KESEHATAN DAERAH MILITER XIII/MERDEKA

RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA

PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I

DEFINISI

RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA adalah organisasi yang berkiprah dalam

bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya
pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM
baik yang berbentuk profesi maupun non profesi.

Dalam menjalankan kegiatannya RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA

menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk
bermacam - macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan
yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan
adanya pedoman ini diharapkan RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA dapat
menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan,
menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah
sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan
tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan
efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Setiap pasien yang datang ke RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA harus

dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula
kontinuitas pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang
terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi
asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien
dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien
dan pemenuhan hak pasien.

Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali
dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit,
mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan
ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur
pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
1
 RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA , adalah rumah sakit yang memberikan
pelayanan melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit unit
gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus.
Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi . Para
profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah
staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan
bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan
pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi melakukan
asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen, fisioterapis.

Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya
rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok
keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok
keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya
adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan administrasi
manajemen.

Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu
dibuat di rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai
pasien dipulangkan kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain. Standar tersebut
disebut standar pelayanan berfokus pasien, yang di antaranya adalah Asesmen
pasien.

Asesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana

kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan
yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan
pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan
perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit
merupakan keputusan yang diambil berdasarkan asesmen.

Untuk itu, RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA membuat kebijakan mengenai

proses asesmen pasien sebagai acuan standar dalam proses asesmen. Untuk
mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan
keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan
untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal tersebut.

2
 Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi
pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan
kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual.

Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling
urgen harus di identifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat
berdasarkan data asesmen awal ini.

Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan,
dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada
waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis
praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.

BAB II

RUANG LINGKUP

 Acuan
3
 Pada pelaksanaannya dalam mengasesmen awal pasien dirumah
RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA mengacu pada :
1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 856 / Menkes /
SK / IX / 2009 tentang Standar Instalasi Rawat Inap dan Rawat jalan
Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 /
tentang Rekam Medis.
5. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 / 2004 tentang praktik
kedokteran
 Tujuan

Tujuan utama dari asesmen pasien adalah :

1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat kerumah
sakit.
2. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan
riwayat perjalanan penyakit sekarang.
3. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / IGD / rawat inap
4. Untuk menentukan diagnosis awal pasien.
5. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien
sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.

Dalam proses penggalian informasi pasien , baik asesmen awal maupun

asesmen ulang menggunakan proses IAR, yaitu :

1. I : Informasi dikumpulkan berupa anamnesis , pemeriksaan fisik,

pemeriksaan lain/ penunjang, dsb.
2. A : Analisis informasi berupa penetapan diagnosis / masalah / kondisi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
3. R : Rencana asuhan / Plan of Care
Merumuskan rencana dan sasaran terukur untuk memenuhui kebutuhan
pelayanan pasien. Proses rencana asuhan lebih pada skala prioritas
kebutuhan pasien tersebut ( preventif, kuratif, atau rehabilitatif ).

1. Kategori Asesmen Pasien

4
a. Asesmen medis
b. Asesmen keperawatan
c. Asesmen Gizi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap,

rawat jalan, IGD adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi
terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien
terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi.
Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi
kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat, dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya
: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain ) . Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan- keputusan terkait : (a) status
kesehatan pasien, (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan, (c)
intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
terindentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di
masa mendatang, serta (d) tindak lanjut untk memastikan hasil-hasil yang
diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien salingberhubungan / terjadi
kolaborasi antara dokter perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa
dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan
dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN KEPERAWATAN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI
BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKANSI

TERHADAP KONDISI KLINIS
5
 Dalam melakukan asesmen, pasien atau keluarga harus
diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi
optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya
disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan
pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2. Alur masuk rawat jalan

