EDISI 1

BUKU SAKU PANDUAN

AKREDITASI
TELUSUR LAPANGAN
RSUD AWET MUDA
NARMADA
2022

EDITOR :

dr. I Ketut Adi Suryana, Sp.PD

Ery Hadiyani Fuji Astuti, SST.M.tr.Keb
dr. Ida Ayu Padmita Utami
dr. Ni Wayan Sri Wangi
Ni Kadek Ani Lilis, S.A.Md.Kep

1
VISI

“TERWUJUDNYA RSUD AWET MUDA NARMADA

YANG MAMPU BERSAING, UNGGUL, MODEREN DAN
TERDEPAN.”

MISI

a. Memberikan pelayanan prima yang berbasis

kepada profesionalisme.
b. Meningkatkan kelancaran dan ketepatan
pelayanan kedokteran yang profesional
selaras dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran dan
keperawatan.
c. Meningkatkan kualitas sumber daya
manusia dengan pelatihan berkelanjutan
dan mengikuti perkembangan teknologi.
d. Mendorong kelancaran dan ketertiban
administrasi ketatausahaan yang paripurna.
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang paripurna, bermutu dan terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat yang
berorientasi pada keselamatan dan
kepuasan pasien.

MOTTO :

Memberikan Pelayanan yang “CEMERLANG”(Cepat,

Efektif, Mudah, Efisien, Ramah,Lancar, Aman,
Nyaman dan Gairah)

2
PMKP

Apa Saja Indikator Mutu yang di ukur di Rumah Sakit ?

Indikator Mutu yang diukur Rumah Sakit ada 3 .

1. Indikator Nasional Mutu

2. Indikator Prioritas Rumah Sakit
3. Indikator Prioritas Unit

Bagaimana proses pengumpulan indikator tersebut ?

• Untuk Pelaporan, Indikator mutu nasional dilaporkan

oleh PIC unit ke Google form yang sudah disediakan
komite mutu. Agregasi, analisis dan validasi data
dilakukan oleh komite mutu.
• Untuk indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
dibuat setiap bulan dan dikumpulkan kepada komite
mutu dalam bentuk laporan bulanan mutu unit.

A. Indikator Mutu Nasional (beserta standar)

1. Kepatuhan kebersihan tangan (> 85%)
2. Kepatuhan Penggunaan APD (100%)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien (100%)
4. Waktu Tanggap operasi seksio sesarea emergensi
(>80%)
5. Waktu tunggu rawat jalan (<60 Menit, >80%))
6. Penundaan Waktu Operasi Elektif (< 5%)
7. Kepatuhan waktu visite dokter (>80%)
8. Pelaporan hasil lab kritis (100%)
9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
(>80%)
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (>80%)
11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh (100%)
12. Kecepatan waktu tanggap complain (>80%)
13. Kepuasan Pasien (>76,61%).

3
 Apakah ada Indikatot Mutu Nasional Yang belum mencapai
target ?

Ada, Kepatuhan penggunaan APD, Kepatuhan FORNAS, dan

Kepatuhan Clinical Pathway.

B. Indikator Prioritas Rumah Sakit

Indikator JUDUL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

SKP 1 Kepatuhan Perawat Dan Bidan Dalam

Melakukan Identifikasi Pasien Dengan
Pemasangan Gelang Identitas Yang Tepat
SKP 2 Ketaatan Bidan Melakukan Teknik SBAR Pada
Ruang Bersalin Dan Nifas
SKP 3 Kepatuhan Pengisian Form Pemantauan Suhu
Pada Penyimpanan Obat Oksitosin di Lemari Es
VK
SKP 4 Kelengkapan Surgical safety check list
SKP 5 Kepatuhan Hand Hygine dan kepatuhan
penggunaan APD
SKP 6 Ketaatan pengisian form Pengkajian resiko
jatuh pasca SC dan partus normal pada ibu
Area Klinis Waktu tanggap SC Emergency < 30 Menit
Area Perbaikan • Waktu tunggu rawat jalan Poliklinik Obsgin <
system 60 menit
• Kejadian reaksi transfusi
• Ketersediaan Darah dari BDRS
Area Resiko Penundaan Waktu Operasi SC
Manajemen • Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis
Resiko • Angka Kegagalan Foto Rontgen Ibu Hamil
Indikator sesuai • Kelengkapan Pengkajian Awal Medis
tujuan strategis Maternal Neonatal
Rumah sakit • Pelaksanaan Pemberian ASI Ekslusif

