BERITA ACARA REKONSILIASI

Pada hari ini : Selasa

Tanggal : 17 Agustus 2021

telah dilaksanakan rekonsiliasi penerimaan dan pembayaran klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 atas bulan layanan Tahun 2020 antara Direktorat
Pelayanan Kesehatan Rujukan dengan :

Nama Rumah Sakit : RS Bhayangkara Manado

Kode Rumah Sakit : 7171061
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan telah menyampaikan daftar pembayaran uang muka dan pelunasan selama tahun 2020, daftar penerimaan Berita Acara
Hasil Verifikasi BPJS Kesehatan di Tahun 2020, daftar penerimaan Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim Dispute di Tahun 2020. Selanjutnya Rumah Sakit telah
membandingkan dengan seluruh data tersebut dengan dokumen yang dimiliki rumah sakit. Rekonsiliasi dilaksanakan secara bersama-sama, yang hasilnya
dituangkan dalam Berita Acara Rekonsiliasi dengan hasil sebagai berikut:
Rekonsiliasi Awal Rekonsiliasi Berjalan TOTAL

No Uraian Menurut Direktorat Menurut Direktorat Menurut Direktorat Perbedaan

Menurut Menurut Menurut
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit
Rujukan Rujukan Rujukan

Pembayaran Uang Muka

A 7,565,890,300 7,565,890,300 - - 7,565,890,300 7,565,890,300 -
Tahun 2020

Pembayaran Pelunasan
B 22,548,167,100 22,548,167,100 - - 22,548,167,100 22,548,167,100 -
Tahun 2020

BAHV BPJS Kesehatan atas

C 30,114,057,400 30,114,057,400 - - 30,114,057,400 30,114,057,400 -
Pelayanan Tahun 2020

BAHV Dispute Kemenkes atas

D 33,083,000 33,083,000 - - 33,083,000 33,083,000 -
Pelayanan Tahun 2020

Kurang Bayar/(Lebih Bayar)

E 33,083,000 33,083,000 - - 33,083,000 33,083,000 -
E=(C+D)-(A+B)

Pembayaran Tunggakan Hasil

F - - 33,083,000 33,083,000 33,083,000 33,083,000 -
Reviu BPKP

Sisa Kurang Bayar/(Lebih Bayar)

G 33,083,000 33,083,000 - 33,083,000 - 33,083,000 - - -
G=E-F

Hasil rekonsiliasi secara rinci tertuang dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

PPK Klaim COVID-19 Direktur Rumah Sakit …...........

Materai Rp10.000,-
Rp10.000

Anwar A.R., SKM Nama

NIP. 197207151995031001 NIP
LAMPIRAN BERITA ACARA REKONSILIASI

PENGAJUAN KLAIM BAHV BPJS KESEHATAN BAHV DISPUTE KEMENKES UANG MUKA PELUNASAN PEMBAYARAN TUNGGAKAN
KODE KURANG BAYAR / SISA KURANG BAYAR /
NO Nama Rumah Sakit BUKTI BUKTI BUKTI Keterangan
RUMAH SAKIT TANGGAL NILAI TANGGAL NO BAHV NILAI TANGGAL NO BAHV NILAI TANGGAL NILAI TANGGAL NILAI (LEBIH BAYAR) TANGGAL NILAI (LEBIH BAYAR)
Rek. Koran Bukti Transfer Rek. Koran Bukti Transfer Rek. Koran Bukti Transfer

1 7171061 RS Bhayangkara Manado 4-Jun-20 242,360,000 10-Jun-21 1814/BA/X-01/0620 105,000,000 09-Jun-20 98,000,000 BPP 175 BNPB DSP16 202006091052176694 15-Jun-20 7,000,000 BPP 175 BNPB DSP16 202006140848314326 - -