1) Pasien atau keluarga menuju tempat penerimaan pasien
2) Selesai dilakukan pendaftaran maka pasien dan keluarga menuju
ke masing – masing poli klinik yang dihendaki sesuai
keluhan/penyakit yang diderita pasien. Saat dilakukan pemanggilan
diruang pemeriksaan, dokter/ perawat/ bidan/ melakukan verifikasi
identitas pasien disesuaikan dengan status rekam medisnya.
Dokter/perawat/bidan berkolaborasi melakukan assesmen awal
pasien saat pasien datang berobat.
3) Lakukan assesmen awal berdasarkan usia/ kelompok kasus
penyakit pasien dengan isi minimal SOAP yang berbentuk narasi :
- Subyektif terdiri atas anannesa, riwayat penyakit dahulu, dan
sekarang sesuai disiplin klinis masing – masing.
- Obyektif terdiri dari pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh,
status, dan pengkajian fungsional pasien.
- Assesmen : diagnose yang didapat
- Planning : Terapi tindakan yang diberikan
4) Lakukan pemeriksaan penunjang jika dibutuhkan .
5) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana
dan tindakan keperawatan/medis yang disusub berdasrkan skala
prioritas ( mulai dari keadaan umum, pemeriksaan fisiknya, dan
terakhir pemeriksaan penunjang) untuk menetapkan pemberian
terapi, tindakan.
6) Informasikan semua hasil pemeriksaan dan rencana tindakan yang
akan dilakukan pada pasien dan keluarga untuk menentukan
keputusan.
7) Lakukan evaluasi dan edukasi hasil pemeriksaan apakah pasien
bisa dipulangkan atau harus rawat inap atau lanjutan.
Dokumentasikan di lembar edukasi.

6
 8) Dokter menulis hasil assesmen awl dilembar status pasien rawat
jalan saat itu juga.
9) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk
assesmen pra bedah didokumentasikan di lembar pengkajian awal
medis rawat jalan.
10)Apabila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri, maka
petugas melakukan intervensi sesuai dengan panduan manajemen
nyeri dan didokumentasi.

3. Alur masuk Instalasi Gawat Darurat

1) Pasien/keluarga menuju IGD
2) Petugas melakukan triage assesmen awal antara lain seleksi
pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratan.
3) Masukkan pasien gawat darurat di ruang resusitasi
4) Lakukan tindakan keperawatan dan medis sesuai dengan kondisi
pasien.
5) Lakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan
6) Lakukan assesmen awal saat pasien datang sesuai dengan kondisi
pasien.
7) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD
maupun pasien yang akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap.
Dokumentasikan di lembar edukasi.
8) Perawat melakukan assesmen keperawatan saat pasien datang
yang terdiri dari TTV, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, dan
riwayat kesehatan.
9) Untuk pasien yang mengalami kegawatan di bidang OBG
assesmen awal meliputi status kebidanan.
10)Bila pada pengkajian didapatkan skala nyeri, maka dokter/perawat
melakukan intervensi dan implementasi sesuai panduan
manajemen nyeri.
11) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana
dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala
prioritas ( mulai dari penilaian keadaan umum pasien, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang ) untuk menentukan pemberian
terapi dengan tenaga kesehatan lainnya.
12) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD
maupun pasien yang akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap.
Dokumentasikan di lembar edukasi.

7
 13) Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi, apakah pasien bisa rawat
jalan atau rawat inap.
14) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk
assesmen medis awal harus didokumentasikan di lembar
assesmen gawat darurat dan lembar konsultasi dokter.
15) DPJP ( Operator ) melakukan verifikasi pada lembar konsultasi
16) Bila pasien rawat jalan/dirujuk, maka berkas RM di simpan di
Instalasi Rekam Medik. Bila pasien rawat inap maka berkas
disertakan ke ruang rawat inap.
4. Alur Masuk Rawat Inap
1) Setalah pasien tiba diruang rawat inap, perawat melakukan
verifikasi identitas pasien ( no. RM, nama, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat) sambil mencocokkan dengan gelang identitas
yang sudah terpasang.
2) Perawat melakukan assesmen awal berdasarkan usia.
3) Perawat melakukan assesmen awal yang terdiri dari pemeriksaan
TTV. Pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh, nutrisi, komunikasi,
psikologis, sosial ekonomi sampai dengan daftar masalah
keperawatan yang timbul dan didokumentasikan disertai tanda
tangan dan nama lengkap perawat yang mengkaji.
4) Assesmen rencana pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS
5) Dokter melakukan assesmen awal di lembar asesmen awal yang
terdiri dari :
 Subyektif: keluhan pasien
 Obyektif : pemeriksaan fisik dan TTV
 Assesmen : diagnose yang didapat dan diagnose banding bila ada
 Planning : tindakan/pengobatan yang diberikan

(6) Bila pada assesmen nyeri ditemukan skala nyeri, maka dilakukan
tindakan sesuai panduan nyeri.
(7) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana
dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala
prioritas, bila perlu kolaborasi dengan dokter spesialis lain atau
yang merawat untuk tindakan medis, atau kolaborasi dengan tim
kesehatan lain jika diperlukan.
(8) Informasikan pada pasien dan keluarga semua rencana tindakan
yang akan dilakukan untuk menentukan keputusan untuk
pelayanan selanjutnya dan dokumntasikan di lembar edukasi.

