Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Sungai Bahar

Nomor : /Kep.Dir/RSUD-SB/2019
Tentang : Kebijakan Rencana Asuhan Oleh PPA Dengan Metode IAR di RSUD
Sungai Bahar
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit, pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara
langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit. Dengan berkonsultasi diharapkan
pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan serta sesuai dengan
keutuhannya. Dalam proses konsultasi tersebut pasien dilayani oleh dokter dan
perawat, dan mungkin saja jenis dan profesi dari tenaga yang akan ikut melaksanakan
pelayanan dapat terdiri atas beberapa macam profesi dan spesialisasi. Setiap konsultasi
diawali dengan asesmen sebagai dasar untuk mengumpulkan data dalam rangka
memenuhi kebutuhan pasien.
Secara garis besar asesmen pasien dapat terdiri atas; asesmen medis, asesmen
keperawatan. Berdasarkan saat pelaksanaan asesmen pasien dapat dibagi menjadi
asesmen awal dan asesmen ulangan. Berdasarkan proses admisi asesmen pasien dibagi
menjadi asesmen rawat jalan, asesmen gawat darurat dan asesmen rawat inap.
Asesmen lain yang dapat dilakukan adalah asesmen nyeri, asesmen nutrisi dan lain -
lain, tergantung kebutuhan pasien.
Selain asesmen medis dan keperawatan mungkin diperlukan asesmen lain dari
praktisi pelayanan kesehatan termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Proses
asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan. Dengan demikian
agar pasien dapat dilayani dengan baik dan benar serta tidak terjadi tumpang tindih
dalam asesmen maka perlu dibuat suatu pedoman yang akan digunakan sebagai
panduan dalam melaksanankan asesmen pasien bagi semua petugas yang akan
melaksanakan asesmen.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dengan Pedoman ini diharapkan asesmen pasien di seluruh unit layanan
Rumah Sakit dapat diatur, mulai dari proses pengumpulan data pasien, pemeriksaan
fisik dan penunjang, analisa data dan informasi pasien untuk kemudian dapat

1
 mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien dan pembuatan rencana perawatan
lanjutan untuk pasien tersebut.
Tujuan panduan ini adalah :
1. Agar setiap petugas yang melayani pasien menggunakan proses asesmen yang
baku.
2. Agar setiap petugas yang melayani pasien dapat melakukan proses asesmen
dengan baik dan benar.
3. Agar setiap petugas yang melayani pasien, dapat bekerja sama dalam menganalisis
dan mengintegrasikan asesmen pasien.

C. PENGERTIAN
1. Asesmen pasien adalah proses yang akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien dan kebutuhan pengobatan selanjutnya apakah itu pada keadaan
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen bersifat terus menerus dan dinamis serta dilakukan pada semua unit
kerja pelayanan pasien. Dengan melaksanakan proses asesmen pasien yang holistik
diharapkan akan dapat meningkatkan keselamatan pasien dan meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit. Semua asesmen harus terintegrasi sehngga dapat
mengidentifikasi urgency pelayanan sesuai kebutuhan pasien dengan tepat.
Skrining nyeri dan skrining nutrisi merupakan bagian dari asesmen keperawatan
dan harus dilakukan pada setiap pasien rumah sakit.
2. Asesmen pasien (baku) terdiri atas 3 proses utama : Mengumpulkan informasi,
Analisis informasi dan Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
a. Pengumpulan Informasi
Informasi dikupulkan dengan cara ; anamnesa, melakukan observasi dan
pemeriksaan fisik serta menggunakan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium
dan pencitraan )
Dalam mengumpulkan informasi sangat penting diperhatikan hal yang berkaitan
dengan privasi, kenyamanan dan kerahasiaan. Mengingat konsep rahasia
kedokteran, jika dipandang perlu atas izin/ persetujuan pasien, pasien dapat
ditemani oleh orang lain. Saat berinteraksi, penting sekali agar petugas berlaku
profesional, hormat, sopan dan bersahabat. Pengumpulan informasi dilakukan
oleh setiap petugas dan profesi terkait yang berperan dalam asesmen pasien.
b. Analisis Informasi
Setiap informasi dianalisa terkait reabilitas, akurasi dan validitas untuk digunakan
membuat kesimpulan klinis. Kesimpulan haruslah dapat menggambarkan kondisi

