasi
W
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat kepada
pasien 10 atau 5
PKPO 6.1 1 pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud
atau 0
dan tujuan R
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan
2 kepada pasien. D
10 atau 5
atau 0
* Perawat * 10 atau 5
W TTK atau 0
S Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert
3 diwaspadai (high alert). D
O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert 10 atau 5
atau 0
W Perawat
S Pelaksanaan double check
Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) 10 atau 5
PKPO 6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri.
R dan obat yang dibawa dari luar rumah sakit atau 0
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration)
2 sesuai dengan regulasi D sesuai regulasi EP 1
10 atau 5
* DPJP
* Apoteker atau 0
W * Keperawatan
Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar
3 sendiri D rumah sakit sesuai regulasi EP 1 10 atau 5
* Apoteker atau 0
W * Perawat
Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan efek samping
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat obat serta pelaporannya
PKPO 7 1 serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1) 10 atau 0
R
Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat
D ringkasan di CPPT 10 atau 0
W Apoteker
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya Bukti monitoring efek samping obat dan terapi
3 sesuai dengan peraturan per UU an D 10 atau 5
* Apoteker atau 0
W * Komite/tim farmasi dan terapi
Regulasi tentang medication safety
Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan
penggunaanobat yang aman dan meminimalisasi
PKPO 7.1 1 kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai 10 atau 0
dengan peraturan perundang-undangan.
R
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan angka kesalahan penggunaan obat
memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat
2 termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. 10 atau 5
D atau 0
* Perawat
W * Apoteker
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien
3 penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan rumah sakit
pasien rumah sakit. D 10 atau 5
* Apoteker
W * TTK/asisten apoteker
1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan
penggunaan obat oleh TKRS
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi
laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan sederhana
4 mencari akar masalah atau investigasi sederhana, solusi dan 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional 10 atau 5
tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional atau 0
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). keselamatan pasien (KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja)
D
W Tim keselamatan pasien RS
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya Bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan menurunkan
5 mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat (medication error)
(medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1) D
10 atau 5
* Komite medis/komite PMKP
* Komite/tim farmasi dan terapi atau 0
* Kepala Instalasi
Farmasi * Apoteker
W
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
Direktur RS telah membentuk komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan
PMKP 1 1 pe UU an termasuk uraian tugas yang meliputi butir a sp dgn j yang R
ada pada maskud dan tujuan
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap

2 unit kerja R
Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan

3 penanggung jawab data telah dilatih serta kompeten. D
W
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan
4 kegiatannya D
W
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan
PMKP 2 1 keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 R
EP 1).
Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
2 lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada D
maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk
rumah sakit nonpendidikan.
W
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi
3 peningkatan mutu asuhan klinis terkini D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program
PMKP 2.1 1 PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada R
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk

2 menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan D
sumber daya yang ada di rumah sakit.
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1

3 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan D
Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh

PMKP 3 1 narasumber yang kompeten. R
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite

2 keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP. D
Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan

3 validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang D
sistem manajemen data.
W
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
4 pekerjaan mereka sehari-hari. D
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk

PMKP 4 1 organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran D
pelayanan klinis yang akan dievaluasi.

2 organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan D
pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.

3 organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres D
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi

PMKP 5 1 dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan R
klinis yang akan dievaluasi.
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

2 menggunakan indikator area klinis. D
W
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

3 menggunakan indikator area manajemen. D
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

4 menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. D
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator

5 yang meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. D
(lihat juga TKRS 5).
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi

6 terhadap proses pengumpulan data D
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan

PMKP 5.1 1 panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol. R
Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus

2 area pada pemberian pelayanan. D
W
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis
3 pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. D
Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara

PMKP 6 1 pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 R
sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan.
Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan

2 indikator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1). D
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1

3 sampai dengan 13 yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5. D
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan

4 pelaporan. D
W
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses
5 pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu D
berdasar atas hasil capaian indikator mutu
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir

PMKP 7 1 1 sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). R
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan

2 koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data. D
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
3 praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien D
secara menyeluruh.
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar

4 rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan. D
W
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan
5 menjamin keamanan dan kerahasiaan D
Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1

PMKP 7.1 1 dan 2 yang ada padai maksud dan tujuan. R
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan

2 menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi D
kebutuhank perbaikan.
Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic

3 yang sesuai dengan kebutuhan D
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari

waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan
4 perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data D
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar
serta praktik terbaik berdasar atas referensi terkini.
W
Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung

jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
5 pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat D
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik.
Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala

6 bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti D
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan

dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1
PMKP 7.2 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP D
5).
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis

2 data yang meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan. D
W
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di

3 rumah sakit secara keseluruhan. D
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi

4 penggunaan sumber daya D
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1

PMKP 8 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. R
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu

2 area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan D
regulasi.
Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di

3 web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan D
keakuratan sesuai dengan regulasi.
W
Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi
4 data D
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal

PMKP 9 1 dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang R
meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan.
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. D
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran

3 mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi D
Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien

4 setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian D
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1).
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien

5 kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan D
perundang- undangan
W
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel

PMKP 9.1 1 sekurang- kurangnya seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 R
pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1).
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel

2 dirumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi D
kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian.
Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah

3 sesuai dengan hasil AAM/RCA D
Rumahsakitmempunyairegulasijeniskejadianyangtidakdiharapkan,pros
PMKP 9.2 1 es pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). R
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang

2 didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). D
W
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event)
3 jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah D
dianalisis (lihat juga PKPO 7).
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika

4 sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah D
dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1).
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan

5 diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). D
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
6 mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 D
dan PAB 5).
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan
7 butir 6 pada maksud dan tujuan sudah dianalisis. D
W
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem
PMKP 9.3 1 pelaporan KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). R
2 Ada analisis data KNC dan KTC D
PMKP 10 1 Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS13) R

Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
2 keselamatan. D
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan

PMKP 11 1 keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu. D
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap

2 mutu dan keselamatan pasien. D
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan

3 terhadap mutu dan keselamatan pasien D
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

4 berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). D
W
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam

5 membuat rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. D
6 Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP D
Rumahsakitmempunyaiprogrammanajemenrisikorumahsakityangmeli
PMKP 12 1 puti butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. R
Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang

2 sekurang- kurangnya meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang D
ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada
3 dibutir 1 sampai dengan 6. D
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis
4 (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko D
tinggi yang diprioritaskan.
W
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
5 dampak kegagalan. (FMEA) D
W
SIEN (PMKP)
HASIL SKOR
Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di

masing-masing unit kerja oleh direktur RS
Bukti sertifikat pelatihan komite/tim PMKP dan

penanggungjawab data
* Komite/tim PMKP
* Penanggung jawab data
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP
Komite/Tim PMKP
Regulasi tentang pedoman PMKP
Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan
Komite/Tim PMKP
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
* Komite medis
* Komite keperawatan
Regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik

di RS contoh SISMADAK
Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan

teknologi yang digunakan (elektronik)
* Staf IT
* Komite/tim PMKP
*Komite PPI
*Penanggung jawab data
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan

integrasinya
Regulasi tentang program pelatihan PMKP
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber

yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite
medis dan komite keperawatan
* Pimpinan di RS
* Komite/tim PMKP
*Komite medis
*Komite keperawatan
*Diklat
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber

yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab
data unit kerja
* Komite/tim PMKP
* Staf unit
*Penanggung jawab data unit kerja
komite PMP
Staf unit
penanggungjawab data unit kerja
Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan
penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh
direktur RS, para pimpinan RS dan Komite/Tim PMPK
* Direktur
* Kepala bidang/divisi
*Kepala unit pelayanan
*Komite/tim PMKP
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan

para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di
unit pelayanan dan pelaporannya
* Komite/tim PMKP
* Kepala unit pelayanan
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk 10
ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh 5
komite/tim PMKP
0
* Komite/tim PMKP
* Penanggung jawab data unit kerja
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas
pengukuran mutu pelayanan 10
0
Bukti daftar indikator area klinis 10
5
0
* Direktur 10
* Kepala bidang/divisi 5
* Komite/tim PMKP
0
Bukti daftar indikator area manajemen
* Direktur
* Komite/tim PMKP
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien
* Direktur
* Komite/tim PMKP
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 10
5
0
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk 10
ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh 5
komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi 0
* Direktur 10
* Komite/tim PMKP 5
* Staf pengumpul data
0
Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur
10
klinis atau protokol
0
10
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
5
0
* Komite/tim PMKP 10
* Komite medis 5
0
Bukti hasil audit klini dan atau audit medis 10
5
0
* Komite medis 5
0
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
10
0
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10
pelayanan 5
0
* Unit kerja 5
* Unit pelayanan
0
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10
5
0
* Unit kerja 5
* Unit pelayanan
0
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10
5
0
Penanggung jawab data unit kerja 10
5
0
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres 10
pengumpulan data dan tindak lanjutnya 5
0
* Kepala unit pelayanan 10
* Penanggung jawab data unit kerja 5
0
Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, 10
kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark
data
0
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/tim PMKP dengan 10
unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit 5
pelayanan dan pelaporannya
0
*Komite/tim PMKP 10
* Unit pelayanan 5
*Penanggung jawab data unit kerja
*IT
0
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK 10
5
0
* Komite medis 5
* Penanggung jawab data unit kerja
0
Bukti publikasi data ke luar RS 10
5
0
Komite/Tim PMKP 10
5
0
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10
5
0
* Direktur 10
* Komite/tim PMKP 5
0
10
Regulasi tentang manajemen data
0
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya
10
5
0
* Staf SIM-RS
0
Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan 10
teknik-teknik statistik 5
0
0
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi : 1)
Trend analysis 2)
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan
dengan standar 4. 10
Perbandingan dengan praktik terbaik 5
0
* Direktur
* Komite/tim PMKP
*Penanggung jawab data unit 0
Bukti sertifikat pelatihan komite/tim PMKP dan
penanggungjawab data unit dan pengalaman kerja
10
5
*Penanggung jawab data unit 5
0
1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada 10
Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
0
* Direktur/Kepala bidang/divisi
* Kepala unit
* Komite/tim PMKP
Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas
10
5
0
Komite/Tim PMKP 10
5
0
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10
5
0
* Direktur
* Komite/tim PMKP 5
* Penanggung jawab data unit
0
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10
5
0
Komite/Tim PMKP 10
5
0
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10
kegiatan PMKP RS 5
0
* Bagian keuangan/billing 5
* Staf SIM-RS
0
Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data 10
0
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
Komite/Tim PMKP
Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
10
5
0
Komite/Tim PMKP 10
5
0
Bukti pelaksanaan perbaikan data 10
5
0
Komite/Tim PMKP 10
5
0
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal (Komite Nasional
Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling

lambar 2x24 jam
* Kepala unit kerja
* Komite/tim PMKP
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa 10
data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya 5
0
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS 10
5
0
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik 10
2) Bukti laopran kejadian sentinel kepada representasi 5
pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam 0
* Representasi pemilik 10
* Direktur 5
* Komite/tim PMKP/Tim KPRS
0
Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya
sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien 10
paling lambat 2x24 jam
5
0
* Direktur 10
* Komite/tim PMKP/Tim KPRS 5
0
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan 10
eksternal
0
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari
waktu terjadinya kejadian 10
5
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 10

5
0
Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM yang telah 10
dilaksanakan 5
0
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 10
5
0
* Komite/tim PMKP/Tim KPRS 10
0
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
Bukti tentang laporan dan analisis insiden

* DPJP/PPJA
* Petugas bank darah/laboratorium

* DPJP/PPJA
* Farmasi

* DPJP/PPJA
* Farmasi

* DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
* Komite medis
* KSM bedah

* DPJP/PPJA
* KSM anestesi
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya

* DPJP/PPJA
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien intenal dan
eksternal
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
* DPJP/PPJA
* Kepala unit terkait
* Farmasi
Regulasi tentang budaya keselamatan RS
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
* Direktur
* Komite/tim PMKP
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian
mutu
* Komite/tim PMKP
* Kepala unit
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
* Komite/tim PMKP
* Kepala unit
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
* Komite/tim PMKP
* Kepala unit
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
* Komite/tim PMKP
* Kepala unit
Bukti tentang perubahan regulasi
* Komite/tim PMKP
* Kepala unit
Bukti tentang laporan perbaikan mutu
* Komite/tim PMKP
* Kepala unit
Program tentang manajemen risiko RS
Bukti daftar risiko di tingkat RS
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko/Kepala

unit
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko

Bukti tentang hasil FMEA/AEMK RS
* Komite/tim PMKP/tim KPRS/PJ manajemen risiko

* Tim FMEA
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK RS,
penerapan redesain (desain baru) dan monitoringnya
* Direktur
* Komite/tim PMKP
* Penanggung jawab data unit
* Komite medis
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a s/d g yang ada pada maksud dan
TKRS 1 1 tujuan yang dapat berbentuk corporate by laws, peraturan internal atau R
dokumen lainnya yg serupa
Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di dalam strukur R
organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan.
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan

3 perundang-undangan. R
Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-

4 undangan. R
Ada bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat

TKRS 1.2 1 tentang misi rumah sakit sesuai dengan regulasi D
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit
2 sehari-hari sesuai dengan regulasi. D
Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf klinis,
3 dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini D
hanya untuk rumah sakit pendidikan
W
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui
TKRS 1.3 1 oleh pemilik atau representasi pemilik. D
Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1
2 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP D
5.EP 5)
3 Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS D
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas,
TKRS 2 1 tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai R
dengan 7 di maksud dan tujuan.
Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan

2 peraturan perundang-undangan. D
3 Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang- undangan. D
O
W
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari
4 termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. D
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana

5 strategis serta anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai D
dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1, dan TKRS 1.2).
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit

6 terhadap regulasi rumah sakit yang sudah ditetapkan. D
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan

7 pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang D
mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas,tanggung

TKRS 3 1 jawab, dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. R
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta

2 tugas pokoknya D
W
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah
3 sakit D
W
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam
4 menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi. D
W
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk
5 menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai D
dengan misi rumah sakit
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah sakit.
TKRS 3.1 1 (lihat juga ARK 1, EP 1). R
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator

2 pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun R
rehabilitatif.
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan telah
3 menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai D
dengan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1 EP 1)
W
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di
4 sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan D
pelayanannya.
W
Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b)
5 pada maksud dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). D
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antartingkat di rumah