8
 (9) lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah
dilakukan
(10) Tulis hasil assesmen pada berkas rekam medis maksimal 24 jam
sejak pasien di rawatinapkan atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien.
(11) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk
assesmen pra bedah bedah didokumentasikan di lembar
pengkajian awal medis rawat inap dan lembar rencana pelayanan.
(12) Perbaharui pemeriksaan fisik atau verifikasi riwayat kesehatan
pasien masuk RS, bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien
dirawat, catat hasil assesmen termasuk kondisi pasien yang
signifikasikan di status pasien.
5. Asesmen Awal

adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis

pelayanan pasien untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan
pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat
dimulai.
Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan pengobatan dan
rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi
untuk : (1) memahami pelayanan apa yang dicari pasien, (2) memilih jenis
pelayanan yang terbaik bagi pasien, (3) menetapkan diagnosis awal, (4)
memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal termasuk
evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatannya. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana
penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan
tindakan bila diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis
pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada
observasi klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan,

9
 didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Asesmen Ulang

Assesmen ulang didokumentasikan pada lembar CPPT ( Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan menggunakan metode SOAP (
Subyektif, Obyektif, Assesmen, Planning ).

a) Bagian Subyektif berisi informasi tentang pasien yang meliputi

informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain
yang dianggap penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam
bagian ini meliputi :
1) Keluhan/gejala-gejala atau alas an utama pasien dating ke RS,
menggunakan kata – katanya sendiri ( keluhan utama )
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala – gejala
( riwayat penyakit saat ini )
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
( dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi )
5) Alergi
6) Riwayat sosial/keluarga
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
b) Bagian obyektif berisi infomasi tentang pemeriksaan fisik, tes
diagnostik dan laboratorium, terapi obat
c) Bagian Assesmen menilai kondisi pasien untuk diterapi
d) Bagian Planing berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan
kondisi pasien.

Dengan format dokumentsi yang sistematik, konsisten, dan seragam

tersebut maka lembar SOAP akan menjadi rencana berbagai asuhan pasien
menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan
pada keseluruhan tindakan medis, keperawatan, dan gizi dalam rencana
terapi/terapeutik serta asuhan pasien.

7. Pemeriksaan Penunjang

10
 Untuk menegakkan diagnosis terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium ,radiodiagnostik, dll. Semua catatan disimpan
dalam rekam medis pasien.

8. Asesmen Tambahan
Apabila pada asesmen awal ditemukan kebutuhan akan diagnosis lain selain
diagnosis utama, maka diperlukan asesmen tambahan dan perlu
dikonsultasikan ke bagian lain atau ke RS lain yang mempunyai fasilitas yang
lebih lengkap. Apabila didapatkan asesmen tambahan, maka diperlukan
persetujuan dari pasien atau keluarganya tentang rencana konsultasi ke
bagian lain. Bila keluarga pasien atau pasien menolak maka harus dicatat
dalam lembar pengkajian.
9. Asesmen Khusus
Pada asesmen awal terdapat pula pengkajian tentang asesmen
khusus, yaitu :
a. Skrinning nyeri d. Status Psikologis
b. Skrinning gizi e. Status sosial ekonomi
c. Risiko jatuh f. Kebutuhan fungsional

Semua asesmen di atas perlu dikaji sesuai dengan kondisi

pasien. Khusus asesmen nyeri, gizi, risiko jatuh, status fungsional perlu
dilakukan monitoring selama pasien dalam status rawat inap, serta rawat
jalan bila didapatkan kendala.

10. Asesmen Individual

Pasien dengan kondisi khusus di RUMAH SAKIT TK IV
WIRABUANA yaitu : anak-anak, obgyn, gigi, rehabilitasi medik, pasien
dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang daya imunnya
direndahkan, serta sakit terminal.