2
 fisik, psikologis, serta kebutuhan pelayanan kesehatan penderita secara holistik.
Sederhananya kesimpulan klinis dapat mengidentifikasi; masalah utama, masalah
sekunder/ premorbid, tingkat keparahan, faktor penyebab masalah, serta dapat
menentukan semua kebutuhan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

c. Membuat Rencana Pelayanan

Rencana pelayanan haruslah dapat memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi, serta tersusun berdasarkan skala prioritas/ urgency.
Rencana pelayanan dibuat oleh masing-masing petugas dan profesi terkait. Dan
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab atas semua
pengambilan keputusan yang diperlukan dalam tatalaksana untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Asesmen Awal
Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada saat tenaga kesehatan
berkontak dengan pasien. Asesmen awal dilakukan untuk mengetahui / memahami :
a. Diagnosis awal
b. Status emosional / psikologis
c. Derajat nyeri dan status nutrisi pasien
d. Respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
e. pelayanan yang dicari dan diharapkan, serta tingkat ekspektasi pasien
f. Jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
Informasi sosial (budaya, keluarga, ekonomi) tidak dimaksud untuk
mengelompokan pasien. Tetapi, merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Asesmen yang lengkap dan
tersedia akan memudahkan Berbagai staf yang merawat pasien dapat terlibat dalam
proses asesmen. Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin,
asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin.
Asesmen awal sudah harus selesai dalam tempo 24 jam dan untuk pasien dengan
kasus kegawatan harus diselesaikan sedini mungkin sesuai kebutuhan. Kegiatan
dokumentasi asesmen awal ke catatan medis dilakukan di unit rawatan dan catatan
medis pasien tidak dizinkan untuk dibawa ke luar area unit rawatan.
Asesmen awal harus diulangi lagi jika asesmen tersebut telah melewati batas 30
hari. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau
bedah. Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam
medis sebelum tindakan anestesi atau bedah.

B. Asesmen Ulang
Asesmen ulang dilakukan pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana
pelayanan  atau sesuai kebijakan dan prosedur untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana
pemulangan.
Asesmen ulang adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan
digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.
Asesmen pasien gawat darurat dilakukan setiap hari, termasuk hari libur, dan bila
ada laporan perubahan yang signifikan pada kondisi pasien dari petugas keperawatan.
Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan,

4
 undang - undang dan peraturan terkait atau sertifikatifikasi. Asesmen ulang
didokumentasikan dalam rekam medis. 

C. Asesmen Medis dan Isi Asesmen Medis

Asesmen Medis adalah asesmen pasien yang dilaksanakan oleh profesi kedokteran.
Isi minimal asesmen medis ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan di riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik. Secara umum Isi Minimal Asesmen Medis adalah :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
REVIEW SISTEM FISIOLOGI TUBUH (dalam periode 1 tahun terakhir) yaitu :
Keluhan Umum, kulit, Endocrine, Hematopoietic, Musculoskeletal, Kepala dan
leher, mata, telinga, hidung, sinus, mulut dan kerongkongan, payudara, pernafasan,
kardiovaskular, saluran cerna, saluran kemih, sistim reproduksi, neurologis, dan
psikiatri,
4. Riwayat Alergi/ Reaksi :
5. Riwayat Pengobatan
6. Riwayat trauma
7. Riwayat Penyakit (Major diseases, Major treatments)
8. Toxins and/or industrial exposures
9. Riwayat Operasi
10. Riwayat Rawat Inap ( serta waktu )
11. Riwayat Immunisasi (tetanus‐diphtheria)
12. Riwayat Nutrisi (pola makanan, serat, dll )
13. Riwayat tumbuh kembang
14. Khusus untuk pasien wanita : Riwayat Gynecologic/Obstetric, Mammogram, Pap
smear
15. Riwayat Medis Keluarga
16. Ringkasan (usia) lama hidup keluarga, termasuk apakah orang tua, saudara masih
hidup/ meninggal.
17. Riwayat kesehatan fisik dan mental (depresi, dll)
18. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien
19. Riwayat penyakit kronis/ infeksi
20. Pola hubungan dengan keluarga (bahagia, dll)
21. Riwayat Pribadi
Status perkawinan, jumlah anak, Anggota keluarga serumah, Etnis Sources of