TKRS 3.2 1 sakit R
Ada regulasi komunikasi efektif antar profesional pemberi pelayanan (PPA) dan
2 antar unit / instalasi / departemen pelayanan. R
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap danantar tingkat di rumah

3 sakit. D
Ada bukti komunikasi efektif antar profesional pemberi pelayanan (PPA) dan
4 antar unit/ instalasi / departemen pelayanan sudah dilaksanakan D
W
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan
5 relevan di lingkungan rumah sakit. D
Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah

6 menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi, dan D
rencana strategik kepada staf rumah sakit. (lihat MKE 4)
Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan

TKRS 3.3 1 rekruimen, pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala R
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan

2 kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8) D
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi
3 staf. D
W
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
4 bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan D
profesi yang dibutuhkan.
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 di
TKRS 4 1 maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat R
PMKP 2 dan PMKP 2.1)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah
berpartisipasi dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta
2 melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah D
sakit.
Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi
dalam memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan
3 serta mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga D
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk
4 pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien setiap D
harinya
O
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program

TKRS 4.1 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan struktur dan proses D
serta hasil.
Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana
2 diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP D
5, EP 5.) (D,W)
Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara

3 berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan D
dalam pencapaian sasaran keselamatan pasien
W
Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan
TKRS 5 1 memperhatikan butir 1 sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat R
juga PMKP 5)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang / Divisi dalam
2 proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring D
pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4)
Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah
3 satu program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. D
Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada

4 program peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) D
W
Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga
5 pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya D
yang digunakan. (lihat juga PMKP 7)
W
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang
TKRS 6 1 antara lain meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada di maksud dan R
tujuan
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang
2 antara lain meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. R
Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah
3 dilaksanakan D
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah

4 menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. D
Ada bukti Kepala bidang / divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan
telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,
5 dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis D
dan telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5).
W
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi
6 dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan D
kontrak manajemen.
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka rumah
7 sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang
TKRS 6.1 1 disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya. R
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS

2 sesuai dengan mekanisme pelaporan mutu di RS. R
Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan
3 laporan. D
Kepala bidang / kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam
4 program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi D
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter
TKRS 6.2 1 praktik mandiri dari luar rumah sakit. R
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
2 interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti elektrokardiogram D
(EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP 2
3 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
TKRS 7 1 teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai R
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang kesehatan.
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan

2 informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi D
rumah sakit yang ada di EP 1.
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi

3 dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau D
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan

4 teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). D
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien

5 terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat D
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien
W
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin
TKRS 7.1 1 dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai dengan peraturan R
perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2).
Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi
2 alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk D
vaksin serta melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di

3 rantai distribusi. D
Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan,

4 bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk D
mencegah penggelapan dan pemalsuan
TKRS 8 1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. R
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan serta
2 tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. R
Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan dirumah

3 sakit dan komunikasi antar profesi. R
Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan

4 penyusunan regulasi pelayanan. R
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu

5 etika profesi R
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan

6 klinis. R
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada
TKRS 9 1 koordinator pelayanan yang tertuang di dalam pedoman pengorganisasian unit R
pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1; dan PKPO 1.1, EP 1)
Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai
2 dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. D
W
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai
dengan standar kepada Direktur Rumah Sakit, dan telah mempunyai proses
3 yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (catatan: bila di unit D
pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah
Sakit diajukan melalui koordinator pelayanan).
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang

dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan
4 tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 D
dan EP 2).
Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagisemua staf

5 baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit D
pelayanan tempat mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3).
W
Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan
6 Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat juga KKS D
7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang

menguraikan pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan
TKRS 10 1 pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan serta keterampilan R
staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien.
W
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format
2 dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. R
Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk
3 dokumen perencanaan. D
O
W
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan
4 di unit pelayanan. R
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan
5 regulasi. D
W
6 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. D
7 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. D
W
8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit pelayanan D
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu

TKRS 11 1 unit seperti di 1 sampai dengan 3 penilaian di unit. R
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai
2 dengan 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP D
4.1 EP 1 dan PAB 8.1).
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan

3 terintegrasi secara berkala D
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
TKRS 11.1 1 memberikan layanan di Unit tersebut sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat D
juga KKS 11 EP 2 dan PMKP 4.1).
W

2 evaluasi terhadap kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi rumah sakit D
(periksa juga KKS15 EP 2 dan PMKP 4.1).

3 evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi rumah sakit D
(lihat juga KKS18 EP 2 dan PMKP 4.1).
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur, atau protokol klinis prioritas
TKRS 11.2 1 untuk dievaluasi sesuai dengan kriteria yang ada di maksud dan panduan butir R
1 sampai dengan 7 serta butir 1 dan 2.
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol
2 dipilih sesuai dengan regulasi. D
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut
3 telah dilaksanakan sesuai dengan regulasi. D
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
4 penerapan panduan praktik klinik, alur, dan atau protokol klinis sehingga D
berhasil menekan keberagaman proses dan hasil.
W
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik
TKRS 12 1 yang mengelola etika rumah sakit, dan mengkoordinasikan subkomite etik R
profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit.
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-

2 norma bisnis, norma keuangan, etik, dan hukum. D
Direktur rumah sakit memastikan praktek nondiskriminatif dalam hubungan

3 kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum serta D
budaya
4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai RS D
W
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik
TKRS 12.1 1 kepentingan bila melakukan rujukan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1. EP 2). D
W
Rumah sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada
2 pasien. D
O
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya serta

3 memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak D
memengaruhi asuhan pasien.
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
TKRS 12.2 1 asuhan pasien dan dalam pelayanan nonklinis. R
Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi

2 pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. D
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan

3 pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan. D
W
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan
4 nonklinis telah dilaksanakan D
W
Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang
TKRS 13 1 dilandalasi akuntabilitas. W
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan, dan

2 melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. D
Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan

3 informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya D
keselamatan rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam rumah sakit.
O
W
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya

4 keselamatan dalam rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. W
Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan

5 mendorong budaya keselamatan di dalam rumah sakit. D
O
W
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai
TKRS 13.1 1 kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya R
keselamatan dalam rumah sakit secara tepat waktu.
Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang
2 mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan O
budaya keselamatan dalam rumah sakit telah disediakan.
Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit telah

3 diinvestigasi secara tepat waktu. D
Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga
4 kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. D
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta
5 melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan D
evaluasi tersebut.
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah

6 kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan D
budaya keselamatan tersebut.
O
W
HASIL
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemili, representasi pemilik yang tercantum dalam
corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen
lain serupa
Struktur organisasi pemilik termasuk representasi

pemilik
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik

atau representasi pemilik
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan direktur
RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
pemilik
Bukti misi RS, persetujuan misi, review misi secara
berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
* Pemilik/representasi pemilik
* Direktur RS
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh
pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
* Direktur RS
Hanya untuk RS Pendidikan :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah
disetujui.
* Direktur RS
* Bidang diklat/diklit RS
* Komite koordinator pendidikan
(Komkordik)
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui
pemilik atau representasi pemilik
* Direktur RS
* Komite medis
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s.d c)
2) Bukti laporan PMKP sudah diterima
3) Bukti laporan tepat waktu
* Direktur RS
* Komite PMKP
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain
berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga
atau fasilitas
* Direktur RS
* Komite PMKP
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan
dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK
RS)
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan,

dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
* Direktur RS
* Bagian Kepegawaian
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang
masih berlaku
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

standar bangunan dan fasilitas RS
* Direktur RS
* Para pimpinan RS
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan
rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
* Direktur RS
* Para pimpinan RS
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3. Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)
* Direktur RS
* Bagian perencanaan RS
* Bagian Keuangan
1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis)
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP, dll
* Direktur RS
* Para pimpinan RS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
* Direktur RS
* Para pimpinan RS
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas
tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
Bukti kualifikasi kepala bidang/divisi sesuai

persyaratan, dalam file kepegawaian, meliputi:
1) Keputusan pengangkatan
2. Ijazah
3. Sertifikasi
* Direktur RS
* Kepala HRD
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai

regulasi RS
Kepala Bidang/divisi
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS
yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh kepala
bidang/divisi, meliputi undangan, absensi, materi,
notulen (UMAN)
Kepala Bidang/divisi
1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi
* SPI/asesor internal
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai misi RS
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit

pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala

unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan
jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
masing-masing unit
* Para kepala bidang/divisi

* Staf terkait
Notulen rapat (UMAN) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW,
Lurah)
2. Pemangku kepentingan (antara lain klub-
klub penyakit diabet, strke, dll)
3) Fasilitas pelayanan kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta)
Bagian tata usaha/marketing

Bukti data dan informasi sudah dipublikasikan (bisa
berup brosur, website, dll)
* Direktur RS
* Bagian marketing
Regulasi tentang pertemuan di setiap antar tingkat RS
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari :

1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
1) Bukti rapat di setiap unit

2) Bukti rapat pertemuan anatar setiap unit beserta
pimpinan
* Direksi
* Kepala unit
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite
profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar
unit/instalasi/departemen
* PPA
* Komite medis
* Komite keperawatan
* Para kepala
unit/instalasi/departemen pelayanan
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi

(dapat berupa buletin, media sosial, internet, surat
edaran, pengumuman, paging system, code system,
dan lainnya
* Para kepala bidang

* Kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan * Staf
pelaksana
Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian
program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui
buletin dan kegiatan diklat
* Direktur
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf 4) Program tentang kompensasi untuk
retensi staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
dan unit
* Staf pelaksana
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Direksi RS/kepala bidang/divisi terkait
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan
kepala bidang/divisi dan unit
Kepala Bidang/divisi/kepala unit pelayanan

1) Pedoman PKMP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator
mutu dan keselamatan pasien
1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan

dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri
Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
* Direktur
* Ketua Komite PMKP
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan, yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/ketua PMKP dan para
kepala unit
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PKMP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan
untuk staf pelaksana analisis/validasi
* Direktur
* Para kepala bidang
* Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper
maupun elektronik
1) Lihat hardware dan sofware SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK, dll)
* Komite PMKP
* Penanggung jawab pengumpul data
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Lihat hardware dan software SIMRS

* Direktur
* Para kepala unit pelayanan
* Komite/tim PMKP
Bukti laporan PMKP dan Direktur ke representase

pemilik tepat waktu, (hasil program mutu 3 bulan
sekali, IKP 6 bulan sekali, sentinel 1x24 jam, RCA mua
dalam 45 hari)
* Pemilik/representase pemilik
* Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang

dan unit
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)
1) Bukti rapat-rapat yang di pimpin Direktur RS dan

dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas
tentang :
- Penyusunan program prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan prioritas
- Monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
- Rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen 3) Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
* Direktur/kepala bidang/divisi
* Komite PKMP
1) Bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang indikator mutu program pendidikan
profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator
SKP
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS
maupun ditingkat departemen
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien/Kepala unit

pelayanan
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen
catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara :
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan

staf medis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya

untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
Kepala Bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

* Staf medis
* Kepala SDM
1) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan
terkait : a.
Pemilihan vendor
b. Penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak
klinis c. Hasil capaian-capaian indikator
mutu yang ada di nomor 2)
* Kepala bidang/divisi/unit pelayanan
* Komite/tim PMKP
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi manajemen dan kepala unit kerja
terkait :
a. Pemilihan vendor
b. Penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan melalui
kontrak manajemen
c. Hasil capaian-capaian indikator
mutu yang ada di nomer 2)
* Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

* Komite/tim PMKP
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan
sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negoisasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan: bila ada
kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai

pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakan
* Ketua/staf komite/tim PMKP

* Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
2)
Panduan sistem manajemen data yang didalamnya
ada mekanisme pelaporan mutu
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3. Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada kepala bidang/divisi
* Ketua tim PMKP

* Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu
oleh kepala bidang/divisi
* Kepala unit pelayanan terkait
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS

untuk semua dokter praktik mandiri dari luar RS
* Sub Komite Kredensial Komite Medis

pelayanan/medis
* Kepala unit pelayanan terkait
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan
oelh semua dokter praktik mandiri
* Komite/Tim PMKP
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi

bidang kesehatan 2)
Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dan b)
Tim Penapisan Teknologi

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
pemerintah atau organisasi nasional dan
internasional telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
Tim Penapisan Teknologi

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
Direktur
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
* Ketua Komite/tim PMKP
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply
chain management) untuk pembelian/pengadaan
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi

meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi
dan rusak 2)
Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi 3) Bukti vendor
melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
* Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

* Kepala instalasi farmasi
* Panitia pengadaan
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integrasi setiap
pemasok di rantai distribusi
* Panitia farmasi terapi
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1)
s/d 8) dalam maksud dan tujuan

* Panitia pengadaan
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya
1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan

uraian tugas dan tata hubungan kerja
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang

bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
Regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi

yang bertanggung jawab pada proses perencanaan
klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite

etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
komite etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing
Komite/tim PMKP atau organisasi lainnya yang

dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Pedoman pengorganisasian di masing-masing

unit/departemen pelayanan
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file

kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/kepala
departemen
Kepala unit pelayanan

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan

* Koordinator pelayanan
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola
ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
* HRD
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/divisi
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
* Para Kepala Unit Pelayanan

* Pimpinan SDM/Diklat
1) Pedoman Pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan di setiap unit pelayanan
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
format usulan yang seragam
Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain

tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file
pegawai
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit
antara lain berupa brosur/leaflet
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, farmas,
radiologi, laboratorium
* Kepala Unit Pelayanan
* Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/keperawatan dan penunjang medis
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian
dan lain-lain)

1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang di pimpin oleh
kepala unit pelayanan masing-masing
2. Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/serah
terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi 5) Bukti pelaksanaan
komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis

* PPA
* Staf Klinis
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu
unit
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-

masing unit pelayanan

* Komite PMKP/bentuk organisasi lain
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap
unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien
dan sentinel

* Komite/tim PMKP
* Kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan/penunjang medik
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang

dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktif profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberi asuhan medis di unit tersebut
medik/keperawatan/penunjang medik
* Komite medis

kinerja perawat yang memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut

* Kepala bidang pelayanan keperawatan
* Komite
keperawatan
kinerja staf klinis lainnta yang memberikan asuhan
klinis lainnya di unit tersebut

