BUKU TARIF

2020

RS CENDANA
Jl. Raya Kedoya No. 2 Kedoya Selatan, Kec. Kebon Jeruk. Jakarta Barat 11520
Telp: 021 29863838 (hunting), Fax: 021 2983840
www.rscendana.com

@rs_cendana RS Cendana Official RS Cendana Official

 DAFTAR ISI

A. ADMINISTRASI…………………………………………………………………………………………….. 2
B. JASA MEDIS…………………………………………………………………………………………………. 2
1. Tarif Jasa Konsultasi Medis…………………………………………………………………. 2
2. Tarif Jasa Visite Dokter………………………………………………………………………. 2
C. AMBULANCE…………………………………………………………………………………………………. 3
1. Tarif Ambulance………………………………………………………………………………… 3
D. RAWAT INAP……………………………………………………………………………………………….. 3
1. Tarif Kamar Inap……………………………………………………………………………….. 3
E. POLIKLINIK…………………………………………………………………………………………………. 4
1. Tarif Tindakan IGD dan Poli Umum……………………………………………………… 4
2. Tarif Klinik Spesialis Kebidanan dan Kandungan……………………………………. 5
3. Tarif Klinik Spesialis Anak…………………………………………………………………… 6
4. Tarif Klinik Spesialis Penyakit Dalam……………………………………………………. 6
5. Tarif Klinik Spesialis Mata…………………………………………………………………… 6
6. Tarif Klinik Spesialis Bedah…………………………………………………………………. 7
7. Tarif Klinik Gigi………………………………………………………………………………….. 9
F. OPERASI/BEDAH…………………………………………………………………………………………… 12
1. Tarif Operasi/Bedah Kebidanan dan Kandungan……………………………………. 12
2. Jenis Operasi/Bedah Kebidanan dan Kandungan……………………………………. 13
3. Tarif Operasi/Bedah Umum…………………………………………………………………. 14
4. Jenis Operasi/Bedah Umum………………………………………………………………… 14
G. RADIOLOGI………………………………………………………………………………………………….. 20
H. LABORATORIUM…………………………………………………………………………………………… 29
I. SEWA ALAT …………………………………………………………………………………………………. 32

1
A. ADMINISTRASI
NO DESKRIPSI TARIF
1 Administrasi Pasien Baru 25.000
2 Administrasi Pasien Lama 15.000
3 Penggantian Kartu 10.000
4 5% Dari Tagihan Rawat Inap Dengan Maksimum *) Maksimum Rp. 3 Juta
5 Buku Pasien 25.000
6 Uang Muka (DP) Non Kelas (VIP, VVIP) 7x Tarif Kamar
7 Uang Muka (DP) Kelas (Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3) 10x Tarif Kamar

Catatan:
*) Satu tarif untuk semua jenis pasien (Umum, Perusahaan, Asuransi)

B. JASA MEDIS
1. Jasa Konsultasi Medis
NO DESKRIPSI TARIF
IGD
1 Konsul jam 08.01 - 21.00 125.000
2 Konsul jam 21.01 - 08.00 125.000
RAWAT JALAN
3 Dokter umum/gigi 100,000
4 Dokter spesialis/gigi spesialis 250,000
5 Dokter spesialis/gigi spesialis (by phone) 100.000
6 Dokter subspesialis/gigi subspesialis 350.000
7 Dokter subspesialis/gigi subspesialis (by phone) 150.000

2. Jasa Visite Dokter

NO DESKRIPSI TARIF
RAWAT INAP VISITE
1 Dokter subspesialis SVIP 400.000
2 Dokter subspesialis VIP 350.000
3 Dokter subspesialis Kelas I/ICU 300.000
4 Dokter subspesialis Kelas II/Isolasi 250.000
5 Dokter subspesialis Kelas III 200.000
6 Dokter spesialis SVIP 300.000
7 Dokter spesialis VIP 250.000
8 Dokter spesialis Kelas I/ICU 200.000
9 Dokter spesialis Kelas II/Isolasi 175.000
10 Dokter spesialis Kelas III 150.000
11 Dokter ruangan ICU 50.000
12 Dokter ruangan SVIP 50.000

2
 NO DESKRIPSI TARIF
13 Dokter ruangan VIP 50.000
14 Dokter ruangan Kelas I 40.000
15 Dokter ruangan Kelas II/Isolasi 30.000
16 Dokter ruangan Kelas III 25.000
17 Dokter ruangan Perina 30.000
18 Dokter Spesialis/Fellow Perina 175.000
19 Dokter Sub-spesialis/Konsulen Perina 250.000
20 Dokter umum ICU/PICU/NICU 50.000
21 Dokter Spesialis/Fellow ICU/PICU/NICU 200.000
22 Dokter Sub-Spesialis/konsulen ICU/PICU/NICU 250.000
23 Dokter spesialis (by phone) **) 100.000
Catatan:
Tarif visite dokter spesialis dan subspesialis isolasi sama dengan tarif kelas II
**) jika dokter visit, maka jasa konsultasi dr spesialis by phone ditiadakan

C. AMBULANCE
NO DESKRIPSI TARIF
1 Kilometer 0 - 5 200.000,00
2 Kilometer 5 - 10 300.000,00
3 Kilometer 10 - 20 400.000,00
4 Kilometer 20 - 30 600.000,00
5 Kilometer > 30, luar kota (Jabodetabek) 800.000,00
STANDBY AMBULANCE (Jakarta)
Per 8 Jam termasuk dokter dan perawat 1.500.000,00
*jasa dokter umum per 8 jam 500.000,00
*jasa perawat per 8 jam 200.000,00
Catatan: tidak termasuk toll dan parkir

D. RAWAT INAP
NO DESKRIPSI TARIF
1 SVIP 1.500.000
2 VIP 1.000.000
3 Kelas I 550.000
4 Kelas II 385.000
5 Kelas III 192.500
6 ICU 900.000
7 HCU 825.000
8 ICU Isolasi 900.000
9 NICU 500.000

3
 NO DESKRIPSI TARIF
10 Isolasi 500.000
11 Baby Room VIP 50% dari Ibu
12 Baby Room Kelas I 50% dari Ibu
13 Baby Room Kelas II 50% dari Ibu
14 Baby Room Kelas III 50% dari Ibu
15 Perina Level 2 400.000

Catatan: Ruang VK susuai dengan harga kamar kelas perawatan

E. TINDAKAN POLIKLINIK
1. IGD dan Poliklinik Umum
NO DESKRIPSI TARIF
1 Aff hecting < 5 75.000,00
2 Aff hecting > 5-15 100.000,00
3 Aff hecting >15 150.000,00
4 Clysma 50.000,00
5 CPR tanpa intubasi 400.000,00
6 CPR dengan intubasi 750.000,00
7 DC Shock ≤ 4 150.000,00
8 Debridement ringan 150.000,00
9 Debridement sedang 200.000,00
10 Debridement luas 350.000,00
11 EKG 150.000,00
12 Ekstirpasi (lipoma) kecil 200.000,00
13 Ekstirpasi (lipoma) sedang 300.000,00
14 Ekstraksi corpus alienum deep 350.000,00
15 Ekstraksi corpus alienum superficial 150.000,00
16 Ekstraksi corpus alienum mata 350.000,00
17 Ekstraksi corpus alienum tenggorok 350.000,00
18 Ekstraksi kuku 1 kuku 225.000,00
19 Finger drainage plasty 100.000,00
20 Finger drainage sublingual hematoma 100.000,00
21 Fingertip plasty 500.000,00
22 Ganti verban kecil 85.000,00
23 Ganti verban sedang 85.000,00
24 Ganti verban besar 85.000,00
25 Hecting < 5 simple 150.000,00
26 Hecting < 5 complicated 150.000,00
27 Hecting > 5 simple 150.000,00
28 Hecting > 10 simple 200.000,00

4
NO DESKRIPSI TARIF
29 Hecting > 20 300.000,00
30 Hecting muka simple 300.000,00
31 Hecting muka complicated 500.000,00
32 Insisi abses + debridement kecil 150.000,00
33 Insisi abses + debridement sedang 200.000,00
34 Insisi abses + debridement besar 250.000,00
35 Intubasi dr Spesialis 300.000,00
36 Irigasi mata 110.000,00
37 Irigasi telinga (spooling) 110.000,00
38 Lavage (bilas lambung) 250.000,00
39 NGT 125.000,00
40 Pasang kateter urin Perempuan 100.000,00
41 Pasang kateter urin Laki-laki 150.000,00
42 Pasang kateter urin dr Spesialis 200.000,00
43 Pasang tampon anterior hidung 100.000,00
44 Pasang tampon posterior + anterior 300.000,00
45 Pasang tampon posterior hidung 250.000,00
46 Pemasangan infus/transfusi 75.000,00
47 Phlebotomi 75.000,00
48 Pungsi asites (Sp. PD) 750.000,00
49 Pungsi kandung kemih 150.000,00
50 Pungsi pleura (Sp. Paru) 750.000,00
51 Pungsi superficial 150.000,00
52 Sewa alat infuse pump/syringe pump per jam 10.000,00
53 Sewa alat infuse pump/syringe pump 8 jam 50.000,00
54 Sewa alat monitor bedsite per jam 15.000,00
55 Sewa alat monitor bedsite 8 jam 75.000,00
56 Nebulizer dengan O2 tidak termasuk masker dan obat 100.000,00
57 Vena seksi oleh dr. Spesialis 500.000,00
58 Injeksi 50.000,00
59 Pemasangan Bidai sedang 140.000,00
60 Pemasangan Bidai besar 180.000,00
61 Clysma 100.000,00
62 WSD Sp.P, Sp.PD dengan sertifikat 850.000,00

2. Poli Spesialis Kebidanan dan Kandungan

NO DESKRIPSI TARIF
1 Cabut IUD 150.000,00
2 Pasang IUD 250.000,00
3 Cabut Implanon 150.000,00
4 Pasang Implanon 250.000,00

5
NO DESKRIPSI TARIF
5 Angkat Pesarium 100.000,00
6 Pasang Pesarium 100.000,00
7 Pap's smear 250.000,00
8 Thin Prep - PAP Test 250.000,00
9 Extirpasi Polip cervix 250.000,00
10 Incisi Abses bartholini 250.000,00
11 Biopsi servik 250.000,00
12 USG Kandungan 4D + Print tanpa CD (max 4) 500.000,00
13 USG Kandungan 4D + Print (C) & CD 600.000,00
14 USG Kandungan 2D (Print Max 2 Lembar) 150.000,00
15 Tambahan print per Lembar 25.000,00
16 USG Kandungan 2D (Short Non-Print) 100.000,00
17 Vaginal Toilet 200.000,00

3. Poli Spesialis Anak

NO DESKRIPSI TARIF
1 Ear Piercing / Tindik 150.000
2 Konsultasi Menyusui -
3 Sunat Bayi Perempuan -
4 Test Mantoux (Jasa Suntik) 125.000
5 Jasa Suntik 75.000

4. Poli Spesialis Penyakit Dalam

NO DESKRIPSI TARIF
1 EKG 150.000,00
2 Punksi asites 750.000,00
3 Punksi pleura 750.000,00
4 Test Mantoux 125.000,00
5 Arthrosentesis 750.000,00

5. Poli Spesialis Mata

NO DESKRIPSI TARIF
1 Angkat Jahitan (Palpebra/Konjungtiva/Kornea) 120.000,00
2 Biometri 150.000,00
3 Chalizion/Incisi 650.000,00
4 Esktraksi Corpus Alienum di Konjungtiva 400.000,00
5 Esktraksi Corpus Alienum di Kornea 500.000,00
6 Ekstraksi Lithiasis 400.000,00
7 Hordeolum (Incisi) 650.000,00
8 Anel Test 100.000,00

6
NO DESKRIPSI TARIF
9 Tonometri (Schiotz) 35.000,00
10 Autoref 77.000,00
11 Epilasi 150.000,00
12 Ophtalmocope Indirect W 170.000,00
13 Ophtalmocope Direct W 100.000,00
14 Debridement 135.000,00
15 Schimmer Test 35.000,00
16 Ishihara Test (Tes buta warna dengan surat keterangan) 100.000,00
17 Slit Lamp 50.000,00
18 Ligasi/Spooling 30.000,00
19 Irigasi 150.000,00
20 Refraksi/Fisus 100.000,00
21 Surat Keterangan Kesehatan Mata 300.000,00

6. Poli Spesialis Bedah

NO DESKRIPSI TARIF
1 Aff hecting < 5 75.000,00
2 Aff hecting 5 - 15 100.000,00
3 Aff hecting > 15 150.000,00
4 Amputasi jari ruas 1 150.000,00
5 Amputasi jari ruas 2 180.000,00
6 Buka gips mayor 250.000,00
7 Buka gips minor 100.000,00
8 Cross insisi 120.000,00
9 Debridement ringan 175.000,00
10 Debridement sedang 225.000,00
11 Debridement luas 275.000,00
12 Ekstraksi kuku 300.000,00
13 Ekstirpasi (lipoma) kecil 300.000,00
14 Ekstirpasi (lipoma) sedang 400.000,00
15 Ekstirpasi (lipoma) besar 500.000,00
16 Hecting < 5 cm simple 175.000,00
17 Hecting < 5 cm complicated 175.000,00
18 Hecting > 5 cm simple 225.000,00
19 Hecting > 5 cm complicated 225.000,00
20 Hecting muka simple 350.000,00
21 Hecting muka complicated 550.000,00
22 Hecting otot kecil 120.000,00
23 Hecting otot sedang 200.000,00
24 Hecting otot besar 250.000,00

7
NO DESKRIPSI TARIF
25 Ganti verban kecil 85.000,00
26 Ganti verban sedang 85.000,00
27 Ganti verban besar 85.000,00
28 Insisi abses kecil 50.000,00
29 Insisi abses sedang 125.000,00
30 Insisi abses besar 200.000,00
31 Ekstraksi corpus alienum: superficial 250.000,00
32 Ekstraksi corpus alienum: deep 350.000,00
33 Fingertip plasty 250.000,00
34 Finger drainage plasty 250.000,00
35 Finger drainage subungual hematoma 250.000,00
36 Pasang kateter urin 400.000,00
37 Pasang Gips Long arm plaster 485.000,00
38 Pasang Gips hemi spica 910.000,00
39 Pasang Gips below knee 485.000,00
40 Pasang Gips long leg plaster 910.000,00
44 Pasang Gips U slab 425.000,00
45 Pasang Gips pore/back slab 305.000,00
46 Cirkumsisi (Paket) anak 1.750.000,00
47 Cirkumsisi (Paket) dewasa 2.500.000,00
48 Dilatasi Preputium 150.000,00
49 Eksplorasi Vulnus Punctum 200.000,00
50 Pasang Ransel Verband 180.000,00
54 Debridement dengan anastesi lokal 400.000,00
55 Debridement tanpa anastesi 300.000,00
57 Biopsi (Pumch Biopsy) 352.000,00
59 Ekstirpasi Atheroma Lipoma Sedang 422.400,00
60 Ekstirpasi Atheroma Lipoma Kecil 308.000,00
61 Ekstirpasi Ganglion Sedang 545.600,00
62 Ekstirpasi Ganglion Kecil 510.400,00
63 Eksplorasi / Angkat Benda Asing 325.600,00
64 Injeksi Varices (Sclero Therapy) 440.000,00
65 Injeksi Intrartikular 264.000,00
66 Injeksi Keloid 197.600,00
67 Vena Seksi 500.000,00
71 Pasang Bidai Kecil 150.000,00
71 Pasang Bidai Besar 200.000,00
72 Aspirasi 132.000,00

8
 7. Poli Gigi
NO DESKRIPSI TARIF
KONSERVASI GIGI
1 Temporary Filling 150.000
2 Composite Filling
a) Anterior
- Small 450.000
- Medium 500.000
- Large 550.000
- Labial Veneer 600.000
b) Posterior
- Small 350.000
- Medium 400.000
- Large 450.000
Glass Ionomer 400.000
3 Inlay/ Onlay
- Metal
- Porcelain
4 Bleaching
- in office
Standart 2.000.000
Premium 3.500.000
- in home
Desentisasi 200.000

EXTRAKSI GIGI
5 Extraksi Gigi Dewasa
- Mudah 300.000
- Sulit 400.000
- Komplikasi 500.000
PROSTHODONTI
6 Cetak model gigi
- Alginate 200.000
- Double Impression 300.000
7 Acrylic Denture 1.500.000
8 Acrylic Full Denture 4.000.000
9 Steel Denture/ Valplast 2.500.000
10 Additional Tooth 200.000
11 Pin Crown
Crown
- Porcelain 4.000.000
- Metal Porcelain 2.500.000
Bridge
- Porcelain 10.000.000

9
NO DESKRIPSI TARIF
- Metal Porcelain 5.000.000
- Marryland 2.700.000
12 Indirect Veneer 4.000.000
13 Crown Profisoris 250.000
14 Opening Dental Crown 200.000
15 Resementation 200.000
16 Repair Denture
17 Kontrol Protesa 200.000

PERIODONTI
18 Scaling
Kelas I 350.000
Kelas II 400.000
Kelas III 450.000
19 Pembersihan Stain 100.000
20 Curretage 300.000
21 Gingivoplasty
22 Gingivectomy
23 Gingivalgraft
24 Frenectomy
25 Flap operation
26 Flap operation + Bone Graft
27 Tooth Splinting
- Temporary
- Permanent
- Fiber Splint
- Wire + Composite Splint (per tooth) 200.000

ORTHODONTI
Fix
28 Metal 5.000.000
- Kontrol Ortho Internal 250.000
- Kontrol Ortho External 350.000
29 Ceramic
- 1 rahang
- 2 rahang
- Kontrol Ortho
- Kontrol Ortho External
30 Safire
- 1 rahang
- 2 rahang
- Kontrol Ortho
- Kontrol Ortho External

10
NO DESKRIPSI TARIF
31 Self ligating
- 1 rahang
- 2 rahang
- Kontrol Ortho
- Kontrol Ortho External
32 Removable Ortho
- 1 rahang
- 2 rahang
33 Additional Component
Sementasi Bracket 50.000
- Change Bracket (1) 400.000
- Change Wire (1) 100.000
- Change Band (1) 250.000
- Change Spring (1) 250.000
Temporary restoration 300.000
Remove Fix Ortho
Pindah kontrol/ take over patient

ENDODONTI
34 Mummification 300.000
35 Pulp Capping 300.000
36 RCT (Prep/Medicament) + 1 Root (per visite) 300.000
37 Additional Root Canal 100.000
38 Root Canal Filling + 1 Root 300.000
39 Additional Root Canal 100.000
40 Devital 300.000
PEDODONTHI
41 Extraction Tooth
- Injection 300.000
- Topical 200.000
42 Fissure Sealant 300.000
43 Fluoride 1 Quadrant 400.000
44 Glass Ionomer 300.000

BEDAH MULUT (dengan drg Sp.BM)

45 Odontektomi
- Kelas I 3.000.000
- Kelas II 4.000.000
- Kelas III 5.000.000
46 Operculectomy
47 Abses Incition Minor
48 After Surgery Control 300.000

11
F. OPERASI/BEDAH
1. Bedah Kebidanan dan Kandungan
TARIF
KELAS OPERASI
NO KHUSUS BESAR SEDANG
1 Tarif SVIP 14.750.000 11.400.000 9.490.000
Jasa Operator 6.300.000 4.500.000 3.500.000
Jasa Anastesi 2.520.000 1.800.000 1.400.000
Sewa Kamar OK 2.200.000 2.200.000 2.200.000
Jasa Para Medis 630.000 450.000 350.000
Jasa Dokter Anak 1.890.000 1.350.000 1.050.000
Jasa Sterilisasi Alat 1.210.000 1.100.000 990.000

2 Tarif VIP 12.747.500 9.785.000 7.902.500

Jasa Operator 5.600.000 4.000.000 3.000.000
Jasa Anastesi 2.240.000 1.600.000 1.200.000
Sewa Kamar OK 1.760.000 1.760.000 1.760.000
Jasa Para Medis 560.000 400.000 300.000
Jasa Dokter Anak 1.680.000 1.200.000 900.000
Jasa Sterilisasi Alat 907.500 825.000 742.500

3 Tarif Kelas I 11.141.000 8.555.000 6.689.000

Jasa Operator 4.900.000 3.500.000 2.500.000
Jasa Anastesi 1.960.000 1.400.000 1.000.000
Sewa Kamar OK 1.595.000 1.595.000 1.595.000
Jasa Para Medis 490.000 350.000 250.000
Jasa Dokter Anak 1.470.000 1.050.000 750.000
Jasa Sterilisasi Alat 726.000 660.000 594.000

4 Tarif Kelas II 10.170.000 7.775.000 5.920.000

Jasa Operator 4.550.000 3.250.000 2.250.000
Jasa Anastesi 1.820.000 1.300.000 900.000
Sewa Kamar OK 1.375.000 1.375.000 1.375.000
Jasa Para Medis 455.000 325.000 225.000
Jasa Dokter Anak 1.365.000 975.000 675.000
Jasa Sterilisasi Alat 605.000 550.000 495.000

12
 TARIF
KELAS OPERASI
NO KHUSUS BESAR SEDANG
5 Tarif Kelas III 8.541.000 6.490.000 4.655.000
Jasa Operator 3.920.000 2.800.000 1.800.000
Jasa Anastesi 1.568.000 1.120.000 720.000
Sewa Kamar OK 1.100.000 1.100.000 1.100.000
Jasa Para Medis 392.000 280.000 180.000
Jasa Dokter Anak 1.176.000 840.000 540.000
Jasa Sterilisasi Alat 385.000 350.000 315.000

Catatan: Biaya belum termasuk

* Visite Dokter
* Kamar Perawatan
* Jika terjadi faktor penyulit, permintaan khusus dan cito/minggu/libur naik 25% dari tarif
tindakan
* Penggunaan alat khusus/alat bantu, implant. Alkes,& obat ruangan dan resep dokter
* Jika terjadi faktor penyulit, permintaan khusus dan cito/minggu/libur naik 25%

Keterangan :
1. Jika tindakan operasi dilakukan tanpa anastesi (bius lokal), maka total tarif operasi (-) tarif
jasa anastesi
2. Jika CS (Non Paket) Total biaya ditambah jasa dokter anak naik 25% dari jasa operator
3. Jika tindakan operasi tidak dilakukan dikamar OK, harus ada persetujuan dari manajemen

2. Jenis Operasi/Bedah Kebidanan dan Kandungan

KHUSUS
1 EKSPLORASI LAPAROTOMI
2 HISTEREKTOMI RADIKAL
3 HISTEREKTOMI TRANSVAGINAL + KOLPOPERINEORAFI +
KOLPORAFI ANTERIOR
4 SC + STERILISASI /POMOROY
5 SEKSIO SESARIA GEMELI (SC KEMBAR DUA)
6 SEKSIO SESARIA TRIPLET (SC KEMBAR TIGA)
7 RE-KONSTRUKSI VAGINA

BESAR
1 HISTEREKTOMI TOTAL + SOB
2 KET
3 KISTEKTOMI
4 MIOMEKTOMI
5 SEKSIO CAESARIA (SC)

13
 SEDANG
1 DILATASI KURET (D/C)
2 EXTERPASI POLIP
3 FISTULEKTOMI
4 IH + MINILAP / POMOROI
5 KISTA BARTOLIN
6 KOLPORHAPHIA
7 MARSUPIALISASI KISTA BARTHOLINI
8 STERILISASI: IH + MINILAP / POMOROI
9 SALPINGOOPHOREKTOMI
10 VAGINOPLASTI

KECIL
1 HIDROTUBASI

3. Tarif Operasi/Bedah Umum

NO DESKRIPSI SVIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III
1 OPERASI SEDANG
SEWA OK 2.200.000,00 1.760.000,00 1.595.000,00 1.375.000,00 1.100.000,00
BIAYA OPERATOR 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 2.500.000,00
BIAYA ANASTESI 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 1.000.000,00
BIAYA STERILISASI 1.000.000,00 750.000,00 500.000,00 450.000,00 300.000,00
JASA PARAMEDIS 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 250.000,00
TOTAL 9.950.000,00 8.510.000,00 7.345.000,00 6.325.000,00 5.150.000,00

2 OPERASI BESAR SVIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III

SEWA OK 2.200.000,00 1.760.000,00 1.595.000,00 1.375.000,00 1.100.000,00
BIAYA OPERATOR 6.000.000,00 5.500.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.000.000,00
BIAYA ANASTESI 2.400.000,00 2.200.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.200.000,00
BIAYA STERILISASI 1.500.000,00 1.000.000,00 750.000,00 600.000,00 400.000,00
JASA PARAMEDIS 600.000,00 550.000,00 450.000,00 400.000,00 300.000,00
TOTAL 12.700.000,00 11.010.000,00 9.095.000,00 7.975.000,00 6.000.000,00

3 OPERASI KHUSUS SVIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III

SEWA OK 2.200.000,00 1.760.000,00 1.595.000,00 1.375.000,00 1.100.000,00
BIAYA OPERATOR 8.400.000,00 7.700.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.200.000,00
BIAYA ANASTESI 3.360.000,00 3.080.000,00 2.520.000,00 2.240.000,00 1.680.000,00
BIAYA STERILISASI 1.500.000,00 1.000.000,00 750.000,00 600.000,00 400.000,00
JASA PARAMEDIS 840.000,00 770.000,00 630.000,00 560.000,00 420.000,00
TOTAL 16.300.000,00 14.310.000,00 11.795.000,00 10.375.000,00 7.800.000,00

Tidak termasuk
1. Obat-obatan dan barang-barang habis pakai.

14
2. Biaya pemeriksaan penunjang.
3. Sewa kamar perawatan dan kunjungan dokter.
4. Sewa alat medis lainnya.
5. Biaya administrasi: 5% dari total biaya; maksimal Rp 3.000.000
6. Untuk cito dikenakan biaya tambahan 25%.
7. Untuk kasus tindakan dengan penyulit, jasa medik dikenakan biaya tambahan 25%
8. Bila ada penyulit anesthesi maka jasa dokter anesthesi ditambah 5% dengan maximal 50%
dari jasa dokter operator utama

4. Jenis Operasi/Bedah Umum

KHUSUS
1 ABDOMINO PARIENAL PULL THROUGH
2 BRICKER'S OPERATION
3 CHOLECYSTECTOMY DENGAN BILIODEGISTIVE ANATOMISIS
4 CHORDEKTOMY HYPOSPADIA
5 COMBINE MAKSILLAVMANDIBULAR OPERATION/COMANDO OPERATION
6 EXTIRPASI PYELONEFROLELITOMI (BATU GINJAL CETAK, MULTIPLE)
7 FACE LIFT (RHYDECTOMY)
8 GASTRISCHIZIS
9 HARTMAN'S PROSEDUR /LAR
10 HEMICOLECTOMY KANAN/KIRI
11 HERNIA STRANGULATE/DENGAN RESEKSI USUS &ANASTOMISIS
12 HYGROMA COLLI BESAR
13 JENIS OPERASI HEPAR
14 LABOI GENATO SCHIZIS LUAS/WAHARDILL + FLAP
15 LAPAROTOMI CHOLECYSTEKTOMI
16 LAPARATOMI EKSPLORASI
17 LAPAROSKOPI APPENDIKS
18 LAPAROSCOPI TIROID
19 LIPECTOMI ABDOMEN
20 LITOTRIPSI
21 MILE'S OPERATION
22 MULTIPLE INJURY ORGAN INTRA ABDOMEN
23 NAPOLEON OPERATION FLAP
24 NEFREKTOMI
25 NEFROLITOTOMI
26 OMPHALOCELE BESAR DENGAN "MESH GRAF PLASTY"
27 ORKHIDEKTOMI BILATERAL
28 PALATO GENATO SCHIZIS LUAS/WAHARDILL +FLAP
PARTIAL/TOTAL GASTRECTOMY DENGAN ANASTOMISIS
29
DUODENUM/JEJUNUM/ILIUS/CALON
30 PEMASANGAN DJ SENT
31 PULL THROUGH (PSA)
32 PYELOLITOTOMY (BATU GINJAL SEDERHANA)
33 RADIKAL MASEKTOMY

15
 KHUSUS
34 RADIKAL NECK DISSEDTION (RND)
35 RESEKSI TUMOR GANAS DENGAN DISEKSI KELENJAR 2 ILIACA, PARA AORTA DLL
36 SKIN GRAFT & FLAP LUAS
37 SPLENEKTOMI
STRUMA MULTI NODUSA/CARSINOMA THYROID, SUBTOTAL THYROIDEKTOMY,
38
NEARYTOTAL THYROIDEK
TOMY, TOTAL THYROIDEKTOMI
39 THORACOTOMY
40 TOTAL MAKSILLEKTOMY/ MANDIBULEKTOMY HEMIGLOSSEKTOMY
41 TOTAL PAROTIDEKTOMY
42 TUR-PROSTAT
43 TUR BULI-BULI
44 TUMOR GANAS TESTIS UNILATERAL
45 URETERO NEOCYSTOSTOMY
46 URETEROLITOTOMI
47 URETHROPLASTY HYPOSPADIA
48 ORCHIDEKTOMI TUMOR TESTIS
49 URETERO LITOTOMI
50 URETEROORENOSCOPY
51 URETROSCOPY SACHE
52 WIDE SYRGICAL EXCISION EXTRA COMPARTEMENTAL
53 PALOMO BILATERAL

BESAR
1 HERMIOTOMI DENGAN "MESH GRAFT HERMIOPLASTY" ANAK/DEWASA
2 AMPUTASI EKSTREMITAS
3 APPENDICITIS PERFORATE/INFILTRAT
4 APPENDICITIS ACUTA PHLEGMONOSA/PENYULIT-PENYULIT LAINNYA
5 ATRESIA ANI/LETAK TINGGI/FISTULAE
6 CHOLECYSTECTOMY
7 FISTULA UMBILIKALIS DENGAN LAPARATOMY
8 FUSTILEKTOMI COMPLICATED
9 FRACTURE RAHANG MULTIPLE
10 GASTRO JEJUNOSTOMY/DUODENOSTOMY/BILLROTH I/II
11 GASTROTOMY
12 GINECOSMATIA BILATERAL
13 HEMI/PARTIAIL MAXILLECTOM, HEMI PARTIAL MANDIBULECTOMY
14 HEMOROID INTERNA GRADE III,IV
15 HERNIA INGUINALIS/FEMORALIS PADA ORANG DEWASA (+HEMOPLASTY)
16 HERNIA INKARSERATA VITAL
17 HERNIA PRAMAGNA (SINGLE)
18 HERNIA RESIDIF (SINGLE)
19 ILEOSTOMY
20 INVAGINASI
21 ISMOLOBEKTOMI/SATU SISI SUBTOTAL LOBEKTOMI

16
 BESAR
22 KOLOSTOMY SEMENTARA/PERMANENT
23 LABIOPLASTY/MILLARD I/II
24 LAPAROTOMY KA-TUP (BIOPSI/ BUKA TUTUP)
25 LAPAROSCOPY DIAGNOSTIC
26 LIGASI ARTERIA HEPATICA
27 LIMPHANGIOMA COLLI
28 LIPOSUCTION
29 MULTIPLE FAM>=2 (BILATERAL)
30 NEFRAKTOMI TERBUKA
31 OMPHALO CHELE
32 ORCHIDEKTOMI UNILATERAL
33 PALATOPLASTY/WHARDILL OP
34 PARA ANAL FISTULAE MULTIPLE
35 PARTIAL GASTECTOMY
36 PERIONEAL TUMOR TESTIS
37 PROLAP REKTI
38 PROSTATEKTOMI TERBUKA
39 PYLOROMIOTOMI
40 REKONSTRUKSI MAMMOPLASTY
41 REKRONTRUKSI DEFEK-DEFE CONGENITAL (MICROOTI,DLL)
42 REPAIR TENDO>2
43 REPAIR VASCULAR EMERGENCY
44 RPG (LOCAL)
45 SEKSIO ALTA
46 SEGMENTOMY MAMMAE
47 SISTOSKOPY (LOCAL)
48 SPONDYLITIS
49 STRIPPING TECHNIQUE-LYMPHEDEMA TUNGKAI UNILATERAL
STRUMA NODUSA/DIFFUSA TUNGGAL, LUBECTOMY, SUBTOTAL
50
THYROIDEKTOMY
51 SEPERFISIAL PARATIDEKTOMY
52 TUMOR GANAS LIDAH/ORAL
53 TUMOR PAYUDARA MULTIPLE/BILATERAL
54 UNDESENSUS TESTICULORUM
55 VULNUS LECERATUM FACIAL MULTIPLE
56 WIDE SURGICAL EXCISION TERHADAP SOFT TISSUE TUMOR/FIBROSA