5
 social support (e.g., friends, community, organizations, pets, spiritual beliefs or
community) Latar belakang pribadi (pendidikan, pekerjaan, agama, finansial)
22. Faktor Resiko
Riwayat merokok, alkohol, obat obat rekreasional
Riwayat dan aktivitas seksual, pola hubungan seksual yang aman
Riwayat STD
Resiko dan lingkungan pekerjaan
Resiko untuk mendapat kekerasan
23. Pemeriksaan fisik
a. Tanda Vital + derajat nyeri
b. Pemeriksaan kepala & leher
c. Pemeriksaan kelenjar getah bening
d. Pemeriksaan daerah dada
e. Pemeriksaan daerah perut
f. Pemeriksaan anggota gerak
g. Pemeriksaan Status Mental (person, place, time, situation).
h. Pemeriksaan Neurologis
i. Pemeriksaan saraf cranial (I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII, IX, X, XI, XII)
j. Pemeriksaan fungsi sensoris
k. Pemeriksan Refleks fisiologis dan patologis.
l. Pemeriksaan fungsi koordinasi motorik
m. Pemeriksaan fungsi keseimbangan
n. Observasi cara jalan
o. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang

D. Asesmen Keperawatan dan Isi asesmen Keperawatan

Assesmen Keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh profesi keperawatan yang
diberikan kewenangan untuk melaksanakan asesmen keperawatan. Isi minimal asesmen
keperawatan terdiri dari data dasar dan data fokus, yang dimaksud data dasar yaitu
pengumpulan data komprehensif adalah data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan – perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan kepada klien. Asesmen keperawatan pada prinsipnya ditujukan pada
respon klien terhadap masalah – masalah kesehatan yang berhubungan dengan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

6
 Tipe data yang diidentifikasi dalam asesmen keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi atau kejadian
2. Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh tenaga keperawatan,
informasi tersebut diperoleh melalui “senses” (sight, smell) dan HT (hearing dan
touch atau taste) selama pemeriksaan fisik.
Fokus pengumpulan data meliputi :
1. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
2. Pola koping sebelumnya dan sekarang
3. Fungsi status kesehatan sebelumnya dan sekarang
4. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
5. Resiko untuk masalah potensial
6. Hal-hal yang menjadi dorongan dan kekuatan klien
Data Dasar Sewaktu Masuk Rumah Sakit (Form Status Terlampir)
1. Data Umum
2. Pola Fungsi Kesehatan
3. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
4. Rencana Pulang (Discharge Planning)
5. Tanda tangan dan tanggal

E. Asesmen Gawat darurat

Pendekatan Asesmen pasien gawat darurat agak berbeda, hal ini timbul oleh
karena ada faktor urgency. Asesmen dipandu dengan menggunakan sistim triase. Pada
keadaan gawat darurat, asesmen medis dan keperawatan dapat dibatasi pada kebutuhan
dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis pra-operatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Pengertian kegawatdaruratan secara medis sangatlah berbeda dengan
pengertian pasien/ keluarga. Oleh sebab itu response time sangatlah berperan dalam
menjembatani perbedaan tersebut. Pencatatan waktu saat penderita datang dan
pencatatan saat treatment dimulai, serta pencatatan waktu saat treatment
memperlihatkan hasil, penting untuk akuntabilitas, dan pengontrolan mutu layanan
IGD.
1. Waktu kedatangan adalah saat pertama dimana pasien berkontak dengan petugas
di IGD

7
 2. Waktu mulai asesmen dan terapi adalah saat dimana pelayanan dimulai, ditandai
dengan saat pasien berkontak dengan dokter.
3. Waktu tunggu adalah rentang waktu antara waktu kedatangan dan waktu
dimulainya asesmen awal.
Asesmen gawat darurat terdokumentasi dalam lembaran / catatan medis gawat darurat.
Berdasarkan kebutuhan dan urgency nya pasien IGD dapat dibagi atas (Australian
Triage Scale) :
ATS 1  Immediate life threatening
ATS 2  Imminently life threatening
ATS 3  Potentially life threatening
ATS 4  Potentially serious
ATS 5  Less urgent
Kategori pasien Response time KPI
ATS 1 immediate 100
ATS 2 10 80
ATS 3 30 75
ATS 4 60 70%
ATS 5 120 70%