* Kepala bidang pelayanan penunjang medik
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
evaluasi pelaksanaan PPK
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis

dan atau protokol
* Kepala bidang/divisi medis

* Komite medis
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
(lihat PAP 1)
PPA terkait
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
* Komite medis
* Komite/tim PMKP
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) Pedoman manajemen etik RS
2) Penetapan komite etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) Penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap

pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
contoh :
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik
atau termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat murah
terlebih dahulu sebelum dilayani
* Kepala unit IGD

* SPI/Tim anti fraud/komite
etik/subkomite etik dan disiplin profesi
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
* Staf
* Pasien
1) Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
2) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran
etik pegawai
* Staf
1) Bukti pengungkapan kepemilikan RS antara lain di
kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur

dan website RS
* Kepala bidang pelayanan medis
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
(general consent)
Pasien pada waktu admisi rawat inap
* PIC admisi
* Kepala bidang keperawatan
* Kepala unit rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak

ada tagihan susulan setelah pasien pulang
* Bagian keuangan/kasir
* Pasien/keluarga
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
etis
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan

sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
* Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan

* Komite etik
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan

sesuai regulasi
* Kepala bidang keuangan/kasir

* SPI
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
klinis
Kepala bidang pelayanan dan keuangan

* Direktur RS tentang "open disclosure"
* Kepala
bidang/divisi
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
* Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
Perpustakaan rumah sakit
Direktur RS
RS menyediakan sumber daya yang meliputi :

1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2)
Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Lihat sumber daya yang disediakan

* Direktur RS
* Staf terkait
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
* Direktur RS
Bukti laporan dan investigasi
* Direktur RS
* Staf terkait
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
* Direktur RS
* Staf terkait
1) Bukti hasil pengukuran/indikator mutu budaya
keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
* Direktur RS
* Komite PMKP
Bukti notulensi pertemuan Direktur/komite PMKP
dengan staf terkait
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan

dengan staf terkait
* Direktur RS
* Komite PMKP
* Staf terkait
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Direktur RS dan mereka yang bertanggungjawab thd manajemen fasilitas di RS
seharusnya mempunyai dan memahami peraturan per UU an dan persyaratan
lainnya yg berlaku untuk bangunan dan fasilitas RS
MFK 1 1 D
W
Direktur RS menerapkan persyaratan yg berlaku dan peraturan per UU an
2 D
W
RS mempunyai izin izin sebagaimana diuraikan butir a sp dgn m pada maksud
dan tujuan sesuai dengan fasilitas yg ada di RS serta sesuai dengan peraturan
3 per UU an D
W
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit
4 D
W
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi
pada pasien, keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis meliputi risiko yang
ada pada butir 1 sampai 6 pada maksud dan tujuan. Hal ini merupakan satu
program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan
MFK 2 1 tujuan. R
Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya.

2 D
W
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila
terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya
3 setiap tahun. D
W
Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit
sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1 sampai 4 pada maksud dan
4 tujuan D
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang
ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang meliput a) sampai dengan g) dimaksud dan
MFK 3 1 tujuan R
Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan

penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) dimaksud dan tujuan
2 R
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti
3 pelatihan manajemen risiko rumah sakit D
W
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah
4 melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan D
tujuan
W
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program pengelolaan keselamatan
dan keamanan yang meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan.
MFK 4 1 R
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan
2 dan keamanan. D
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai

risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. D
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk

tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang yang bekerja di
rumah sakit sudah dimplementasikan. (lihat juga SKP1).
4 D
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat

5 rencana perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan. D
O
W
Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan
6 dan keamanan. O
W
Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan
7 perundang-undangan. O
W
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur asesmen risiko prakonstruksi
MFK 4.1 1 (PCRA). (lihat juga PPI 7.5). R
Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran yang meliputi butir 1 sampai
dengan 8 pada maksud dan tujuan.
2 D
W
Rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas hasil asesmen risiko untuk
3 meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. D
W
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan,
dan didokumentasikan. (lihat juga MFK 3)
4 D
W
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan fasilitas rumah sakit. (lihat juga AP 5 dan AP 6).
MFK 4.2 1 D
W
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki, atau
mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 D
O
W
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada
3 renovasi, kontruksi, dan pembongkaran. D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 serta limbahnya sesuai
dengan katagori WHO dan peraturan perundang-undangan, meliputi butir 1
sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3;
MFK 5 1 AP 6.6; dan PKPO 3) R
Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta limbahnya lengkap dan terbaru sesuai
dengan kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah semua bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya.
2 (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6). D
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier)

3 sudah melampirkan MSDS. D
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani

(handling) B3 serta limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer.
4 (lihat juga AP 5.3.1). O
B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai dengan peraturan

5 dan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). O
Ada laporan dan analisis tumpahan, paparan/pajanan (exposure), dan insiden

6 lainnya. D
W
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya
7 D
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah

B3 secara benar dan aman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3).
MFK 5.1 1 R
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku

2 dan sesuai dengan perundang-undangan. D
O
W
Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)dengan
izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 D
O
W
Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku
atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan
4 perundang- undangan D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi butir 1 sampai
dengan 8 pada maksud dan tujuan.
MFK 6 1 R
Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar

seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang dapat menyebabkan risiko
2 yang signifikan. D
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana

3 dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. D
W
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan
4 butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. D
O
W
Seluruh program atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari butir 3
sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun.
MFK 6.1 1 D
Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi

2 tersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut. D
W
Peserta simulasi adalah semua pegawai / staf rumah sakit, pegawai
3 kontrak,dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. D
W
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang
memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap, atau keadaan darurat nonkebakaran lainnya meliputi butir 1 sampai
MFK 7 1 dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. R
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis termasuk
saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan.
2 D
W
Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil asesmen risiko kebakaran
3 D
O
W
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
4 detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang- O
undangan.
W
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi sprinkle, APAR,
hidran, dan pompa kebakaran sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
5 O
W
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila
6 terjadi kebakaran serta kedaruratan bukan kebakaran. O
W
Semua staf mengikuti latihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
MFK 7.1 1 dalam setahun. (lihat juga MFK 11-MFK 11.3). D
W
Staf dapat memperagakan bagaimana cara membawa pasien ketempat aman
dan demonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien.
2 S
W
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba, dan dipelihara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan
3 D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok
dan asap rokok, serta larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit.
MFK 7.2 1 R
Regulasi larangan merokok telah dilaksanakan dan dievaluasi.