4
C. Indikator Prioritas Unit

UNIT/ INSTALASI JUDUL INDIKATOR PRIORITAS UNIT

IGD Emergency Respon Time IGD < 5 menit
VK Monitoring Tekanan Darah Pada Pasien Pre
Eklampsia Di Ruang Bersalin
IRNA A Angka Kelengkapan Form Pengkajian Awal
Medis Rawat Inap Dalam 24 Jam
IRNA B Angka Kelengkapan Form Pengkajian Awal
Medis Rawat Inap Dalam 24 Jam
IRNA C Angka Kejadian Phlebitis Pada Pasien Rawat
Inap
NIFAS Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
RAWAT JALAN Jam Buka Pelayanan Poliklinik Sesuai
Ketentuan
ICU Kejadian Pasien Yang Kembali Ke Perawatan
Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
NICU Kepatuhan Petugas Dalam Pengisian Form
Serah Terima Bayi
IBS Ketaatan Pelaksanaan Time Out Di Instalasi
Bedah Sentral
FARMASI Waktu Tunggu Resep Obat Racikan Di Depo
Farmasi Rawat Jalan Dan Rawat Inap
GIZI Ketepatan Waktu Distribusi Makanan Pasien
Rawat Inap
LABORATORIUM Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
RADIOLOGI Kejadian Kegagalan Foto Rontgen
BDRS • Kejadian Reaksi Transfusi
• Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
Transfusi
IPAL Kepatuhan SOP Pengantaran Limbah B3 Ke TPS
Oleh Cleaning Service
REKAM MEDIS Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Jalan
MANAJEMEN • Ketersediaan Obat Di Rumah Sakit
• Kepuasan Pasien Di Rumah Sakit
• Ketepatan Waktu Pelaporan Indikator
Mutu Nasional Dan Insiden Keselamatan
Pasien

5
 • Genset Menyala Setelah Listrik PLN
Padam < 10 Detik
• Ketepatan Waktu Pembayaran Gaji
Karyawan Non ASN
• Angka Kejadian Hais : Infeksi Daerah
Operasi (IDO),Infeksi Saluran Kemih (ISK),
Infeksi Aliran Darah Perifer
(IADP)/Plebitis, Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)

JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN APA SAJA ?

1. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang
tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommision), dan bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
• adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
• CONTOH : Infeksi Luka Operasi (ILO), pasien yang
diberikan obat A dengan dosis lebih kareba
kesalahan saat membaca dosis obat pada resep
sehingga pasien mengeluhkan efek samping dari
obat tersebut.

2. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena:
“keberuntungan” (mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
6
 diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).

Contohnya suatu obat dengan overdosis lethal akan

diberikan kepada pasien, tetapi staf lain megetahui dan
membatalkannya sebelum obat tersebut diberikan
kepada pasien

3. SENTINEL
adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian
sentinel merupakan salah satu jenis insiden
keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang
menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
CONTOH :
• Kematian bayi cukup bulan yang tidak
diantisipasi;
• Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
• Penculikan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
• Kaburnya pasien
• Bunuh diri pasien
• Penculikan pasien
• Tindakan invasif, termasuk operasi yang
dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang
salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);
• Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien
secara tidak sengaja setelah suatu tindakan
invasif, termasuk operasi;

7
 4. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) adalah insiden
keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien
namun tidak menyebabkan cedera.

5. KONDISI POTENSIAL CIDERA SIGNIFIKAN

Adalah Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS)
adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan kejadian sentinel

6. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang

sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Contohnya obat-obatan LASA
(look a like sound a like) disimpan berdekatan

BAGAIMANA MEKANISME PELAPORAN INSIDEN ?

Setiap ada insiden keselamatan di unit, LAPORAN dibuat.
Laporan dibuat oleh unit tempat insiden terjadi. Laporan bisa
diinput melalui link google form Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
https://sites.google.com/view/indikatormutunasional/home

Setelah mengisi kronologis, ditentukan derajat insiden (risk

grading). Apabila derajat merah dan kuning atau SENTINEL harus
dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA), apabila derajat biru dan
hijau dilakukan investigasi.

8
 Tabel Risk Grading

MATRIKS GRADING RESIKO

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katas
signifikan tropik
Sangat Moderate Moderate Tinggi Extrim Extrim
sering
terjadi (5)
Sering Moderate Moderate Tinggi Extrim Extrim
terjadi (4)
Mungkin Rendah Moderate Tinggi Extrim Extrim
terjadi (3)
Jarang Rendah Rendah Moderate Tinggi Extrim
terjadi (2)
Sangat Rendah Rendah Moderate Tinggi Extrim
jarang
terjadi (1)

9
Analisis Akar Masalah (RCA) dilakukan dalam jangka waktu
45 hari dengan membentuk tim investigasi oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit.

Siapa yang melaporkan insiden?

• Staf RS yang menemukan insiden atau
supervisornya.
• Staf RS yang terlibat dalam kejadian atau
supervisornya.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)
Apa saja sasaran keselamatan pasien? ADA 6 YAITU ?

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert medications)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentiikasi

pasien?

Identifikasi pasien:
Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan
menggunakan dua kriteria yaitu nama lengkap sesuai e-KTP
dan tanggal lahir.
a. Penggunaan warna gelang pasien adalah:
b. Gelang identitas warna biru muda untuk pasien laki-laki,
warna pink/merah muda untuk pasien perempuan.
10
c. Seap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
identas pasien.
d. Ada 2 identas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL
LAHIR yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
e. Pengecualian prosedur idenfikasi dapat dilakukan pada
kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap memperhakan data pada gelang
identas pasien.

Kapan dilakukan proses veriikasi identitas pasien?

• Sebelum pemberian obat
• Sebelum pemberian transfusi darah
• Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi
• Sebelum dilakukan tindakan medis.