1. Kategori kasus yang tergolong immediate life threatening :

Henti jantung, henti nafas Ancaman sumbatan jalan nafas, RR < 10 X/mnt, extreme
respiratory distress BP< 80 (dewasa) atau shock pada anak dan infant , Hanya
rmerespon rangsangan nyeri (GCS < 9), Kejang, overdosis obat-obatan, Gangguan
behavioral, cendrung mengamuk (membahayakan diri sendiri/ orang lain,
“dangerous violence“)
2. Kategori kasus yang tergolong imminently life threatening
Risiko sumbatan jalan nafas: stridor, severe respiratory distress , Gangguan
Sirkulasi: akral dingin, perfusi jelek, HR < 50 atau > 150 pada pasen dewasa,
kehilangan darah yang banyak ( > 40 % ), Nyeri dada Delireum, GCS < 13,
hemiparese akut, disfasia. Demam disertai lethargy, curiga meningitis fever with
signs of lethargy (any age) Suspected meningococcaemia exposure mata dengan
bahan kimia, asam-basa Multiple trauma (yang membutuhkan penanganan oleh
team), fraktur major, limb-threatening, Pasien dengan riwayat/ kecurigaan terpapar
obat sedative dalam jumlah yang signifikan, keracunan, gigitan binatang berbisa,
Pasien dengan gangguan kehamilan (abortus, KET), Pasien psikiatris dengan violent
atau aggressive, immediate threat to self or others -requires or has required restraint,
severe agitation or aggression.

8
 3. Kategori kasus yang tergolong potentially life threatening
Severe hypertension, Kehilangan darah > 30%, Nafas cepat dan dangkal (shortness
of breath) SAO2 90 – 95%, Riwayat kejang, Setiap demam pada pasien yang
immunosupressed , Muntah dengan dehidrasi, Cedera kepala dengan riwayat
amnesia post trauma. Nyeri dengan gradasi sedang oleh sebab apapun Chest pain
likely non-cardiac and mod severity Abdominal pain without high, Nyeri dada
bukan karena problem cardiac, dan nyeri abdomen pada pasien > 65 tahun.
Moderate limb injury – deformity, severe laceration, crush Limb – altered
sensation, acutely absent pulse Trauma - high-risk history with no other high- risk
features, Kecurigaan kekerasan pada anak. Behavioural/Psychiatric: - very
distressed, risk of self-harm - acutely psychotic or thought disordered - situational
crisis, deliberate self harm - agitated/ withdrawn - potentially aggressive.
4. Kategori kasus yang tergolong potentially serious
Perdarahan < 30%, Aspirasi benda asing tanpa respiratory distress, Trauma dada
tanpa respiratory distress. Cedera kepala ringan, tanpa amnesia paska trauma.
Muntah tanpa dehidrasi Inflamasi pada mata / benda asing tanpa gangguan
penglihatan. Eye inflammation or foreign body – normal vision, Trauma ekstremitas
minor : sprained, curiga fraktur, laserasi sederhana, Nyeri abdomen tidak spesifik.
Behavioural/Psychiatric : - Semi-urgent mental health problem - Under observation
and/or no immediate risk to self or others.
5. Kategori kasus yang tergolong less urgent
Kasus lain yang tidak tergolong kategori diatas seperti : Nyeri ringan tanpa resiko,
Riwayat penyakit tertentu, datang asymptomatic, Keluhan minor dari penyakit yang
stabil, low-risk conditions, Luka yang tidak memerlukan jahitan
Behavioural/Psychiatric: - Known patient with chronic symptoms - Social crisis,
clinically well patient.

F. ASESMEN PEMULANGAN PASIEN

Dengan melakukan asesmen untuk pemulangan maka kontinuitas pelayanan sudah
dapat diprekirakan. Umur, kesulitan mobilitas/ gerak adalah beberapa contoh yang bisa
dikenal saat asesmen awal. Karena perencanaan proses pemulangan dapat agak lama
maka asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap.