2 D
O
W
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada
pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.4; EP 1; dan AP 6.5; EP 1).
MFK 8 1 R
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medisyang
2 digunakan di rumah sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3; dan AP 6.5; EP 4). D
W
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. (lihat juga AP5.4;EP4;dan
3 AP 6.5, EP 4). D
O
W
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai dengan umur, penggunaan,
4 dan rekomendasi pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan AP 6.5, EP 5). D
Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi. (lihat juga AP5.4;EP6;dan

5 AP 6.5, EP 6). D
O
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini

6 D
W
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK 8.1 1 R
Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat

medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah dan
kegagalan pada peralatan medis.
2 D
Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius, atau
3 penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi

MFK 9 1 sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan R
RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan

2 memetakan pendistribusiannya D
W
RS telah melaksanakannya jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko
dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan.
3 D
W
RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
4 membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian O
W
Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi, pemeliharaan, dan inspeksi
dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan
MFK 9.1 1 secara berkala. R
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas dirumah sakit dan daftar sistem
2 utilitas penting. D
W
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasar atas
3 kriteria yang disusun rumah sakit. D
O
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasar atas kriteria yang
4 sudah ditetapkan. D
W
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
5 ditetapkan. D
O
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan
6 D
O
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas yang meliputi butir 1 sampai
MFK 9.2 1 dengan 5 pada maksud dan tujuan. R
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
2 O
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.

3 O
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 D
W
Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko).
5 D
W
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi.
6 D
O
W
Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
MFK 9.2.1 1 R
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif
2 tersebut. D
W
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut.
3 D
W
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
4 alternatif yang mencukupi. O
W
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi butir 1 sampai
MFK 9.3 1 dengan 4 pada maksud dan tujuan. R
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan dan terdokumentasi. D
W
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan dan terdokumentasi. D
W
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin serta
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
4 terdokumentasi. D
W
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang
5 bermasalah dan didokumentasikan. D
W
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem pelaporan data insiden/kejadian/
MFK 10 1 kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas. R
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program manajemen

2 risiko fasilitas dan sudah dianalisis. D
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan

fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem, dan menurunkan risiko di
3 lingkungan. D
O
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit
setiap 3 bulan. (lihat juga MFK 3).
4 D
Rumah sakit mempunyai program pelatihan manajemen fasilitas dan

MFK 11 1 keselamatan. R
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif. (liihat juga AP 5.3; AP 6.3).
2 D
W
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak, dan lain-lain sesuai
3 dengan regulasi rumah sakit. D
W
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai dengan peran mereka dalam
setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan D
W
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam
MFK 11.1 1 menghadapi kebakaran. W
S
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir, atau melaporkan keselamatan,
2 keamanan, dan risiko lainnya. W
S
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan
3 gas medis serta limbah B3. W
S
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
4 (community). W
S
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan uraian
MFK 11.2 1 tugas dan dilakukan tes secara berkala D
S
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian
2 tugas dan dilakukan tes secara berkala. D
S
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai dengan uraian
3 tugas dan dilakukan tes secara berkala. D
W
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai dengan uraian
4 tugas dan dilakukan tes secara berkala D
S
FK)
HASIL
Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan
perundangan-undangan yang dimiiki rumah sakit
Direktur RS/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS

1) Bukti kumpulanizin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
2) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
Bagian umum/Kepala IPSRS
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
Bagian umum/Kepala IPSRS

1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
Direktur/Bagian Umum
Program tentang manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f)
dimaksud dan tujuan
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan masih berlaku
2) Bukti penerapan program
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3
RS
Bukti review program manajemen risiko

RS
Bukti audit :
2) Bukti pelaksanaan audit
* Penanggung jawab program manajemen risiko/K3

RS *
Tenant/penyewa lahan
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Program pengawasan terhadap manajemen risiko
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam

file kepegawaian

RS
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program

RS
Regulasi tentang :
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
RS *
Bagian umum
Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan
keamanan

RS *
Bagian umum
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf RS,
pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di
rumah sakit
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,

pengunjung (termasuk tamu), staf RS, pegawai
kontrak
* Staf RS
* Satpam
* Penunggu pasien
* Pengunjung RS, dll
Bukti pemeriksaan fasilitas :

2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan
fasilitas RS
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Regulasi tentang asesmen pra kontruksi
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA)
* Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

* Komite PPI/IPCN
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi

(bila ada)
* Komite PPI/IPCN
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi :
2) Bukti pelaksanaan audit
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi

(bila ada)
* Komite PPI/IPCN
Bukti tentang tersedia anggaran
Kepala keuangan/Kepala perencanaan

Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
Lihat kondisi gedung dan fasilitas

Kepala keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan
PCRA dan ICRA
* Kepala keuangan/Ka IPSRS

* Komite PPI/IPCN
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi

jenis, lokasi, dan jumlahnya
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya

RS *
Penanggung jawab unit kerja terkait
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
RS *
* Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang

benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya

RS *
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbanya

RS *
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya
RS *
Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/MOU
dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin transporter

RS *
Sesuai MFK 5 EP 1
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Lihat TPS B3
Staf terkait
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPCL)
Lihat IPAL RS
* Penanggung jawab sanitasi RS
* Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) Izin operasional pihak ketiga
2) Izin transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah

B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
* Penanggung jawab sanitasi RS
* Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
Bukti identifikasi bencana internal dan eksternal,

berupa hasil hazard and vulnerability asessment
(HVA)
* Tim penanggulangan bencana RS

* Penanggung jawab
manajemen risiko * Tim
K3RS
Bukti identifikasi self asessment hospital safety
index
* Tim penanggulangan bencana RS/Tim K3RS

* Penanggung
jawab manajemen risiko
Bukti denah ruang dekontaminasi
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD

* Ka IGD
* Staf IGD
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana

* Staf RS
* Peserta
simulasi
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

* Staf RS
* Peserta
simulasi
Bukti daftar peserta simulasi
* Diklat
* Peserta simulasi
Program tentang proteksi kebakaran
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety

asessment (FRSA) antara lain berupa ceklis
asesmen risiko kebakaran
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana/K3RS
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire
risk safety asessment (FRSA)
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
penanggulangan bencana
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector
dan heat detector) dan alarm kebakaran

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran

Lihat jalur evakuasi

penanggulangan bencana
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
* Staf RS
* Diklat
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Staf RS
Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Lihat lingkungan RS
* Staf RS/K3RS/Satpam
* Pengunjung RS
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
1) Bukti daftar inventaris peralatan medis

2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS/K3RS

Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

* Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
* Operator
peralatan medis * Kepala
unit pelayanan
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis

* Operator
peralatan medis * Kepala
unit pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
* Teknisi alat
medis/operator peralatan medis
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau
sertifikat pelatihan)
* Teknisi alat medis
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
Bukti pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan (under recall), laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
medis disertai bukti hasil pemantauan
* Kepala bidang penunjang medis

* Para pimpinan
terkait
* Penanggung jawab peralatan medis
* Operator peralatan
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS
* Ka Unit kerja
dimana insiden keselamatan terjadi
*
Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya
* Bagian umum/rumah tangga

* Ka IPSRS/Penanggung jawab
utilitas
1) Bukti hasil pemeriksaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
penting/utama
Bukti inspeksi sistem utilitas penting :
2) Bukti pelaksana inspeksi
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting

Bukti pelaksanaan pemeliharaan /bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Bukti perbaikan sitem utilitas

Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Lihat penampungan persediaan air bersi
* Penanggung jawab air bersih RS

* Staf RS
* Pasien
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
* Penanggung jawab listrik RS
* Staf RS
* Pasien
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
* Ka IPSRS
* Ka Sanitasi
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air diarea paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
* Ka IPSRS
* Ka Sanitasi
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