2. KOMUNIKASI EFEKTIF

Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang

efektif di rumah sakit?
Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situaon –
Background – Assessment – Recomendaon) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efekvitas
komunikasi antar pemberi layanan

• Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.

• Background : Informasi penng apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
• Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
• Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.

Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap

akurasi dari komunikasi lisan dengan Tulis, Baca kembali dan
Konfirmasi ulang (TUBAK)
3. KEAMANAN OBAT
11
4. TEPAT LOKASI, PROSEDUR, PASIEN OPERASI
Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang akan dioperasi
di RS ini?
• Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda
pada pasien adalah Operator/orang yang akan
melakukan ndakan.
• Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut.
• Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-
medikasi.
• Tanda berupa “√” di k yang akan dioperasi.
• Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimu.

12
• Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
• Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur mulpel (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau mulple level (tulang belakang).
• Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
o Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
o Kasus intervensi seperti kateter jantung
o Kasus yang melibatkan gigi
o Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen

5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di

rumah sakit?
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan
kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan,
yakni:
• Sebelum kontak dengan pasien
• Sesudah kontak dengan pasien
• Sebelum tindakan asepsis
• Sesudah terkena cairan tubuh pasien
• Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Rumah Sakit Akreditasi menggunakan 6 LANGKAH cuci

tangan Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir waktunya : 40 – 60
detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol waktunya : 20
– 30 detik

13
14
6. PENGURANGAN RESIKO JATUH
Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh RS. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien
dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.

15
Pengkajian untuk geriatric – Ontario
Modified Stratify-Sydney Scoring

16
• Perawat akan memenrikan klip kuning pada gelang
pasien. dan mengedukasi pasien dan atau keluarga
maksud pemasangan gelang tersebut.
• Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara
berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan
jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
insiden keselamatan pasien.

17
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

• Penjelasan mengenai Hak & kewajiban pasien dan

keluarganya dilakukan oleh petugas pendaftaran rawat
jalan dan admisi rawat inap pada saat pasien mendaftar.
• Penjelasan mengenai hak dan kewajiban disampaikan
dalam bahasa dan cara yang dapat dimengerti (lisan/
tertulis)

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Tahukah Anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?

RS Akreditasi bertanggung jawab untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata terb

dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai sengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efekf dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
18
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data – data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang melipu diagnosis
dan tata cara ndakan medis, tujuan ndakan medis, alternaf
ndakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap ndakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
ndakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kris.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu dak
mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
dak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
dak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun
pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
dak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.

19
KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Tahukah Anda tentang bagaimana kewajiban pasien di RS?
Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk memenuhi
kewajiban menurut Permenkes No. 69 Tahun 2014 Pasal yaitu :
1. Mematuhi peraturan d yang berlaku di Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung
jawab.
3. Menghirmati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di rumah sakit dan disetuju oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendaikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Apa itu General consent?

Pernyataan dari pasien atau keluarga maupun seseorang yang
diberi kuasa oleh pasien setelah diberikan penjelasan oleh
Petugas Admisi di Ruang Rawat Inap.

Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent for

Treatment) meliputi :
1. Pernyataan telah diberi penjelasan ttg hak dan kewajiban
pasien.
2. Persetujuan terhadap :
20
 ➔ Pemeriksaan Fisik yang dilakukan oleh Perawat dan
Dokter
➔ Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus).
➔ Asuhan Keperawatan
➔ Pemeriksaan laboratorium, X-ray
➔ Pembiayaan/ Jaminan Kesehatan
3. Pernyataan kesanggupan Pembiayaan (Tunai /Jaminan)
4. Privasi dan Kerahasian Penyakit Pasien kepada Pihak Lain.
5. Persetujuan dirawat PPDS dengan Supervisi DPJP
6. Pernyataan tidak membawa barang berharga yang tidak
diperlukan selama perawatan.
7. Setelah mendapat penjelasan dari petugas, pasien atau
keluarga wajib memberikan persetujuan berupa tanda
tangan dan nama jelas.

Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada

pasien & keluarga?
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan: PERATURAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN )
▪ Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien
didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh staf yang terlah, dalam bahasa yang
dipahami pasien.
▪ Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan ndakan serta
pengobatan lain yang berisiko nggi.
▪ Semua Tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan ndakan
tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP).

21
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau
telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan dak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung

Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan

kerohanian di RS?
Pelayanan kerohanian di RSUD AMAN hanya dilakukan atas
permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian
akan mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian.
Kemudian perawat akan menghubungi petugas terkait sesuai
daar yang ada.

Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien? Saat

dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien
akan dibatasi dengan Tirai. Transfer pasien tetap menggunakan
selimut.

Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

▪ Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri
atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan
22
 pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh
penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.
▪ Bila terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seper pengekangan atau restrain) sesuai
standar medis dan eka rumah sakit yang berlaku.
▪ Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name
tag karyawan.

Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan

tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk dak melakukan
RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do Not
Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien. Alasan diputuskannya ndakan
DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR.
Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.

Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan

edukasi yang diberikan?
Melakukan veriikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima
dan memahami edukasi yang diberikan.

Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?

▪ Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
keluarga

23
▪ Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

SETIAP PASIEN DAN KELUARGA HARUS DIAJARKAN CARA

MENCUCI TANGAN.
SETIAP PASIEN HARUS MENGETAHUI NAMA DPJP YANG
MERAWAT.

PROGNAS

Apa yang Anda ketahui tentang PONEK RS?

Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan
ibu. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.

24
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA
(Look A ike Sound Alike ). Contoh obat look alike adalah obat-
obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda
dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan
erithromycin (terdengar mirip).

Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di RS?

• Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul
dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di
DEPO Farmasi masing-masing unit.
• Obat high alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan!”

Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?

• Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi
terkunci, diperiksa, dipaskan selalu tersedia dan harus
digan segera jika jenis dan jumlahnya sudah dak sesuai lagi
dengan daar yang ditempel/ digantung di troli/kit/lemari
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli
tersebut dikontrol oleh farmasi.
• Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
Frekuensi pengecekan sekitar 7-8x/bulan.

25
Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication
error ?
Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication error boleh melaporkan kejadian tersebut. Melalui
link google form Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
https://sites.google.com/view/indikatormutunasional/home

Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ini?

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar : 1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi 3. Benar Obat 4. Benar Dosis 5. Benar Cara
Pemberian 6. Benar Waktu Pemberian 7. Benar Dokumentasi
dan waspada efek samping.

Bagaimana penyimpanan Bahan Beracun dan Berbahaya

(B3)t yang berlaku di RS ini?
Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut dengan
B3 adalah bahan yang karena sifat dan atau konsentrasinya dan
jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat
mencemarkan dan atau merusak lingkungan hidup, kesehatan,
kelangsungan hidup manusia serta makhluk hidup lainnya.

Mengacu pada Permenkes RI Nomor 66 Tahun 2016 Tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit, sarana
keselamatan B3 yang harus disiapkan yaitu:
1. Terpisah dengan bahan bukan B3 artinya harus disimpan
pada lemari tersendiri khusus B3
2. Memiliki daftar atau inventarisasi B3 yang disimpan
3. Tersedia Material Safety Data Sheet (MSDS) atau Lembar
Data Pengaman (LDP) yang merupakan lembar petunjuk
yang berisi informasi B3 mengenai sifat fisika B3, sifat kimia,
cara penyimpanan, jenis bahaya, cara penanganan,

26
 tindakan khusus dalam keadaan darurat, cara pengelolaan
limbah B3 dan sebagainya.
4. Terdapat safety shower, eye washer/alternatif eyewasher,
5. APD sesuai resiko bahaya
6. Spill Kit untuk menangani tumpahan B3
7. Terdapat rambu dan simbol B3 untuk menunjukkan
klasifikasi B3.

Identifikasi Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Identifikasi Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dilakukan
dengan tujuan untuk memudahkan pengguna dalam
menggunakan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3). Adapun
kategori B3 adalah sebagai berikut:
a. Memancarkan radiasi
Bahan yang memancarkan gelombang elektromagnetik
atau partikel radioaktif yang mampu mengionkan secara
langsung maupun tidak langsung materi bahan yang
dilaluinya, misalnya: Ir192, I 131, Tc99, Sa153, sinar X,
sinar alfa, sinar beta, sinar gamma, dll.

b. Mudah meledak
Bahan yang mudah membebaskan panas dengan cepat
tanpa disertai pengimbangan kehilangan panas,
kecepatan reaksi, peningkatan suhu, dan tekanan
meningkat pesat dan dapat menimbulkan ledakan. Bahan
mudah meledak apabila terkena panas, gesekan, atau
27
 bantingan dapat menimbulkan ledakan. Adapun simbol
untuk jenis B3 ini adalah sebagai berikut:

c. Mudah menyala atau terbakar

Bahan yang mudah membebaskan panas dengan cepat
disertai dengan pengimbangan kehilangan panas,
sehingga tercapai kecepatan reaksi yang menimbulkan
nyala. Bahan mudah menyala atau terbakar mempunyai
titik nyala (flash point) rendah 21ᵒC.

d. Oksidator
Bahan yang mempunyai sifat aktif mengoksidasi kan
sehingga terjadi reaksi oksidasi, mengakibatkan reaksi
keluar panas (eksothermis).

28
e. Racun
Bahan yang bersifat racun bagi manusia atau lingkungan
yang dapat menyebabkan kematian atau sakit yang serius
apabila masuk ke dalam tubuh melalui pernafasan, kulit
atau mulut.

f. Korosif
Bahan yang dapat menyebabkan iritasi pada kulit,
menyebabkan proses pengkaratan pada lempeng baja
(SAE 1020) dengan laju korosi lebih besar dari 6,35
mm/tahun dengan temperatur uji 55ᵒC, mempunyai pH
sama atau kurang dari 2 (asam), dan sama atau lebih dari
12,5 (basa).

29
g. Karsinogenik
Sifat bahan penyebab sel kanker yakni sel luar yang dapat
merusak jaringan tubuh.

h. Iritasi
Bahan dapat mengakibatkan peradangan pada kulit dan
selaput lendir.

30
 i. Teratogenik
Sifat bahan yang dapat mempengaruhi pembentukan dan
pertumbuhan embrio.

j. Mutagenik
Sifat bahan yang dapat mengakibatkan perubahan
kromosom yang berarti dapat merusak genetika.

Bagaimana penanganan Bahan Beracun dan Berbahaya (B3)t

yang berlaku di RS ini?

Dalam penanganan meliputi menyimpan, memindahkan,

menangani tumpahan, menggunakan, dll) B3 setiap staf wajib
mengetahui betul jenis bahan dan cara penanganannya dengan
melihat SOP dan MSDS yang telah ditetapkan.

31
a. Penanganan untuk personil
1) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan
digunakan atau disimpan.
2) Baca petunjuk yang tertera dalam kemasan.
3) Letakkan bahan sesuai ketentuan.
4) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang
sesuai dengan petunjuk.
5) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang
disimpan.
6) Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di
lokasi yang sama.
7) Jangan menyimpan bahan yang melebihi pandangan
mata.
8) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam
pengambilan dan penempatan bahan, hindari
terjadinya tumpahan/kebocoran.
9) Laporkan segera bila terjadi kebocoran bahan kimia
atau gas.
10) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian
yang menimbulkan bahaya/kecelakaan atau nyaris
celaka (accident atau near miss) melalui formulir
atau alur yang telah ditetapkan.

b. Penanganan berdasarkan lokasi

Daerah-daerah yang berisiko (laboratorium, radiologi,
farmasi dan tempat penyimpanan, penggunaan, dan
pengelolaan B3) yang di RSUD Awet Muda Narmada harus
ditetapkan sebagai daerah berbahaya dengan
menggunakan kode warna di area bersangkutan, serta di
buat dalam denah Rumah Sakit dan disebarluaskan/
disosialisasikan kepada seluruh penghuni Rumah Sakit.

32
c. Penanganan administratif
Di setiap tempat penyimpanan, penggunaan dan
pengelolaan B3 harus di beri tanda sesuai potensi bahaya
yang ada , dan di lokasi tersebut tersedia SOP untuk
menangani B3 antara lain:
1) Cara penanggulangan bila terjadi kontaminasi.
2) Cara penanggulangan apabila terjadi kedaruratan

Dalam hal terjadi kecelakan dan atau keadaan darurat yang

diakibatkan B3, maka perlu dilakukan suatu mekanisme
atau prosedur untuk menanggulangi terjadinya malapetaka
dalam pengelolaan B3 yang memerlukan kecepatan dan
ketepatan penanganan, sehingga bahaya yang terjadi dapat
di tekan sekecil mungkin. Adapun langkah-langkahnya
antara lain:
a) Mengamankan (mengisolasi) tempat terjadinya
kecelakaan.
b) Menanggulangi kecelakaan sesuai dengan prosedur
tetap penanggulangan kecelakaan.
c) Melaporkan kecelakaan dan atau kedaruratan kepada
atasan.
d) Memberikan informasi, bantuan, dan melakukan
evakuasi terhadap pasien, petugas lain di sekitar lokasi
kejadian.

Bagaimana penanganan tumpahan Bahan Beracun dan

Berbahaya (B3)t yang berlaku di RS ini?
Tumpahan B3 adalah lepasnya limbah B3 keluar dari
kemasannya ke lingkungan. Dapat terjadi kapanpun dan
dimanapun. Adapun indikasi adanya tumpahan B3 antara lain:
1. Kemasan yang bocor
2. Kemasan yang pecah
33
3. Bau yang tidak biasa
4. Tetesan di sekitar kemasan
5. Hilangnya tutup kemasan

Bila terjadi tumpahan B3, maka kita harus siap untuk menangani
tumpahan tersebut secara khusus tidak langsung membuang ke
lingkungan. Adapun yang harus disiapkan antara lain:
1. Alat Pelindung Diri (APD) antara lain: masker, handscun,
celemek, kacamata goggle.
2. Peralatan pembersih antara lain: sapu dan sekop.
3. Bahan penyerap disesuaikan dengan jenis tumpahan.
Bahan penyerap terbagi menjadi 2 diantaranya yaitu:
❖ Bahan penyerap organik dapat berupa serbuk
gergaji, pasir kali, butiran arang kayu.
❖ Bahan penyerap anorganik dapat berupa silikat
❖ Bahan penyerap sintetik berupa copolimer inert
4. Kotak P3K

Adapun penanggulangan apabila terkena paparan B3 tersebut

antara lain:
Bahan cair mudah terbakar
▪ Bila terjadi kebakaran segera matikan api dengan APAR
yang sudah tersedia.
▪ Bila terkena luka dan terasa panas segera cuci dengan
larutan boorwater.

Bahan korosif dan pengoksidasi

▪ Gunakan APD (masker, sarung tangan, kacamata
pelindung)
▪ Bila terkena mata dan kulit segera cuci dengan air sampah
rasa pedih dan gatal hilang.

34
 ▪ Bila terhirup dan terasa sesak, segera bawa ke daerah yang
mengandung udara segar, jika perlu beri pernafasan
dengan oksigen.

Bahan gas mudah terbakar dan meledak

▪ Bila terbakar, segera matikan api dengan APAR.
▪ Amankan tabung-tabung lainnya agar tidak ikut terbakar.
▪ Jauhkan sumber api dari tabung oksigen.