G. ASEMEN PADA KELOMPOK INDIVIDU TERTENTU

Asesmen awal dari populasi pasien  tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen.
Sesuai dengan karakteristik dan populasi pasien di RSUD Sungai Bahar maka

9
 diperlukan sistim / format untuk asesmen kelompok individu / populasi sbb :
 Anak-anak
 Dewasa Muda
 Orang Tua
 Sakit terminal
 Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intens
 Wanita dalam proses melahirkan
 Wanita dalam proses terminasi kehamilan
 Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
 Pasien dengan ketergantungan obat
 Pasien terlantar atau disakiti
 Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
 Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
 Pasien yang daya imunnya direndahkan
Jika ada indikasi, sebagai respons terhadap kebutuhan dan kondisi pasien yang
dicurigai ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan
dan yang terlantar, asesmen juga harus dilakukan, dengan tetap menjaga kerahasiaan.
Proses asesmen tergantung situasi dan kondisi dapat dilakukan dengan melibatkan
keluarga sesuai keperluan.

H. ASESMEN PASIEN TERMINAL

Untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian
dilakukan asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual. Asesmen dan
asesmen ulang harus mengevaluasi :
 Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
 Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
 Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
 Memahami orientasi spritual pasien dan keluarga
 Keprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, beban pengampunan
 Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, kecukupan
kemampuan apabila diperlukan perawatan di rumah. Cara mengatasi dan reaksi
keluarga atas penyakit pasien
 Kebutuhan dukungan atau pelayanan sementara (respite services) bagi pasien dari
keluarga dan pemberi pelayanan lain
 Kebutuhan alternatif atau tingkat pelayanan lain

10
  Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dan cara mengatasi, potensi reaksi patologis
atas kehilangan.
Temuan asesmen didokumentasi dan digunakan untuk mengarahkan pelayanan yang
diberikan.

I. SKRINING NYERI dan SKRINING GIZI

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada yang sakit. Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur
skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati
di rumah sakit atau dirujuk. Apabila pasien diobati di rumah sakit, asesmen yang lebih
komprehensif dilaksanakan. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur
assessmen ulang dan follow up sesuai kriteria dan kebutuhan pasien. Pasien di skrining
untuk  status gizi dan kebutuhan fungsional dan dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan
pengobatan apabila dibutuhkan.
Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui
penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien
membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih dalam tentang status gizi atau status fungsi,
termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih dalam ini mungkin penting untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang
membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan
kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.

J. PENGENDALIAN MUTU
1. Kegiatan evaluasi terdiri dari :
2. Evaluasi internal
Evaluasi response time kelengkapan catatan medis, pencapaian key performance
threshold, keluhan pasien, efisiensi dan efektifitas layanan, yang dilakukan oleh
bidang / unit terkait
3. Evaluasi eksternal
Lulus akreditasi rumah sakit