* Ka IPSRS
* Ka Sanitasi
Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik
alternatif
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air

bersih alternatif
* Ka unit sanitasi
* Petugas air bersih
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
* Ka IPSRS
* Petugas genset
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset
Petugas genset
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk
air minum) dan air limbah meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk
air minum
Petugas sanitasi
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
Petugas sanitasi
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dianalisis
Petugas sanitasi/unit hemodialisa

Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Petugas sanitasi
Regulasi tentang sistem pelaporan data
insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas
Bukti laporan insiden kesematan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
* Ka Tim K3/Penanggung jawab manajemen

risiko/kepala unit/staf RS
* Komite PMKP/Ti
kesemalatan pasien RS
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
* Ka Tim K3/Penanggung jawab manajemen

risiko/kepala unit/staf RS
* Komite PMKP/Ti
kesemalatan pasien RS
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan

program manajemen risiko fasilitas
* Ka Tim K3/Penanggung jawab manajemen risiko

*
Komite PMKP/Ti kesemalatan pasien RS
Program pelatihan MFK
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
* Ka Tim/Penanggung jawab manajemen risiko

* Bidang
diklat
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung,
suplier, pekerja kontrak dan lain-lain
* Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
* Bidang diklat
* Pengunjung
* Suplier
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post

test pelatihan termasuk mampu memperagakan
* Ka Tim/Penanggung jawab manajemen risiko

* Peserta
latihan
Staf RS
Peragaan oleh staf

Staf RS
Peragaan oleh staf

Staf RS
Peragaan oleh staf

Staf RS
Peragaan oleh staf

2) Bukti tes yang dilakukan

* Kepala bidang pelayanan/penunjang
* Operator
peralatan medis
* Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis

* Kepala bidang pelayanan/penunjang
* Operator
peralatan medis
* Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis

* Teknisi peralatan medis
* Teknisi sistem utilitas

* Penanggung jawab sistem utulitas
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam
pemeliharaan sistem utilitas
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
KKS 1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf RS yang berdasarkan
atas perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai
1 dengan kebutuhan RS R
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

2 perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf. D
W
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan
3 tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja pelayanan D
KKS 2 Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang
pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang
dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf. Panduan
1 mengatur penempatan dan penempatan kembali staf. R
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan

perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (lihat
2 juga AP 6.2). D
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan

3 kembali staf sesuai dengan panduan D
KKS 2.1 1
Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
R
ketenagaan.
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu
2 dievaluasi berdasar atas kebutuhan D
W
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan
3 minimal1(satu) tahun sekali D
KKS 2.2 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
1 pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. R
Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerjamasing-masing

2 D
W
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana
3 pengembangan pelayanan D
KKS 2.3 Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan

pengetahuan disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan perundang-
1 undangan. (lihat juga TKRS 3) R
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan,

2 dan pengetahuan D
W
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggungjawab,dan
wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas
manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri.
3 D
W
KKS 2.4 Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit
layanan kelain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien, atau kekurangan staf termasuk mempertimbangkan nilai-
1 nilai, kepercayaan, dan agama staf. R
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasar

2 atas pengaturan penempatan kembali. (D,W) D
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas

3 pertimbangan nilai kepercayaan dan agama D
W
KKS 3 1
Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga KRS3.3)
R
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
2 D
W
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam D
W
KKS 4 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai
1 dengan kebutuhan pasien R
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (lihat
2 jugaTKRS 3.3). D
W
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai
3 dengan tanggung jawabnya. (D,W) D
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja

4 staf klinis. (lihat TKRS 11.1). D
W
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS
5 11). D
KKS 5 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai
1 dengan kebutuhan rumah sakit. R
Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan

2 regulasi. D
W
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja
3 sesuai dengan tanggung jawabnya. D
W
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.

4 D
W
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi (lihat juga
5 KKS 11) D
KKS 6 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan

kompetensi staf.
1 D
W
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf.
2 D
W
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. D
W
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf.
4 D
W
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf.
5 D
W
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam
6 maupun di luar RS D
W
File kepegawaian selalu diperbaharui D
W
KKS 7 1
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi
R
staf klinis dan nonklinis baru.
Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi umum
dan khusus.
2 D
Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan

tentang orientasi umum dan khusus
3 D
KKS 8 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data
1 yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. R
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program.

2 D
W
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di
dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. D
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk

semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
4 pelatihan yang diperlukan. D
W
KKS 8.1 Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung
paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf
1 yang ditentukan oleh rumah sakit. R
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut.
2 D
W
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan.
3 D
S
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau
4 minimal dua tahun sekali D
KKS 8.2 Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan
1 kekerasan di tempat kerja R
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI
2 5). D
W
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan
tindaklanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi. (lihat juga PPI 5). D
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi

kekerasan ditempat kerja dan melaksanakan upaya yang terukur
4 untuk mengurangi risiko tersebut. D
O
W
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. D
W
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat
6 serta didokumentasikan. D
KKS 9 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial

staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf
1 bylaws). R
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
2 (lihat juga TKRS 6 EP 4). D
W
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
3 elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. (lihat D
juga TKRS 6.2 EP 2).
W
KKS 9.1 Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap
kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang
1 dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional D
yang diakui.
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang

mengeluarkan kredensial apabila staf medis meminta kewenangan
2 klinis canggih atau subspesialisasi D
KKS 9.2 Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1 D
W
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda

registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf
medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-
2 undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. D
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri,

dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu
tersebut
3 D
KKS 10 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat

1 rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan. R
(R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi
2 kewenangan klinis dari Komite Medik. (D,W) D
W
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah
3 melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. D
(D,W)
W
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media
lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit
darurat, nurse station) tempat anggota staf medis tersebut
4 memberikan pelayanan. (D,W) D
W
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik
5 yang ditentukan oleh rumah sakit. D
W
KKS 11 Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis. (lihat juga
1 TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R) R
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional

berkelanjutan,etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
2 D
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review
secara objektif dan berdasar atas bukti, jika ada dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga TKRS
3 11.1). D
W
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan medis.
Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di
4 dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan. D
(D,W)
W
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan
staf klinis,ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan
5 disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. D
W
KKS 12 Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial
anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah tetap, bertambah,
1 atau berkurang. (R) R
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui

2 secara periodik. (D,W) D
W
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas
kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan
3 peraturan perundang- undangan. D
KKS 13 Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,
1 dan pengalaman). (R) R
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

2 pelatihan, dan pengalaman. (D,W) D
W
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.
3 D
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf

4 keperawatan. D
W
KKS 14 Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
1 anggota staf keperawatan. (R) R
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

2 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W) D
W
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.
3 D
W
KKS 15 Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di
1 dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) D
W
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
2 D
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan

3 didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. D
W
KKS 16 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,
1 registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R) R
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

2 pelatihan, dan pengalaman D
W
Terdapatpelaksanaanverifikasidarisumberaslinyayangseragam.(D,W)
3 D
W
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota
4 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. D
W
KKS 17 Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
1 anggota staf klinis lainnya. (R) R
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