SEDANG
1 AMPUTASI JARI
2 NEKROTOMI, ESCHAREKTOMY DALAM NARKOSE
3 SKIN GRAFT KECIL
4 ANOPLASTY
5 ANUPLASTY ATRESIA ANI RENDAH
6 APPENDICITIS KRONIS/AKUT TANPA PENYULITAN
7 BAKER'S CYIST

17
 SEDANG
8 CIMINO
9 CYSTOTOMI
10 DEBRIDEMENT LUKA/TULANG
11 EKSISI TATO DALAM NARKOSE
12 EKSISI TUMOR JINAK
13 EKSPLORASI SKROTUM
14 EKSPLORASI VENA UMBILIKAS + PASANG KATETER INFUSE
EKSTIRPASI TUMOR JINAK (KELOID BESAR, KISTA TERINFEKSI/BESAR,
15
TUMORLIPOMA/DERMOID, TUMOR JARINGAN LUNAK
16 FIBROMA BESAR
17 FISTELEKTOMI SIMPLE
18 FISTULA UMBILIKALIS SEDERHANA
19 FRAKTUR RAHANG SEDERHANA
20 GINECOMASTIA UNILATERAL
21 HEMANGIOMA KECIL
22 HEMOROID EXTERNAL
23 HERNIATOMI ANAK
24 HIDROLEKTOMI
25 HYDROCELE/FUNECOCELA/SPERMA TOCELA/VARICOCELE
26 IMPACTED MOLARE (KONSUL DARI BAGIAN GIGI)
27 INSISI ABSES BESAR
28 KISTA BCG IT IS
29 KISTA DUCTUS THYROGLOSSUS
30 KONTRAKTUR RINGAN
31 LYMPHADENOPATY
32 LYMPHANGIOMA
33 MYOPLASTI/TENDOPLASTY
34 MYOPLASTI/TENDOPLASTY NARKOSE
35 NEFROSTOMI PERKUTAN
36 ODC KAUTERISASI KONDILUM
37 OSTEOMA, ENCHONDROMA
38 PALOMO UNILATERAL
39 PARA ANAL PISTULA TUNGGAL
40 PARANAL ABSES
41 PERICHRONDRITIS
42 PREAURICULAR FISTEL LUAS
43 RANULA
44 REPAIR TENDO 1 BUAH DENGAN NARKOSE
45 REPOSISI+DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA
46 REPOSISI/REDUCTION TERTUTUP
47 SIRKUMSISI BAYI
48 SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE
49 SYNDACTILI, POLIDACTILI
50 SYSROTOMI TERBUKA
51 THORAKOSKOPI

18
 SEDANG
52 TRAKEOSTOMY CITO
53 TUMOR COLLI JINAK
54 TUMOR ORAL/TUMOR LIDAH
55 TUMOR PAYUDARA TUNGGAL
56 VARISES TUNGKAI KAKI
57 VULVUNUS LACERATUM DALAM NARKOSE
58 WSD DALAM NARKOSE
59 WSD DENGAN NARKOSE

KECIL
1 ANUSCOPY
2 BIOPSY DALAM LOCAL
3 BIPSY LOCAL
4 BIOPSY REKTI/PROSTATE
5 SIRKUMSISI LOCAL
6 EKSISI TATO KECIL
7 ESCHARESTOMY
8 EXTERPASI CORPUS ALIENUM DANGKAL
9 EXTERPASI GANGLION LOCAL
10 EXTERPASI TUMOR 2 KULIT, KISTA ATHEROMA EPIDERMODI/LIPOMA
11 EXTERPASI TUMOR 2 KULIT/KIASTA/LIPOMA DALAM NARKOSE
12 EXTIRPASI CORPUS ALIENUM DANGKAL
13 FASCIOTOMY LOCAL
14 LABULOPLASTY
15 MEATOTOMI
16 MYOPLASTI/TENDOPLASTY LOCAL
17 NECROTOMY LOCAL
18 NIAL EKSTRASI
19 PAPILOMA KECIL
20 PERUCHONDRITIS
21 PUNSKI DALAM PLEURAL
22 ROSEKPLASTY UNILATERAL
23 SISROTOMI DENGAN LOCAL ANASTESI
24 TUMOS COLLI KECI, LYMPHADENITIS LOCAL
25 VULNUS LACERATUM LOCAL
26 WSAH OUT M.H
27 WSD LOCAL
28 CEMINO
29 FAM / HIDROKEL

19
 G. RADIOLOGI
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
1 Ankle AP/Lat R/L 270.000 240.000 195.000 168.000 150.000
2 Ankle AP/Lat Bilateral 372.000 336.000 294.000 258.000 240.000
3 Basis Cranii 315.000 288.000 243.000 204.000 195.000
4 BNO/Abdomen Polos 240.000 210.000 160.800 120.000 102.000
5 Calcaneus R/L 270.000 240.000 195.000 168.000 150.000
6 Calcaneus Bilateral 372.000 336.000 294.000 258.000 240.000
7 Clavicula R/L 261.000 231.000 186.000 150.000 138.000
8 Clavicula Bilateral 357.000 309.000 276.000 240.000 222.000
9 Costae 240.000 192.000 150.000 114.000 96.000
10 Elbow/Cubiti R/L 270.000 240.000 195.000 162.000 150.000
11 Elbow/Cubiti Bilateral 372.000 336.000 294.000 249.000 228.000
12 Orbita 315.000 299.100 244.500 198.000 186.000
13 Os Nasal 315.000 299.100 244.500 198.000 186.000
14 Panoramic 327.000 300.000 261.000 210.000 198.000
15 Pelvis 291.000 240.000 189.000 150.000 138.000
16 RLD Thorax 240.000 192.000 150.000 114.000 96.000
17 Sternum 240.000 192.000 150.000 114.000 96.000
18 Thorax Foto AP/PA + Lat 240.000 198.000 180.000 138.000 120.000
19 Thorax Lat 240.000 192.000 150.000 114.000 96.000
20 TMJ/sella tursika/ maxilla 315.000 299.100 244.500 198.000 186.000
21 Top Lordotic 240.000 192.000 150.000 114.000 96.000
22 Wrist Joint R/L 255.000 234.000 195.000 162.000 150.000
23 Wrist Joint Bilateral 372.000 336.000 294.000 249.000 228.000
24 Manus R/L 270.000 240.000 195.000 162.000 150.000
25 Manus Bilateral 372.000 336.000 294.000 249.000 228.000
26 Digiti R/L 255.300 234.000 195.000 162.000 150.000
27 Digiti Bilateral 372.000 336.000 294.000 249.000 228.000
28 Thorax AP/PA 210.000 180.000 138.000 102.000 84.000
29 Abdomen 2 posisi 378.000 360.000 330.000 318.000 300.000
30 Antebrachii R/L 270.000 240.000 195.000 168.000 150.000
31 Antebrachii Bilateral 372.000 336.000 294.000 258.000 240.000
32 Cephalometri 264.000 240.000 222.000 210.000 198.000
33 Vert. Cervical AP/Lat 315.000 288.000 243.000 204.000 192.000
34 Vert. Cervical AP/Lat/Obl 318.000 288.000 261.000 234.000 210.000
36 Cruris R/L 243.300 222.000 198.000 180.000 162.000
37 Cruris Bilateral 318.000 303.300 288.000 270.000 240.000
38 Femur R/L 243.300 222.000 198.000 180.000 162.000
39 Femur Bilateral 318.000 303.300 288.000 270.000 240.000
40 Genu R/L 270.000 240.000 195.000 168.000 150.000
41 Genu Bilateral 372.000 336.000 294.000 258.000 240.000
42 Genu Sky Line R/L 261.300 234.000 192.000 150.000 135.000
43 Genu Sky Line Bilateral 300.000 276.000 258.000 240.000 231.000

20
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
44 Humerus R/L 270.000 240.000 195.000 168.000 150.000
45 Humerus Bilateral 372.000 336.000 294.000 258.000 240.000
46 Pedis R/L 270.000 240.000 195.000 168.000 150.000
47 Pedis Bilateral 372.000 336.000 294.000 258.000 240.000
48 Vert. Lumbal AP/Lat 315.000 288.000 243.000 204.000 192.000
Vert. Lumbal
49 AP/Lateral/Oblique 318.000 288.000 261.000 234.000 210.000
Vert Lumbal Dynamic
50 (AP/Lat/Flexy/ekstensy) 363.000 342.000 315.000 288.000 270.000
51 Mandibula/masatoid 249.000 228.000 216.000 198.000 186.000
52 Pelvis AP 246.000 228.000 219.000 192.000 180.000
53 Pelvis AP/Lat 252.000 240.000 222.000 210.000 198.000
54 Sacrum AP/Lat 315.000 288.000 243.000 204.000 192.000
55 Cranium AP/Lat 315.000 299.100 244.500 198.000 186.000
56 Shoulder R/L 270.000 240.000 195.000 168.000 150.000
57 Shoulder Bilateral 372.000 336.000 294.000 258.000 240.000
58 SPN 3 Posisi 252.000 240.000 222.000 210.000 198.000
59 SPN 2 Posisi 315.000 299.100 244.500 198.000 186.000
60 Vert. Thoracal AP/Lat 315.000 288.000 243.000 204.000 192.000
61 Vert. Thoracal AP/Lat/Obl 318.000 288.000 261.000 234.000 210.000
Vert. Thoracolumbal
62 AP/Lat 330.000 300.000 270.000 246.000 228.000
Vert. Thoracolumbal
63 AP/Lat/Obl 359.400 326.700 297.000 270.000 255.000
64 Abdomen 3 Posisi 390.000 372.000 354.000 336.000 324.000
Scolyosis Program Kontrol
65 2 Posisi 330.000 300.000 270.000 246.000 228.000
66 Scolyosis Program 5 Posisi 363.300 348.000 318.000 300.000 285.000
67 Bone Survey 1 489.000 453.150 438.150 430.800 414.000
68 Bone survey 2 495.000 462.000 447.000 436.800 420.000
69 Bone surver 1 dan 2 780.000 735.000 714.000 675.000 630.000
USG
1 USG Abdomen Atas 381.150 360.150 333.300 309.300 294.300

2 USG Abdomen bawah 381.150 360.150 333.300 309.300 294.300

USG Whole+B158
3 Abdomen 390.000 372.000 354.000 330.000 309.300
4 Mammae 390.000 372.000 354.000 330.000 309.300
5 Thyroid 381.150 360.150 333.300 309.300 294.000
6 USG Kepala 381.150 360.150 333.300 309.300 294.000
7 USG Scrotum/Prostat 381.150 360.150 333.300 309.300 294.000
8 USG Superficial 381.150 360.150 333.300 309.300 294.000
USG Soft
9 tissue/Musc.skeletal 381.150 360.150 333.300 309.300 294.000

21
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
10 USG Guiding Thorax 381.150 360.150 333.300 309.300 294.000
USG Doppler Arteri/Vena
11 R/L 510.000 471.450 450.000 438.000 420.000
USG Doppler Arteri dan
12 Vena R/L 534.000 507.150 480.000 462.000 447.000
USG Doppler Arteri/Vena
13 Bilateral 540.000 525.300 501.150 480.000 471.300
USG Doppler Arteri dan
14 vena Bilateral 582.000 558.000 537.150 510.000 501.300
CT SCAN
CT. Scan Brain Non
1 Kontras 1.199.700 957.300 834.420 702.300 585.420

2 CT. Brain + Bone Window 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420

3 CT. Scan Brain Kontras 2.001.300 1.830.300 1.662.000 1.467.300 1.332.420
4 CT. Scan Brain + 3D 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Orbita Non
5 Kontras 1.199.700 957.300 834.420 702.300 585.420
6 CT Scan Orbita Kontras 2.001.300 1.830.300 1.662.000 1.467.300 1.332.420

7 CT Scan SPN Non Kontras 1.199.700 957.300 834.420 702.300 585.420

8 CT Scan SPN Kontras 2.001.300 1.830.300 1.662.000 1.467.300 1.332.420
CT Scan
Mastoid/TMJ/Maxilla Non
9 Kontras 1.199.700 957.300 834.420 702.300 585.420
CT Scan
Mastoid/TMJ/Maxilla
10 Kontras 2.001.300 1.830.300 1.662.000 1.467.300 1.332.420
CT. Scan Nasofaring Non
11 Kontras 1.259.700 1.017.300 894.420 762.300 645.420
CT. Scan Nasofaring
12 Kontras 2.061.300 1.890.300 1.722.000 1.527.300 1.392.420
CT. Scan Laring Non
13 Kontras 1.259.700 1.017.300 894.420 762.300 645.420

14 CT. Scan Laring Kontras 2.061.300 1.890.300 1.722.000 1.527.300 1.392.420

CT. Scan Thyroid Non
15 Kontras 1.259.700 1.017.300 894.420 762.300 645.420

16 CT. Scan Thyroid Kontras 2.061.300 1.890.300 1.722.000 1.527.300 1.392.420

CT. Vert Cervical Non
17 Kontras 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Vert Cervical
18 Kontras 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

22
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
CT. Scan Vert Cervical +
19 3D 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Vert
Cervicothoracal Non
20 Kontras 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Vert
21 Cervicothoracal Kontras 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
CT. Scan Vert
22 Cervicothoracal + 3D 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Vert Thoracal
23 Non Kontras 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Vert Thoracal
24 Kontras 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
CT. Scan Vert Thoracal +
25 3D 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Thoracolumbal
26 Non Kontras 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Thoracolumbal
27 Kontras 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
CT. Scan Thoracolumbal +
28 3D 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Lumbal Non
29 Kontras 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420

30 CT. Scan Lumbal Kontras 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

31 CT. Scan Lumbal + 3D 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

32 CT. Thorax Non Kontras 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420

33 CT. Thorax Kontras 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
34 CT. Thorax + 3D 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
35 CT. Scan TTB 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Abdomen Atas
36 Non Kontras 1.379.700 1.137.300 1.014.420 882.300 765.420
CT. Scan Abdomen Atas
37 Kontras 1.581.300 2.010.300 1.842.000 1.647.300 1.512.420
CT. Scan Abdomen Bawah
38 Non Kontras 1.379.700 1.137.300 1.014.420 882.300 765.420
CT. Sacn Abdomen Bawah
39 Kontras 2.181.300 2.010.300 1.842.000 1.647.300 1.512.420
CT. Scan Whole Abdomen
40 Non Kontras 1.499.700 1.257.300 1.134.420 1.002.300 885.420
CT. Scan Whole Abdomen
41 Kontras 2.301.300 2.130.300 1.962.000 1.767.300 1.632.420
CT. Scan Urografi Non
42 Kontras 1.499.700 1.257.300 1.134.420 1.002.300 885.420

23
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III

43 CT. Scan Urografi Kontras 2.301.300 2.130.300 1.962.000 1.767.300 1.632.420

CT. Scan Shoulder Non
44 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Shoulder Kontras
45 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
CT. Scan Shoulder + 3D
46 R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Humerus Non
47 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Humerus Kontras
48 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
CT. Scan Humerus + 3D
49 R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Elbow Non
50 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Elbow Kontras
51 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

52 CT. Scan Elbow + 3D R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Scan Antebrachii Non
53 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Antebrachii
54 Kontras R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
CT. Scan Antebrachii + 3D
55 R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Wrist Joint Non
56 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Wrist Joint
57 Kontras R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420
CT. Scan Wrist Joint + 3D
58 R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420
CT. Scan Manus Non
59 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Manus Kontras
60 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

61 CT. Scan Manus + 3D R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Scan Pelvis Non
62 Kontras 1.349.700 1.137.300 1.014.420 882.300 765.420

63 CT. Scan Pelvis Kontras 2.181.300 2.010.300 1.842.000 1.647.300 1.512.420

64 CT. Scan Pelvis + 3D 1.409.700 1.167.300 1.044.420 912.300 795.420

24
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
CT. Scan Hip Joint Non
65 Kontras 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420

66 CT. Scan Hip Joint Kontras 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

67 CT. Scan Hip Joint + 3D 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Femur Non Kontras
68 R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420

69 CT. Femur Kontras R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

70 CT. Femur + 3D R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Scan Genu Non
71 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Genu Kontras
72 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

73 CT. Scan Genu + 3D R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Scan Cruris Non
74 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Cruris Kontras
75 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

76 CT. Scan Cruris + 3D R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Scan Ankle Non
77 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Ankle Kontras
78 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

79 CT. Scan Ankle + 3D R/L 1.349.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Scan Pedis Non
80 Kontras R/L 1.319.700 1.077.300 954.420 822.300 705.420
CT. Scan Pedis Kontras
81 R/L 2.121.300 1.950.300 1.782.000 1.587.300 1.452.420