11
 BAB III
TATA LAKSANA
Asesmen pasien membutuhkan keahlian dan pengalaman oleh sebab itu hanya
dilakukan oleh petugas yang kompeten. Asesmen dilaksanakan oleh setiap staf
berdasarkan lingkup profesi, perizinan semua undang-undang, peraturan dan sertifikasi.
Asesmen Pasien dapat dilaksanakan oleh beberapa petugas dan profesi.
Setiap proses asesmen pasien yang dilakukan oleh petugas dan profesi terkait
terdokumentasi melalui formulir asesmen di dalam catatan medis pasien. Ketika
asesmen medis dilaksanakan oleh lebih dari satu profesi / spesialisasi maka tanggung
jawab asesmen berada pada dokter penanggung jawab utama pelayanan pasien ( DPJP
utama ). Pada keadaan dimana tidak ada factor urgency, diusahakan asesmen medis
baru dilaksanakan setelah pelaksanaan asesmen keperawatan.
Pasien mungkin mengalami banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah
sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, akan banyak variasi
informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. Manfaat akan besar bagi pasien,
apabila staf yang bertanggung jawab bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen
dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif kondisi setiap
pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien dapat di identifikasi, ditetapkan urutan
kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan
memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Proses bekerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau yang tidak jelas,
diperlukan pertemuan formal tim, rapat kasus, ronde pasien. Pasien, keluarga dan pelaku
lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di ikutsertakan untuk proses
pengambilan keputusan.
A. Asesmen rawat inap
Semua Asesmen awal pada instalasi rawat inap sudah harus selesai dan ditanda
tangani oleh masing masing penanggung jawab profes dalam periode waktu 1 X 24 jam
setelah pasien tercatat sebagai pasien rawat di instlasi rawat inap.
B. Asesmen Rawat Jalan
Semua Asesmen awal pada instalasi rawat jalan sudah harus selesai dan ditanda
tangani oleh masing masing penanggung jawab profesi sebelum dilakukan penulisan
permintaan penunjang dan penulisan resep atau memulai tindakan terapi.
C. Asesmen Gawat Darurat
Prioritas utama pada kasus gawat darurat adalah melakukan penanganan pada
kegawatan. Ada 2 jenis pencatatan pada Instalasi gawat darurat ; menggunakan
dokumen lembaran catatan medis gawat darurat dan dokumen rawat inap. Asesmen

12
 gawat darurat sudah harus selesai dan terdokumentasi pada dokumen lembaran catatan
medis gawat darurat sesaat setelah kegawatan pasien diatasi. Dokumentasi asesmen
awal sudah harus diisi dan ditanda tangani oleh penanggung jawab sebelum pasien
dipindah dari IGD, apakah itu dipindah ke ruangan rawat inap, atau ke kamar operasi.
Khusus untuk pasien yang akan dilakukan tindakan intervensi apakah itu ke
kamar operasi / ruang tindakan, maka dokumentasi asesmen awal pada dokumen rawat
inap sudah harus selesai,sebelum dimulainya tindakan.

 ASUHAN PASIEN OLEH PPA

A. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
1. DPJP Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan.
2. DPJP mengkoordinasikan asuhan pasien dengan seluruh PPA
3. DPJP berkolaborasi dengan semua PPA terkait
4. DPJP mesintesis semua SOAP terkait
5. DPJP menginterpretasi asesmen
6. DPJP mereview rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di CPPT, sehingga
terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas asuhannya memenuhi
kebutuhan pasiennya.
7. DPJP melakukan verifikasi (telah melakukan review) paraf.
8. DPJP berkomunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas pelayanan
pasien memenuhi kebutuhan pasiennya

B. PPA ( Profesional Pemberi Asuhan) adalah Tim Interdisiplin

1. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dlm asuhan,
pengambilan keputusan dan pilihan mereka oleh PPA
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mendengarkan, menghormati dan menghargai
pandangan serta pilihan pasien dan keluarga.
3. Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien dan keluarga
dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan
oleh PPA
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien dan keluarga.
5. Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat dari PPA
6. Informasi dan edukasi diberikan oleh PPA berdasarkan kebutuhan pasien dan
dilakukan konfirmasi apakah pasien dan keluarga sudah mengerti
7. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam asuhan,
pengambilan keputusan dan pilihan oleh PPA

13
C. MPP ( Manajer Pelayanan Pasien / case manager )
1. MPP Menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit
2. Skrining Pasien yg butuh manajemen pelayanan: resiko tinggi, biaya tinggi, potensi
komplein tinggi, penyakit kronis, pembiayaan yg komple , kasus komplek/rumit
dll oleh MPP
3. MPP melakukan asesmen utilitas, mengumpulkan informasi dan data klinis, psiko
sosial, sosio ekonomi dll.
4. MPP membuat rencana pelayanan yaitu berkolaborasi dengan DPJP, PPA lain
untuk asuhan selanjutnya .
5. MPP memfasilitasi untuk inter aksi dengan DPJP, PPA, bag Administrasi,
perwakilan Pembayar ,unit kerja lain .dll.
6. MPP mengadvokasi termasuk proses pemulangan yg aman dan ke pemangku
jabatan lain dll.
7. Dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi

D. Clinical Pathway terintegrasi

Clinical pathway digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
dan bermanfaat dalam upaya untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang
efektif dari pelayanan.
1. Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
2. Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter, perawat,bidan,
farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
3. Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
4. Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians

E. Rencana pulang terintegrasi (integrated discharge planning)

Discharge planning merupakan komponen dari sistem perawatan berkelanjutan,
pengkajian dilakukan terhadap :
1. Data pasien
2. Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus menjadi bagian dari
unit perawatan
3. Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari Rumah Sakit ke rumah dapat
efektif
4. Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat masing masing obat,
dosis, waktu pemberian serta efek samping yang mungkin timbul serta upaya
penanganannya
5. Pasien dan keluarga harus menjaga keteraturan minum obat
6. Pasien dan keluarga harus meminum obat sesuai aturan

14
F. Asuhan gizi terintegrasi
Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, akan mendapat terapi gizi.
DPJP, beserta para PPA ( Perawat, Bidan, Ahli Gizi, dll ) bekerjasama dalam
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi. Respon pasien terhadap terapi
gizi dicatat dalam CPPT dan didokumenkan dalam rekam medis pasien.

 TATA CARA PEMBERIAN INTRUKSI OLEH PPA PADA RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUNGAI BAHAR
Instruksi medis adalah segala bentuk tindakan, pemberian obat-obatan,
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing yang diperintahkan oleh dokter yang
merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga. Untuk memperjelas dan
menyeragamkan tata cara pemberian instruksi yang dapat dipertanggungjawabkan
Penetapan kebijakan pemberian instruksi petugas medis di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Bahar meliputi :
1. Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga, jika
dalam keadaan gawat darurat.
2. Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis, kecuali
dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat atau dokter
jaga melalui telepon.
3. Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian
instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang memeriksa
pasien tersebut .
4. Intruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, Kecuali dalam keadaan
khusus seperti di Unit darurat .
5. Intruksi di berikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang.
6. Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan menuliskannya di
rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk pengecekan.
7. Catatan instruksi tersebut harus diparaf oleh DPJP pada keesokan harinya ketika
DPJP datang.

15
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
1. Berdasarkan Fakta
a. Berisikan penjelasan dan informasi yang efektif tentang apa yg dilihat, didengar,
dirasakan.
b. Penjelasan yg objektif harus merupakan hasil observasi langsung dan pengukuran
terhadap perilaku klien yg nyata.
c. Informasi berdasarkan fakta akan menghilangkan kesalahan interprestasi
2. Akurat
a. Penggunaan pengukuran.
b. Ketepatan penulisan kata/istilah/data
c. Penulisan tanggal/tanda tangan/nama jelas
3. Kelengkapan
a. Pencatatan lengkap; mudah dimengerti.
b. Pencatatan singkat; dengan tidak menghilangkan makna
c. Pencatatan yg terlalu panjang dan berbelit-belit banyak
d. Menghabiskan waktu, kertas atau sulit dipahami.
e. Hindari kata-kata / istilah yang tidak perlu / tidak dipahami PPA lain
4. Ketepatan Waktu
a. Semua data, rencana, tindakan ataupun hasil evaluasi harus segera
didokumentasi oleh PPA, yang bertujuan untuk menghindari kelupaan atau
kesalahan penulisan akibat dari penundaan.
b. Penundaan pendokumentasian dapat juga menyebabkan kelalaian dan kesalahan.
5. Terorganisasi
a. Penulisan dokumentasi harus terorganisir sesuai dengan kronologis
perkembangan pasien
b. Penulisan yg tumpang tindih akan membingungkan dan menghilangkan manfaat
dari dokumentasi itu sendiri sebagai wahana komunikasi antar perawat dan PPA
6. Kerahasiaan
a. Menjaga informasi yang ada dalam dokumen tidak dibaca oleh pihak yg tidak
berkepentingan dalam pelayanan kesehatan.
b. Informasi yang harus dirahasiakan dari segi hukum adalah informasi yang
didapatkan dari hasil pemeriksaan, observasi, diskusi, tindakan
medik/keperawatan dan pengobatan.

16
B. Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
ini meliputi :
1. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan lain.
2. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui mengetahui
keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.
3. Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada pasien
4. Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.

17
LAMPIRAN FOTO

18