2 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. D
W
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional
3 pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. D
W
KKS 18 Ada dokumentasi penilaia nmutu profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program
1 peningkatan mutu rumah sakit. D
W
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
2 peningkatan mutu. D
Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam
kredesial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
3 lainnya atau dokumen lainnya. D
W
F (KKS)
HASIL
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai
dengan :
1) Rencana Strategis
2) RBA/RKA
Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan

rencana strategis dan RBA/RKA
* Pimpinan RS
* Kepala SDM
Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan
kebutuhan unit kerja
* Direktur
* Kepala SDM
* Kepala unit
Regulasi tentang SDM meliputi :
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan
kebutuhan staf di setiap unit
2) Penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1
EP 1
Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan
* Direktur
* Kepala unit
Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai dengan perencanaan
* Kepala SDM
* Kepala unit
* Staf terkait
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
* Kepala SDM
* Kepala unit
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 1 tahun
sekali
* Direktur
* Kepala SDM
* Kepala unit
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit
* Kepala unit
* Staf unit
Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan
rencana pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA
dan RKA/RBA
* Direktur
* Kepala SDM
* Kepala unit
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenang
Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan
* Kepala SDM
* Staf
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang, dilihat pada :
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK 2) File
kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis
* Kepala SDM
* Staf terkait
Regulasi tentang peraturan penempatan kembali staf dengan
mempertimbangkan : 1)
Kompetensi
2) Kebutuhan pasien/kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai

kebutuhan RS
* Kepala SDM
* Kepala unit
* Staf terkait
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan
pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
* Kepala SDM
* Staf terkait
Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan
efisiensi oleh RS
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf
tersentralisasi dan efisiensi oleh RS
* Kepala SDM
* Staf
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam
* Kepala SDM
* Staf
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam
* Kepala SDM
* Staf klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja
* Direktur
* Komite medik/Komite keperawatan
* Kepala SDM
* Staf Klinis Baru
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia di unit

layanan

Bukti evaluasi staf klinis tahunan
* Kepala SDM

* Staf Klinis
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan

seragam
* Kepala SDM
* Staf non klinis

Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai
bekerja
* Direktur

* Staf non klinis
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di
unit layanan
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
* Kepala SDM

* Staf non Klinis
File kepegawaian memuat :
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi staf
Kepala SDM
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang
Kepala SDM
File kepegawaian berisi proses rekrutmen
Kepala SDM
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
Kepala SDM
File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja
staf RS
Kepala SDM
File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS
Kepala SDM
File kepegawaian selalu diperbaharui
Kepala SDM
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Bukti orientasi staf baru meliputi :

1) Orientasi umum :
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus :
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
* Kepala SDM
* Kepala Diklat
* Kepala unit
* Staf baru
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang
dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi :
1) Orientasi umum :
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus :
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
* Kepala SDM
* Kepala Diklat
* Kepala unit
* Staf kontak, magang dan peserta didik
Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a)
s/d f)
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai

program
* Kepala SDM
* Kepala Diklat
* Staf terkait
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan
* Kepala SDM
* Kepala Diklat
* Staf terkait
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk
diklat RS
* Kepala SDM
* Kepala Diklat
Regulasi tentang :
1) Pelatihan bantuan hidup dasar
2) Pelatihan bantuan hidup lanjut
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut
* Tim kode biru

* Kepala diklat
Bukti sertifikat pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan
hidup lanjut
* Kepala diklat
* Tim kode biru

* Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua
tahun
* Kepala SDM
* Staf Pelaksana
* Staf RS
Regulasi tentang :
1) Kesehatan dan keselamatan staf
2) Penanganan kekerasan di tempat kerja
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi
* Kepala SDM
* Staf unit terkait

Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang
terpapar penyakit infeksi
* PPI
* Staf
terpapar *
Kepala unit terkait
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya
kekerasan ditempat kerja
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut
Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas

Staf terkait
Bukti tindak lanjut staf cedera akibat kekerasan ditempat
kerja
* Kepala SDM
* Staf terkait
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau
mengalami kekerasan
* Kepala SDM
* Staf terkait
* Tim K3RS
* IPCN
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian
kinerja dan rekredensial staf medis dalam medical staf
bylaws
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
* Komite medis
* Staf SDM
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
* Komite medis
* Staf Medis
Bukti verifikasi
* Kepala SDM
* Komite Medis
* Staf Medis
Bukti kredensial tambahan
* Komite Medis
* Staf Medis
* Kepala SDM
Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan
RS
* Direktur
*
Komite Medis
* Kepala SDM
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi
selesai
* Komite Medis
* Staf Medis
* Kepala SDM
Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum
mendatangkan kewenangan mandiri meliputi :
1) Metode supervisi
2) Frekuensi
3) Nama supervisor
4) Dokumentasinya
5) Untuk PPDS, penetapan level supervisi
* Komite medis
* Staf medis
* Kepala SDM
* PPDS
* Staf terkait
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi dari Komite Medis dalam bentuk SPK dan RKK
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi

dari komite medis
* Komite medis
* Staf medis
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi
kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber
primer
* Komite medis
* Staf medis
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan
* Komite medis
* Staf medis
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis
memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
Kepala dan staf unit pelayanan

Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu
praktif profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktif

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
meliputi:
1) Perilaku
2) Pengembangan profesional
3) Kinerja klinis
* Direktur
*
* Kepala SDM
* Komite medis
* Staf medis
Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis
* Direktur
*
* Kepala SDM
* Komite medis
* Staf medis
File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi
Sub Komite Kredensial

1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional
Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2) Hasil evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam
file kredensial
* Komite medis
* Staf medis
Regulasi tentang rekredensial
Bukti pelaksanaan rekredensial terkini
* Komite medis
* Staf medis
Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan
tambahan
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Bukti Pelaksanaan kredensial staf keperawatan

* Komite Keperawatan
* Staf Keperawatan
Bukti Verifikasi
* Staf Keperawatan
* Staf SDM
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf Keperawatan
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf

Keperawatan
* Staf Keperawatan
Bukti file kredensial setiap staf keperawatan
* Staf Keperawatan
Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya
peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, PSQH,
PDSA, Kaizen, dll
* Tim Mutu
*
Staf Keperawatan
Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal : sertifikat
penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll
* Direktur
* Tim Mutu
*
Staf Keperawatan
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf
keperawatan
* Staf terkait
Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf
* Kepala SDM
* Staf terkait
Bukti verifikasi
* Kepala SDM
* Staf terkait
Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
* Kepala SDM
* Staf terkait
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan
staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA

lainnya dan staf klinis lainnya
* Kepala SDM
* Staf terkait
Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
* Kepala SDM
* Staf terkait
Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis
lainnya dalam upaya peningkatan mutu
* Tim Mutu
*
Staf terkait
Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal : sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
* Direktur
* Tim Mutu
*
Staf terkait
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
* Kepala SDM
* Staf terkait

Instrumen Penilaian Manajemen - Master Snars - Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Manajemen - Master Snars - Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN HASIL SKOR

1. Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker

Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan

* Kepala Instalasi Farmasi 10 atau 0

Regulasi tentang komite atau tim farmasi dan terapi

bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan termasuk

* lihat Instalasi Farmasi *

Direktur RS telah membentuk komite atau tim PMKP atau bentuk

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap

Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan

Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1

Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh

Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite

Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi

Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan

Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus

Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara

Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1

Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan

Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk

Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar

Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan

Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic

Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari

Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung

Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan

Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis

Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di

Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu

Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. D

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran

Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien

Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel

Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel

Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang

Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan

2 Ada analisis data KNC dan KTC D

PMKP 10 1 Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS13) R

Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan