Survei Reguler(11 Dec 2017 s/d 13 Dec 2017) - RS Umum Kab.

Lombok Utara - ( Berlaku Sampai Tanggal : 10 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi
minimal asesmen berdasarkan undang-undang,
peraturan dan standar profesi.)
(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal
asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan
dan standar profesi.)
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP belum semua assesmen awal dilakukan oleh assesmen awal dilakukan dan ditulis dalam
3 1). petugas sesuai dengan kebijakan rekam medis
rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan tentang asemen awal pasien tetapi tidak tercatat prosedur tentang asesmen awal dicatat dalam
4 ditetapkan dalam kebijakan. dalam rekam medis rekam medis

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan.)
(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.)
(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.)
(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.)
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis
2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis
4 awal.
belum semua pasien rawat inap mendapatkan
assesmen awal ulang yang sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
belum semua pasien mendapatkan sassesmen
psikologis awal sesuai dengan kebutuhan
belum ada kebijakan rumah sakit yang mengatur bahwa rumah sakit yang mengatur tentang setiap
tentang setiap pasien mendapatkan asesmen
sosial dan ekonomi sesuai dengan kebutuhan
asesmen awal belum tercatat dalam rekam
medis
semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mempunyai assesmen awal termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit
semua pasien mendapatkan asesmen psikolois
awal sesuai dengan kebutuhan
ada kebijakan rumah sakit yang mnyatakan
pasien mendapatkan asesmen sosial dan
ekonomi sesuai dengan kebutuhan
salesmen away dictate salami erekam media

AP. 1.3.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan
pada pasien emergensi harus didasarkan atas
kebutuhan dan keadaannya.)
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit.)
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada pada telusur dokumen tertutup dan terbuka saat
catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat dilapangan belum adanya catatan ringkas dan catatan ringkas dan diagnosis pra operasi
3 sebelum tindakan. diagnosis pra operasi dicatat sebelum tindakan sebelum tindakan
rumah sakit mempunyai regulasi kebijakan dan
Kerangka waktu yang benar untuk prosedur tentang kerangka waktu yang benar
melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk untuk melaksanakan asesmen tetapi belum waktu yang benar dalam melakukan asesmen
1 semua jenis dan tempat pelayanan. semua ditulis dalam rekam medis ditulis dengan benar pada rekam medis

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan
harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan
rumah sakit.)
(Asesmen awal medis dan keperawatan harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah
sakit.)
AP. 1.5.1.(Asesmen medis awal harus
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi
atau bedah.)
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau riwayat medis telah asesmen awal sebelum pasien rawat inap belum
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah dilakukan dengan benarsesuai dengan kebijakan asesmen awal pasien dilakukan sesuai dengan
3 diulangi. dan prosedur yang telah ditetapkan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak belum adanya kebijakan dan prosedur tentang rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien perencana pelayanan pasien terhadap empat tentang perencanaan pelayanan pasien
4 pada saat masuk rawat inap. asuhan dasar terintegrasi minimal empat asuhan dasar
Kepada pasien yang direncanakan operasi, catatan singkat dan asesmen medis belum ditulis catatan singkat dan asesmen medis serta
dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi dalam form tertentu dalam rekam medis perencanaan tidakan dan waktu yang diperlukan
1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). sebelum operasi dilakukan untuk tindakan tertulis dalam rekam medis
Staf yang kompeten (qualified) belum adanya catatan staf yang mempunyai adanya catatan staf yang mempunyai
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi kompetensi mengembangkan kreteria untuk kompetensi mengembangkan kreteria untuk
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional mengidentifikasi pasien yang memerlukan mengidentifikasi pasien yang memerlukan
1 lebih lanjut. asesmen nutrisi lebih lanjut asesmen nutrisi lebih lanjut
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai belum adanya catatan asuhan gizi yang tertulis adanya catatan di rekam medis tentang asuhan
2 bagian dari asesmen awal. dalam rekam medis gizi
belum adanya asuhan gizi yang sesuai dengan
Pasien dengan risiko masalah nutrisional standar karena terbatasnya gizi klinis sehingga perekrutan gizi klinis sehingga asuhan gizi bisa
3 menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. asesmen gizi tidak dilakukan dilaksanakan di rumah sakit
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga pada telusur dokumen terdapat pada rekam dpjp sebagai pemberi asuhan sesuai dengan
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait medis dimana dpjp yang bukan kompetensinya kompetensi berdasarkan peraturan dan
4 asesmen risiko jatuh). melakukan asuhan perundangan yang berlaku

AP.3.(Staf yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang.)
(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang.)
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien,
bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.)
AP.5.(Ada pelayanan laboratorium untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional,
undang-undang dan peraturan.)
(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang
dan peraturan.)
(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang
dan peraturan.)
(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang
dan peraturan.)
(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang
dan peraturan.)
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,
sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
2 asesmen.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen
dan asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
5 (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
1 dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
standar, nasional, undang-undang dan
1 peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
dan nyaman tersedia untuk memenuhi
2 kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat
3 tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
4 memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
5 TKP.6.1, EP 1).
pada telusur dokumen terbuka dan tertutup
terdapat dokter umum sebagai dpjp rawat
inapyang seharusnya sebagai dpjp adalah dokter dpjp rawat inap dilakukan oleh dokter spesialis
spesialis
pada telusur dokumen terbuka dan tertutup
terdapat dokter umum yang tidak mempunyai
kompeten untuk melakukan asesmen ulang
belum terintegrasinya empat asuhan dasar dpjp empat asuhan dasar terintegrasi dan dianalisis
keperawatan farmasi dan gizi
pelayanan laboratorium belum dikakukan oleh
petugas yang mempunyai sertifikasi tetapi
mempunyai ketrampilan
pengambilan sampel darah dilakukan oleh
petugas yang belum tersertifikasi
pengambilan sampel darah dilakukan oleh
petugas yang belum tersertifikasi
pengambilan sampel darah dilakukan oleh
petugas yang belum tersertifikasi
belum adanya regulasi kebijakan dan prosedur
tentang rujukan antara dokter yang merujuk
dengan pelayanan laboratorium diluar rumah
sakit
yang berkompeten
asesmen ulang dilakukan oleh dokter yang
mempunyai kompetensi sesuai dengan peraturan
dan perundang undangan yang berlaku
dan tercatat dalam rekam medis
pelayanan laboratorium seperti pengambilan
sampel darah dilakukan oleh petugas yang belum
tersertifikasi sesuai dengan kompetensinya
pengambilan sampel darah dilakukan oleh
petugas yang mempunyai sertifikasi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku
pengambilan sampel darah dilakukan oleh
petugas yang mempunyai sertifikasi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku
pengambilan sampel darah dilakukan oleh
petugas yang mempunyai sertifikasi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku
adanya kebijakan dan prosedur tentang rujukan
antara dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit

AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil-hasil.)
( Staf yang benar-benar kompeten dan
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil-hasil.)
AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia
/ selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah
sakit.)
( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia /
selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah
sakit.)
( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia /
selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah
sakit.)
AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman,
dan pembuangan spesimen dipatuhi.)
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang
nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
AP.6. 1.( Pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau
tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan
dengan pihak luar.)
belum adanya prosedur pembuangan limbah
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang berbahaya dilaboratorium dalam periode waktu adanya prosedur pembuangan limbah berbahaya
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya tertentu setiap hari tetapi menunggu tempat dalam periode waktu tertentu satu hari atau
3 (lihat juga MFK.5, EP 2). penampungan penuh kurang dari satu hari
direncanakan dan di rekrut staf analis untuk
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk belum adanya staf laboratorium yang adekuat memenuhi kebuhanpasien dalam pemeriksaan
4 memenuhi kebutuhan pasien. untuk memenuhi kebutuhan pasien laboratorium
Staf supervisor kompeten (qualified) dan belum adanya staf yang qualified untuk rekrutmen staf laboratorium yang qualified dan
5 berpengalaman. melaksanakan supervisi berpengalaman untuk melakukan supervisi
Rumah sakit menetapkan waktu yang rumah sakit belum menentukan waktu untuk rumah sakit menentukn waktu untuk hasil
1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. hasillaboratorium pemeriksaan laboratorium
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan rumah sakit belum menentukan waktu untuk rumah sakit menentukn waktu untuk hasil
2 yang urgen / gawat darurat diukur. hasillaboratorium pemeriksaan laboratorium
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat belum ada pelaporan dalam kerangka waktu hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
3 juga PAB.7, EP 1). guna memenuhi kebutuhan pasien waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
3 dilaksanakan laboratorium luar.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
1 peraturan yang berlaku.
( Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di
luar rumah sakit melalui pengaturan dengan
pihak luar.)
AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan
diagnostik diluar rumah sakit.)
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik
diluar rumah sakit.)
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik
diluar rumah sakit.)
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik
diluar rumah sakit.)
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit
kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh
1 rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
2 radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang
kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
4 perjanjian.