2135/BA/X-01/0720
2 25-Jun-20 2,924,800,000 2-Jul-21 1,887,000,000 26-Jun-20 864,000,000 BPP 175 BNPB DSP16 202006261310645474 09-Jul-20 1,023,000,000 BPP 175 BNPB DSP16 202007090622008722 - -
2137/BA/X-01/0720
430142923 / BPG182 DIT
3 17-Jul-20 6,400,660,000 23-Jul-20 2434/BA/X-01/0720 5,367,300,000 7-Aug-20 5,367,300,000 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 958431 - -
PEMERINTAH
430142923 / BPG182 DIT
430142923 / BPG182 DIT
PELAYANAN
4 18-Aug-20 7,550,080,000 24-Aug-20 2847/BA/X-01/0820 6,933,720,000 25-Aug-20 2,030,000,000 922693 07/09/20 4,903,720,000 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 986881 - -
KESEHATAN RUJUKAN
PEMERINTAH
PEMERINTAH
430142923 / BPG182 DIT
3230/BA/X-01/0920 430142923 / BPG182 DIT
PELAYANAN
5 22-Sep-20 4,538,159,300 25-Sep-20 3231/BA/X/01/0920 4,505,076,300 29/09/20 2,974,136,300 925122 29/09/20 1,530,940,000 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 925126 - -
KESEHATAN RUJUKAN
3232/BA/X-01/0920 PEMERINTAH
PEMERINTAH
430142923 / BPG182 DIT
430142923 / BPG182 DIT
PELAYANAN
6 13-Oct-20 1,350,819,000 16-Oct-20 3480/BA/X-01/1020 1,162,631,000 14-Oct-20 675,409,500 910461 21/10/20 487,221,500 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 946107 - -
KESEHATAN RUJUKAN
PEMERINTAH
PEMERINTAH
430142923 / BPG182 DIT
430142923 / BPG182 DIT
PELAYANAN
7 25-Nov-20 1,848,689,000 30-Nov-20 3938/BA/X-01/1120 1,270,180,000 26-Nov-20 924,344,500 960226 04/12/20 345,835,500 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 957397 - -
KESEHATAN RUJUKAN
PEMERINTAH
PEMERINTAH
430142923 / BPG182 DIT
216/BA/X/-01/0121
8 5-Jan-21 1,810,394,100 26-Jan-21 1,797,225,100 05/03/21 1,797,225,100 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 7171061 - -
217/BA/X-01/0121
PEMERINTAH
430142923 / BPG182 DIT
470/BA/X-01/0221
9 10-Feb-20 7,197,454,000 16-Feb-21 6,962,087,000 08/03/21 6,962,087,000 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 7171061 - -
471/BA/X-01/0221
PEMERINTAH
Total nilai BAHV dan transfer sejumlah
430142923 / BPG182 DIT
6.599.089.000 dengan nilai layak th. 2020 sebesar
10 3-Mar-21 6,645,950,900 9-Mar-21 756/BA.X-01/0321 123,838,000 9-Apr-21 123,838,000 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 7171061 - -
123.838.000 dan nilai layak th. 2021 sebesar
PEMERINTAH
6.475.251.000
11 15-Feb-21 747/TDK.01/2021 33,083,000 33,083,000 33,083,000 asersi dispute
Sub Total Rekonsiliasi Awal 40,509,366,300 30,114,057,400 33,083,000 7,565,890,300 22,548,167,100 33,083,000 - 33,083,000
430142923 / BPG182 DIT
12 7171061 RS Bhayangkara Manado - 9-Jul-21 33,083,000 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 7171061 (33,083,000) Pembayaran QA Tahap IV
PEMERINTAH
Sub Total Rekonsiliasi Berjalan - - - - - - 33,083,000 (33,083,000)
TOTAL 40,509,366,300 30,114,057,400 33,083,000 7,565,890,300 22,548,167,100 33,083,000 33,083,000 -

Rekapitulasi
Rekonsiliasi Awal Rekonsilasi Berjalan TOTAL Jakarta, 17 Agustus 2021
1 Total Nilai BAHV 30,147,140,400 - 30,147,140,400 PPK Klaim Covid-19 Direktur Rumah Sakit …...........
2 Total Penerimaan 30,114,057,400 - 30,114,057,400
3 Kurang Bayar/(Lebih Bayar) 33,083,000 - 33,083,000
4 Pembayaran Hasil Reviu BPKP - 33,083,000 33,083,000
5 Sisa Kurang Bayar/(Lebih Bayar) 33,083,000 (33,083,000) -

Anwar A.R., SKM Nama

NIP. 197207151995031001 NIP