Bahan gas pembius

▪ Gunakan APD (masker dan sarung tangan)
▪ Segera lakukan pertolongan pertama.

35
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

5 MOMEN CUCI TANGAN

Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda

tajam / cair ?
Komite PPI telah menetapkan pemisahan sampah medis dan
non medis. Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plask kuning Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantung plask hitam Sampah benda
tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang dak
dapat tembus (puncture proof) dan dak direuse yaitu safety
box. Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset khusus (spoel
hoek).
36
Apakah RS menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius?
Komite PPI telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan
noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang
isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

Langkah cuci tangan.

Persiapan :
Petugas :
1. Lepaslah cincin, jam tangan, gelang (perhiasan lainnya)
2. Jika mamakai pakaian dengan lengan panjang, lipatlah
pakaian pada lengan sampai siku.

Siapkanlah alat-alat :
1. Untuk handwash/cuci tangan dengan sabun : Wastafel
dengan kran siku (panjang), air mengalir, sabun cair yang
mengandung bahan anti septik.
2. Untuk handrub/cucitangan dengan alkohol : Antiseptik
berbasis alkohol /Alcohol-based Hand rubs dalam
tempatnya.

Kegiatan : Handwash/Cuci Tangan dengan Sabun

Langkah 1. Basahilah kedua tangan dengan air
Langkah 2. Tuangkanlah sabun 3-5cc untuk menyabuni seluruh
permukaan tangan

37
38
Langkah 9. Bilaslah kedua tangan dengan air
Langkah 10. Keringkanlah dengan tisu sampai benar-benar
kering
Langkah 11. Tutuplah kran air dengan menggunakan siku
atau tisu

Kegiatan : Handrub dengan antiseptik berbasis alkohol

Langkah 1. :Tuangkanlah antiseptik berbasis alkohol dalam
tangan
Langkah 2. : Lakukanlah Inti 1 sampai dengan inti 6 seperti
pada cuci tangan dengan sabun.

KEGUNAAN APD adalah ?

Pemakaian APD (Alat Pelindung Diri)
- Melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko
pajanan/ percikan darah, semua jenis cairan tubuh,
secret,ekskreta, kulit yang tidak utuh, selaput lendir
pasien.
- Menekan perpindahan mikroorganisme penyebab
terjadinya infeksi.
- Terhadap bahaya pajanan bahan infeksius.
- Penggunaannya disesuaikan dengan tindakan yang akan
dilakukan atau transmisi penyakit.

39
40
41
42
APA ITU LIMBAH INFEKSIUS? Dan apa saja ?
Limbah Padat Infeksius adalah barang atau bahan sisa hasil
kegiatan medis yang tidak digunakan kembali yang
berpotensi terkontaminasi oleh zat yang bersifat infeksius
atau kontak dengan pasien dan atau petugas di Fasyankes,
dan jika tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan
infeksi/menularkan penyakit

CONTOH : Infus set, botol infus, canul oksigen, cateter, kasa,

blood set, pembalut, underped, popok bayi sakit, Alat
pelindung diri (APD), dan sampah lain yang telah
terkontaminasi cairan tubuh pasien.

APA ITU LIMBAH NONINFEKSIUS DAN apa saja ?

Limbah Non Infeksius adalah barang atau bahan sisa hasil
kegiatan yang tidak digunakan kembali yang bersifat non
infeksius

CONTOH : Kardus, kayu, plastik, sampah kantor (kertas, dll),

sisa makanan, sampah rumah tangga dan sampah lain yang
tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien

Limbah benda tajam adalah ?

Semua benda yang mempunyai permukaan tajam yang dapat
melukai/ merobek permukaan tubuh.

Contoh : jarum abocath, spuit, jarum, mes, dan lainnya yang

memiliki permukaan tajam.

Bagaimana pemisahan limbah di rumah sakit ?

a. Pemisahan/pemilahan limbah dilakukan oleh penghasil
limbah
b. Limbah infeksius dibuang ke dalam tempat sampah
infeksius yang dilapisi kantong plastik kuning
c. Limbah non infeksius dibuang ke dalam tempat sampah
noninfeksius yang dilapisi kantong plastik hitam

43
d. Limbah tajam dimasukan ke dalam safety box/wadah
khusus tanpa menutup kembali jarum suntik bekas pakai
(no recapping)

Etika batuk harus di lakukan oleh setiap tenaga kesehatan,

pasien dan pengunjung. Tujuan: mencegah transmisi patogen
lewat udara , tangan dan lingkungan

44
45
AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN (AKP)

Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan

strategi yang tepat dan Bermanfaat untuk mengatasi
masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat
inap, unit darurat, staf medis, keperawatan,
administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat
ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus
Pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.

Bagaimana bila terjadi penumpukan pasien ?