82 CT. Scan Pedis + 3D R/L 1.469.700 1.107.300 984.420 852.300 735.420

CT. Scan Ekstermitas atas
83 + 3D 1.469.700 1.227.300 1.104.420 972.300 795.420
CT. Scan Ekstermitas
84 Bawah + 3D 1.469.700 1.227.300 1.104.420 972.300 795.420
CT. Scan A+B158ngiografi
85 Cerebral 3.335.400 3.179.400 2.999.400 2.865.000 2.664.000
CT. Scan Angiografi
86 Carotis 3.455.400 3.299.400 3.119.400 2.985.000 2.784.000

25
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
CT. Scan Aorta/Angiografi
87 Thoracalis 3.455.400 3.299.400 3.119.400 2.985.000 2.784.000
CT. Scan Aorta/Angiografi
88 Thoracoabdominalis 3.455.400 3.299.400 3.119.400 2.985.000 2.784.000
CT. Scan Aorta/Angiografi
89 Run off/Tungkai 3.575.400 3.419.400 3.239.400 3.045.000 2.904.000
MRI

MRI Brain Non Kontras 1.653.000 1.500.000 1.428.000 1.200.000 1.113.000

1
MRI Brain Kontras 2.190.000 2.013.300 1.833.000 1.680.000 1.533.000
MRI Brain + MRA Non
Kontras 1.800.000 1.653.300 1.497.330 1.353.000 1.200.000
2
MRI Brain + MRA Kontras 2.250.300 2.100.300 1.950.300 1.800.000 1.701.300
MRI Brain + MRA + MRS
Non Kontras 1.965.150 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000
3
MRI Brain + MRA + MRS
Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120
MRI Brain + MRA + MRV
Non Kontras 1.965.150 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000
4
MRI Brain + MRA + MRV
Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120
MRI Brain + MRV Non
Kontras 1.830.000 1.683.300 1.527.330 1.383.000 1.230.000
5
MRI Brain + MRV Kontras 2.280.300 2.130.300 1.980.300 1.830.000 1.731.300
MRI Brain + MRS Non
Kontras 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.290.000
6
MRI Brain + MRS Kontras 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300
MRI Brain + MRA + MRV
+ MRS Non Kontras 2.085.150 1.920.000 1.782.300 1.620.300 1.473.000
7
MRI Brain + MRA + MRV
+ MRS Kontras 2.565.180 2.400.120 2.250.420 2.100.120 1.920.120

MRI Orbita Non Kontras 1.653.000 1.500.000 1.428.000 1.200.000 1.113.000

8
MRI Orbita Kontras 2.190.000 2.013.300 1.833.000 1.680.000 1.533.000

MRI SPN Non Kontras 1.653.000 1.500.000 1.428.000 1.200.000 1.113.000

9
MRI SPN Kontras 2.190.000 2.013.300 1.833.000 1.680.000 1.533.000

26
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
MRI Mastoid/Maxilla/Sella
tursika/TMJ Non Kontras 1.653.000 1.500.000 1.428.000 1.200.000 1.113.000
10
MRI Mastoid/Maxilla/Sella
tursika/TMJ Kontras 2.190.000 2.013.300 1.833.000 1.680.000 1.533.000

MRI Lidah Non Kontras 1.653.000 1.500.000 1.428.000 1.200.000 1.113.000

11
MRI Lidah Kontras 2.190.000 2.013.300 1.833.000 1.680.000 1.533.000
MRI Nasofaring/Laring
Non Kontras 1.653.000 1.500.000 1.428.000 1.200.000 1.113.000
12
MRI Nasofaring/Laring
Kontras 2.190.000 2.013.300 1.833.000 1.680.000 1.533.000

MRI Thyroid Non Kontras 1.653.000 1.500.000 1.428.000 1.200.000 1.113.000

13
MRI Thyroid Kontras 2.190.000 2.013.300 1.833.000 1.680.000 1.533.000
MRI Vert Cervical Non
Kontras 1.800.000 1.653.300 1.497.330 1.353.000 1.200.000
14
MRI Vert Cervical Kontras 2.250.300 2.100.300 1.950.300 1.800.000 1.701.300
MRI Vert Cervicothoracal
Non Kontras 1.965.150 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000
15
MRI Vert Cervicothoracal
Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120
MRI Vert Thoracal Non
Kontras 1.800.000 1.653.300 1.497.330 1.353.000 1.200.000
16
MRI Vert Thoracal Kontras 1.965.300 2.100.300 1.950.300 1.800.000 1.701.300
MRI Vert Thoracolumbal
Non Kontras 1.965.300 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000
17
MRI Vert Thoracolumbal
Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120
MRI Vert Lumbal Non
Kontras 1.800.000 1.653.300 1.497.330 1.353.000 1.200.000
18
MRI Vert Lumbal Kontras 2.250.300 2.100.300 1.950.300 1.800.000 1.701.300
MRI Whole Spine Non
Kontras 2.145.210 1.980.000 1.842.300 1.680.420 1.533.000
19
MRI Whole Spine Kontras 2.565.180 2.400.120 2.250.420 2.100.120 1.920.120
MRI Shoulder Non Kontras
R/L 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.260.000
20
MRI Shoulder Kontras R/L 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300

27
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
MRI Humerus Non Kontras
R/L 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.260.000
21
MRI Humerus Kontras R/L 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300
MRI Elbow Non Kontras
R/L 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.260.000
22
MRI Elbow Kontras R/L 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300
MRI Antebrachii Non
Kontras R/L 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.260.000
23
MRI Antebrachii Kontras
R/L 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300
MRI Wrist Joint Non
Kontras R/L 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.260.000
24
MRI Wrist Joint Kontras
R/L 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300
MRI Manus Non Kontras
R/L 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.260.000
25
MRI Manus Kontras R/L 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300

MRI Pelvis Non Kontras 1.965.150 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000

26
MRI Pelvis Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120

MRI Hip Joint Non Kontras 1.902.000 1.755.300 1.599.330 1.455.000 1.302.000
27
MRI Hip Joint Kontras 2.352.300 2.202.300 2.052.300 1.902.000 1.803.300
MRI Femur Non Kontras
R/L 1.902.000 1.755.300 1.599.330 1.455.000 1.302.000
28
MRI Femur Kontras R/L 2.352.300 2.202.300 2.052.300 1.902.000 1.803.300

MRI Genu Non Kontras R/L 1.902.000 1.755.300 1.599.330 1.455.000 1.302.000
29
MRI Genu Kontras R/L 2.352.300 2.202.300 2.052.300 1.902.000 1.803.300
MRI Cruris Non Kontrras
R/L 1.902.000 1.755.300 1.599.330 1.455.000 1.302.000
30
MRI Cruris Kontras R/L 2.352.300 2.202.300 2.052.300 1.902.000 1.803.300
MRI Ankle Non Kontras
R/L 1.902.000 1.755.300 1.599.330 1.455.000 1.302.000
31
MRI Ankle Kontras R/L 2.352.300 2.202.300 2.052.300 1.902.000 1.803.300

28
NO DESKRIPSI TARIF
KELAS KELAS
SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III

MRI Pedis Non Kontras R/L 1.902.000 1.755.300 1.599.330 1.455.000 1.302.000
32
MRI Pedis Kontras R/L 2.352.300 2.202.300 2.052.300 1.902.000 1.803.300
MRI Abdomen Atas Non
Kontras 1.965.150 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000
33
MRI Abdomen atas
Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120
MRI Lower Abdomen Non
Kontras 1.965.150 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000
34
MRI Lower Abdomen
Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120
MRI Whole Abdomen Non
Kontras 2.265.150 2.100.000 1.962.300 1.800.420 1.653.000
35
MRI Whole Abdomen
Kontras 2.685.180 2.520.120 2.370.420 2.220.120 2.040.120

MRI MRCP Non Kontras 1.965.150 1.800.000 1.662.300 1.500.300 1.353.000

36
MRI MRCP Kontras 2.445.180 2.280.120 2.130.420 1.980.120 1.800.120
MRI Soft Tissue Non
Kontras 1.860.000 1.713.300 1.557.330 1.413.000 1.260.000
37
MRI Soft Tissue Kontras 2.310.300 2.160.300 2.010.300 1.860.000 1.761.300