Pada kasus dimana pasien membutuhkan perawatan

rawat inap namun unit rawat inap Rumah Sakit Umum
Daerah Awet Muda Narmada yang sesuai dengan
kebutuhan pasien sedang penuh, maka pengelolaan
alur pasien meliputi :

a. Jika terjadi penumpukan pasien misalnya di IGD,

Ruang Irna A, Irna B, Irna C, VK, Nifas, maka Pasien
tersebut akan dititip di ruang
sementara/transit/intermediate. Sementara jika
terjadi penumpukan di Ruang Rawat Intensif maka
pasien akan distabilisasi terlebih dahulu di RSUD
Awet Muda Narmada kemudian Petugas RSUD
Awet Muda Narmada akan menyampaikan
beberapa alternatif solusi:
1) Pasien tersebut akan dititip di ruang
sementara/transit/ intermediate.
2) Setelah dilakukan stabilisasi terlebih dahulu di
RSUD Awet Muda Narmada, pasien akan di
upayakan Rujuk ke rumah sakit yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3) Apabila seluruh rumah sakit tujuan rujukan
tidak bisa menyedikan fasilitas perawatan
yang dibutuhkan pasien tersebut, maka pihak
46
 rumah sakit akan menyampaikan informasi
tersebut kepada pasien dan Pasien tersebut
akan dititip di ruang sementara/
transit/intermediate.
4) Segala keputusan pasien tentang alternatif
solusi yang ditawarkan di dokumentasikan
dalam rekam medik.

Keputusan tentang ruang sementara/transit/

intermediate untuk penempatan pasien jika
terjadi penumpukan adalah berdasarkan
keputusan dari Manajemen RSUD Awet Muda
Narmada

b Didalam ruang sementara/transit/intermediate

baik fasilitas, utlitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lainnya tetap diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien yang diberikan di tempat
perawatan yang seharusnya di dapatkan oleh
pasien.
c Petugas yang memberikan asuhan pasien di
tempat sementara/transit/ intermediate adalah
petugas yang memang berjaga/bertugas di tempat
sementara/ transit.
d Pelayanan pasien di tempat sementara/transit/
intermediate meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit
pasca anestesi sama seperti yang diberikan di
ruang tempat pasien seharusnya dirawat.
e Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan
seperti ambulance harus tersedia jika adanya
indikasi pasien diharuskan untuk dirujuk ke rumah
sakit lainnya atau untuk memindahkan pasien dari

47
 ruang rawat sebelumnya ke ruang rawat yang
dituju.
f Asuhan pasien yang diberikan di tempat
sementara/transit/intermediate sama seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang
rawat inap tempat pasien seharusnya di rawat.
g Akses pelayanan yang bersifat mendukung seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual
di berikan atau di sediakan oleh rumah sakit jika
sewaktu-waktu pasien membutuhkan.

48
49
50
51
52
Bagaimana tatalaksana secara integrasi pasien di RS ?

Tata laksana asuhan pasien secara terintegrasi meliputi:

1. Setiap pasien yang Masuk Rumah Sakit atau yang
membutuhkan pelayanan rawat inap harus mendaftar
di pendaftaran dan Petugas pendaftaran mengentry
data pasien sesuai prosedur
2. Setiap pasien baru akan dilakukan pengumpulan
informasi oleh Profesional Pemberi Asuhan (Dokter /
Perawat / Bidan / petugas kesehatan lain) yaitu dengan
anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
dan sebagainya
3. Pemberi Asuhan akan melakukan analisis informasi
dan selanjutnya menyusun rencana pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan pasien secara terintegrasi
4. Setiap pasien yang dirawat berhak mendapatkan
asuhan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan
5. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap (MRS) dalam
didokumentasikan dalam format yang sudah
disediakan
6. Pemeriksaan pasien rawat inap oleh dokter (visite)
dilaksanakan mulai jam 06.00 - 23.00 WITA
7. Pada kondisi emergency, dimana pasien memerlukan
pemeriksaan segera maka visite dokter bisa dilakukan
diluar jam yang tersebut di atas
8. Rencana asuhan pasien harus individual dan
berdasarkan data assesmen awal pasien

53
9. Setiap pasien tanpa terkecuali berhak mendapatkan
asuhan medis, asuhan keperawatan dan asuhan gizi
sesuai prosedur
10. Rencana asuhan pasien dicatat dalam rekam medis
pasien dalam CPPT (catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam bentuk kemajuan terukur oleh
pemberi pelayanan sesuai format SOAP (Subyektif
Obyektif Assesment Planning)
11. Setiap pemberian asuhan oleh PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) harus tertulis atau ada validasi dalam
rekam medis jika perintah diberikan melalui telfon
12. Jika DPJP tidak ada di tempat/berhalangan maka
wewenangnya bisa didelegasikan ke dokter jaga
13. Semua permintaan pemeriksaan diagnostik imaging
(Radiologi) dan pemeriksaan laboratorium klinik harus
tertulis dalam formulir yang sudah ada termasuk
indikasi klinisnya oleh dokter
14. Semua tindakan yang sudah dilakukan kepada pasien
harus tercatat dalam rekam medis dan dientrykan
dalam SIMRS
15. Setiap pasien dan keluarga berhak mendapatkan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan baik
yang diharapkan maupun yang tidak diharapkan sesuai
dengan prosedur.
16. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
17. DPJP sebagai ketua tim PPA ( Clinical Team Leader)
18. PPA bekerja sebagai timinterdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional, antara lain memakai panduan praktik
klinis (PPK), panduan Asuhan PPA lainnya disertai alur
klinis terintegrasi/Clinical pathway, dan Catatan
perkembangan pasien Terintegrasi/CPPT.
54
19. Perencanaan pemulangan pasien/ Discharge Planning
terintegrasi
20. Asuhan Gizi terintegrasi, manajer pelayanan
pasien/case manager. Pendokumentasian di rekam
medis medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan.
Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan
pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga,
setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi
pasien dicatat dalam CPPT.
21. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan DPJP,
perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat
inap.
22. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat
oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis
pasien.
23. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat denagn
sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien.
24. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai
dengan kondisi pasien, dimuthakirkan, atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
25. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.