H. LABORATORIUM
KELAS KELAS
NO DESKRIPSI SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
HEMATOLOGI
1 Lengkap 132.000 126.500 115.500 104.500 93.500
2 Seri DHF ( Hb, L,Ht,Tr ) 121.000 115.500 104.500 93.500 82.500
3 LED 44.000 38.500 33.000 27.500 22.000
4 Hitung Eosinofil 88.000 82.500 71.500 66.000 60.500
5 Retikulosit 82.500 77.000 71.500 55.000 52.800
Gol. Darah (ABO,
6
Rhesus) 82.500 77.000 71.500 55.000 52.800
7 Sel LE 132.000 126.500 118.800 110.000 104.500
8 Serum Iron (SI) 385.000 374.000 352.000 341.000 330.000
9 TIBC 385.000 374.000 352.000 341.000 330.000
10 Ferritin 440.000 418.000 396.000 390.500 381.700
11 Transferin 528.000 506.000 495.000 473.000 451.000
12 Malaria 88.000 82.500 77.000 71.500 66.000

29
 KELAS KELAS
NO DESKRIPSI SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
13 Gambaran Darah Tepi 242.000 236.500 231.000 220.000 214.500
14 IT Ratio 99.000 88.000 82.500 77.000 66.000
HEMOSTASIS - - - - -
15 Rumple Leede 55.000 49.500 49.500 49.500 49.500
16 Ms Pendarahan / BT 55.000 49.500 49.500 49.500 49.500
17 Ms Pembekuan / CT 55.000 49.500 49.500 49.500 49.500
18 Ms Protombin / PT 231.000 225.500 220.000 214.500 203.500
Ms Tromboplastin /
19
APTT 165.000 159.500 159.500 154.000 148.500
20 Fibrinogen 275.000 269.500 253.000 247.500 236.500
21 D-Dimer 620.400 605.000 605.000 599.500 594.000
KIMIA - - - - -
FUNGSI HATI - - - - -
22 Albumin 66.550 60.500 60.500 55.000 55.000
23 Prot/alb/glob 165.000 159.500 154.000 148.500 143.000
24 Electroforesa Protein 361.900 352.000 346.500 338.800 330.000
25 Bilirubin Total / Dir / In 220.000 209.000 203.500 198.000 194.700
26 SGOT/AST 99.000 93.500 88.000 82.500 82.500
27 SGPT/ALT 99.000 93.500 88.000 82.500 82.500
28 Gamma GT 132.000 126.500 121.000 115.500 110.000
29 Fosfatase Alkali/ALP 137.500 132.000 124.300 117.700 110.000
30 Cholinesterase/CHE 239.800 231.000 214.500 207.900 198.000
31 Bilirubin Neonatus 114.400 108.900 102.300 95.700 90.200
FUNGSI GINJAL - - - - -
32 Ureum 92.400 86.900 86.900 82.500 77.000
33 Creatinin 92.400 86.900 86.900 82.500 77.000
34 Asam Urat 92.400 86.900 86.900 82.500 77.000
DIABETES - - - - -
35 Glukosa Puasa 60.500 55.000 55.000 55.000 55.000
36 Glukosa 2 jam PP 60.500 55.000 55.000 55.000 55.000
37 Glukosa Sewaktu 60.500 55.000 55.000 55.000 55.000
38 HbA Ic 267.300 258.500 253.000 247.500 242.000
39 Kurva Harian 167.200 159.500 154.000 148.500 143.000
40 GTT 143.000 137.500 132.000 126.500 121.000
PROFIL LEMAK - - - - -
41 Kolesterol Total 82.500 77.000 77.000 77.000 77.000
42 Kolesterol HDL 82.500 77.000 77.000 77.000 77.000
43 Kolesterol LDL direk 110.000 104.500 88.000 82.500 77.000
44 Kolestrol LDL hitung 82.500 77.000 77.000 77.000 71.500
45 Trigelicerida 82.500 77.000 77.000 77.000 71.500
FUNGSI JANTUNG - - - - -
46 CPK 289.300 280.500 275.000 236.500 121.000

30
 KELAS KELAS
NO DESKRIPSI SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
47 CKMB 495.000 473.000 467.500 462.000 456.500
48 LDH 237.600 231.000 225.500 220.000 324.500
ELEKTROLIT - - - - -
49 Natrium 164.450 159.500 154.000 148.500 143.000
50 Kalium 164.450 159.500 154.000 148.500 143.000
51 Chlorida 164.450 159.500 154.000 148.500 143.000
52 Calcium Total 164.450 159.500 154.000 148.500 143.000
53 Magnesium Total 174.680 165.000 154.000 148.500 143.000
54 Analisa gas darah 515.020 495.000 489.500 478.500 462.000
55 Ca Ion 559.900 550.000 544.500 539.000 533.500
URINALISA - - - - -
56 Lengkap 77.000 71.500 71.500 71.500 66.000
57 Protein Total 61.600 55.000 55.000 55.000 49.500
58 Reduksi/Glukosa 61.600 55.000 55.000 55.000 49.500
59 Keton 61.600 55.000 55.000 55.000 49.500
60 Sedimen 61.600 55.000 55.000 55.000 49.500
61 Protein bence Jones 128.590 121.000 121.000 115.500 108.900
62 Tes Kehamilan 110.000 104.500 104.500 97.900 92.400
NARKOBA - - - - -
63 Morphin 110.110 104.500 99.000 91.300 82.500
64 Amphetamin 110.110 104.500 99.000 91.300 82.500
65 Metamphetamin 110.110 104.500 99.000 91.300 82.500
66 Benzodiazepin 110.110 104.500 99.000 91.300 82.500
67 Canabis/Mariyuana 110.110 104.500 99.000 91.300 82.500
68 Cocain 110.110 104.500 99.000 91.300 82.500
69 Barbiturat 110.110 104.500 99.000 91.300 82.500
FAECES - - - - -
70 Faeces Lengkap 110.000 102.300 94.600 88.000 83.600
71 Rutin 102.740 93.500 88.000 82.500 75.900
72 Darah Samar 143.000 137.500 132.000 126.500 118.800
73 Analisa Faeces Lengkap 349.250 341.550 333.850 327.800 319.550
IMMUNOLOGI - - - - -
HEPATITIS - - - - -
74 HBsAg 198.000 192.500 187.000 176.000 167.200
SEROLOGI - - - - -
75 Widal Slide 132.000 126.500 119.900 99.000 91.300
76 TPHA 170.500 165.000 159.500 151.800 143.000
77 VDRL/RPR 160.600 154.000 146.300 133.100 121.000
78 ASTO 248.600 242.000 220.000 212.300 205.700
Rheumatoid Faktor
79
kuantitatif 266.200 259.600 253.000 246.400 239.800

31
 KELAS KELAS
NO DESKRIPSI SVIP VIP KELAS I II/RAJAL III
C-Reactive Protein
80
kuantitatif / CRP 132.000 126.500 126.500 118.800 110.000
81 Seroamoeba/DT 657.470 638.550 627.000 616.550 599.500
82 Anti Dengue IgG + M 385.000 368.500 357.500 338.800 324.500
83 Anti HIV 275.000 264.000 258.500 258.500 242.000
LAIN-LAIN - - - - -
84 Salmonella IgM/Tubex 275.000 269.500 264.000 258.500 247.500

I. SEWA ALAT
NO NAMA ALAT TARIF
1 Infus pump per jam 50.000
2 Infus pump > 4 jam/hari 100.000
3 Inkubator/hari 185.000
4 Monitor/hari 160.000
5 Monitor Perina (level 2) 160.000
6 Nebulizer 65.000
7 Syringe Pump/hari 135.000
8 Ventilator 470.000
9 Blue Light/hari 160.000
10 CTG 1 Kali 100.000
11 CTG 2 Kali 150.000
12 CTG 3 Kali 200.000
13 Couve/hari 125.000
14 Defibrilator 250.000
15 EKG 150.000
16 Konsul baca EKG 60.000
17 Pulse Oxymetri 60.000
18 Sewa Alat Bubble C-Pap 265.000
19 Sewa Alat Neopuff 100.000
20 Oksigen 1-5 Liter per jam 60.000
21 Oksigen 6-10 Liter per jam 90.000
22 Oksigen per 12 jam 160.000
23 Oksigen per 24 jam 260.000
24 Udara Tekan 1-5 Liter per jam 210.000
25 Udara Tekan 6-10 Liter per jam 360.000
26 Udara Tekan per 12 jam 410.000
27 udara Tekan per 24 jam 620.000
28 Breast Pump 50.000
29 Suction 25.000
30 Suction per 24 jam 110.000

32