Bagaimana proses transfer di Rumah Sakit ?

Transfer pasien antar ruang perawatan adalah
memindahkan pasien dari satu ruangan keruang
perawatan/ ruang tindakan lain
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses
transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman
55
dan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. Formulir tranfer pasien internal
meliputi : a. Alasan admisi; b. Temuan signifikan; c.
Diagnose; d. Prosedur yang telah dilakukan; e. Obat-
obatan; f. Perawatan lain yang diterima pasien,dan g.
Kondisi pasien saat transfer.

Bila pasien dalam pengelolaan manejer pelayanan pasien

(MPP), kesinambungan proses tersebut dipantau, diikuti,
dan transfernya disupervisi oleh MPP

1. Petugas mnginformasikan pada pasien dan keluarga

tentang rencana transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/Ibu, sesuai kondisi saat ini kami akan pindahkan
Bapak/Ibu ke ruang perawatan (sebutkan ruang
perawatan/ ruang tindakan/ pemeriksaan yang dituju)
sebelumnya kami akan siapkan lebih dulu peralatan dan
dokumen yang diperlukan untuk pemindahan.”

2. Petugas melakukan koordinasi dengan perawat/ petugas

unit yang dituju dan komunikasikan tentang rencana
pemindahan pasien yang meliputi:
a. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
b. Diagnosa medis dan riwayat penyakit
c. Keadaan umum pasien
d. Dokter yang merawat
e. Alasan pasien dipindahkan.

3. Petugas memeriksa kelayakan kondisi pasien untuk

ditransfer (oleh DPJP/ dr Anesthesi/ dr IGD/ dr ruangan)

4. Metugas menentukan SDM yang akan mendampingi

pasien selama transfer ( yaitu petugas yang berada di jam
dinas) dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pasien Level 0: didampingi oleh perawat dan TPK/
petugas keamanan yang memiliki kompetensi
minimal kemampuan BLS
56
 b. Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas
keamanan yang memiliki kompetensi BLS dan
perawat yang memiliki kompetensi BLS dan cara
pemberian oksigen, sudah berpengalaman dalam
memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat
melakukan suction.
c. Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas
keamanan yang memiliki kompetensi BLS dan
perawat yang mempunyai kompetensi seperti pada
level 1 ditambah dengan kompetensi: dapat
memberikan bantuan pernafasan menggunakan
ambu bag, dapat melakukan perawatan CVP,
tracheostomi dan pengalaman kerja 2 tahun
merawat pasien kritis (Perawat ICU) bila
memungkinkan.
d. Pasien Level 3: didampingi oleh TPK/ petugas
keamanan yang memiliki kompetensi BLS dan
perawat yang memliki kompetensi seperti pada level
2 ditambah dengan kompetensi dapat menggunakan
defibrilator, pengalaman kerja 2 tahun merawat
pasien kritis (Perawat ICU) serta dokter yang
memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang
panduan monitor pasien saat transfer.

5. Petugas menyiapkan peralatan yang harus disertakan

saat transfer pasien, sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan Level yaitu:
a. Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll), formulir
transfer/ serah terima yang sudah diisi dengan
lengkap, kursi roda/ tempat tidur
b. Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan
pada level 0 ditambah dengan tabung oksigen dan
canul, standar infus.
c. Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level
1 ditambah dengan Monitor EKG bila dimungkinkan

57
 d. Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level
2 ditambah dengan alat bantu pernafasan bila
diperlukan Isi formulir pemindahan antar ruangan
dengan lengkap

6. Petugas mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda

vital pasien, sebelum pasien ditransfer oleh perawat
pendamping

7. Petugas mencatat hasil observasi pada catatan

keperawatan

8. Petugas menginformasikan pada pasien dan keluarga

saat pasien akan ditransfer

9. Petugas melakukan serah terima Pasien dengan perawat

unit yang dituju. Hal yang diserahterimakan adalah :
a. Status Rekam Medis Pasien, yang memuat form
transfer berisi : Alasan admisi, Temuan signifikan,
Diagnose, Prosedur yang telah dilakukan, Obat-
obatan, Perawatan lain yang diterima pasien,dan,
Kondisi pasien saat transfer.
b. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
(Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow up
hasil pemeriksaan yang belum selesai)
c. Alergi obat
d. Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi
yang akan dilakukan/ dilanjutkan serta
administrasinya
e. Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
f. Informasi lain yang dianggap perlu

10. Petugas pengantar dan penerima di unit

menandatandatangani formulir serah terima

11. Petugas mengembalikan peralatan yang telah selesai

dipakai saat transfer ke tempat semula.
58