BAB III

TATA LAKSANA

Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Karumkit TK III

R.W MONGISIDI NOMOR : SK / AP / / I / 2017 TENTANG PELAYANAN
ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK III R.W MONGISIDI memberlakukan
standar prosedur operasional asesmen awal dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit TK III R.W Mongisidi, maka diperlukan penyelenggaraan
proses pemberian informasi di unit rawat inap dan rawat jalan ,pelayanan instalasi
11
rawat inap dan rawat jalan rumah sakit TK III R.W Mongisidi dapat dilaksanakan
dengan baik.

3.1 ISI MINIMAL ASESMEN

Agar asesmen kebutuhan pasien menjadi konsisten ,maka rumah sakit

menentukan isi minimal asesmen pasien sesuai dengan disiplin dalam lingkup
praktek / profesi, perizinan , undang – undang dan peraturan terkait. Isi minimal dari
asesmen, harus dilaksanakan oleh dokter dan perawat dan staf disiplin klinis lainya.

RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA telah menetapkan isi minimal asesmen

sebagai berikut :

a. asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap terintegrasi (general)

b. asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan terintegrasi (general)
c. asesmen awal medis dan keperawatan pra anestesi dan sedasi

3.2 KERANGKA WAKTU ASESMEN PASIEN :

a. PASIEN RAWAT INAP

 asemen awal pasien rawat inap harus di kaji maksimal dalam waktu 1x 24
jam setelah pasien masuk rawat inap, bila kondisi pasien mengharuskan
maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan lebih cepat / dini.

 jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen awal sudah
lebih dari 30 hari, maka dokter atau perawat harus mereview pengkajian awal
terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal di ulangi secara
lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan
dan pemeriksaan fisik di buat dalam lembar asesmen awal rawat inap.

b. PASIEN RAWAT JALAN

 pengkajian paramedis pasien rawat jalan maksimal 15 menit sejak pasien

datang ke poli.

 Pengkajian medis pasien rawat jalan maksimal 10 menit sejak ditangani oleh
tenaga medis

 asesmen awal yang di lakukan di luar rumah sakit atau praktek pribadi dokter
tidak boleh berlangsung lebih dari 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui ,
maka riwayat kesehatan harus di perbaharui dan pemeriksaan fisik harus di
ulangi.

 asesmen awal saat penerimaan pasien rawat jalan sudah lebih dari 30 hari,
maka dokter harus meriview atau mememeriksa ulang.

12
  jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan asesmen awal kurang
dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi di catat dalam lembar
CPPT (Catatan perkembangan pasien terintegrasi)

c. PASIEN IGD

1. Kerangka waktu pasien di IGD :

 waktu yang di perlukan untuk asesmen di IGD maksimal 2 jam.

 apabila pasien dalam kondisi tidak stabil, maka waktu asesmen di IGD
maksimal 6 jam.

2. Semua asesmen yang berasal dari luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk IGD

3. Asesmen yang berasal dari luar rumah sakit dapat dilengkapi atau diulang di IGD
sesuai dengan kebutuhan pasien.

3.3 ASESMEN MEDIS

 DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu dan riwayat terapi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga.
b. Pemeriksaan fisik : generalis ( kepala leher, mulut, jantung, paru,
abdomen, ekstremitas, dan lokalis.
c. Skrining nyeri ( liht panduan manajemen nyeri)

 Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :

a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
menimbulkan kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
 Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non
akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah
dalam kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan asesmen ulang oleh
dokter ruangan.
 DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan assesmen awal dan
assesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga
ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit
 Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan assesmen awal maupun
assesmen ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan,
maka dapat didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada
13
 dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat
perintah karumkit
 Dalam hal melakukan assesmen awal dan assemen ulang medis yang
didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus
melaporkan hasil assesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP
 Pada hari libur assesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu pananganan segera maka
dokter melaporkan atau mengkonsultasikan kepada DPJP atau spesialis
sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut
 Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat
inap (poliklinik, rawat inap, ICU) RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA
merupakan asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing-masing.
 Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
 Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis
asesmen oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang
bertanggung jawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif
dari kondisi pasien.
 Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
 Pendokumentasian hasil asesmen medis : Untuk asesmen ulang medis
didokumentasikan pada lembar terintegrasi

3.4 ASESMEN KEPERAWATAN

 Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di
unit kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung
jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
 Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point
tinta biru.

14
 b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan pada lembar asuhan keperawatan dan lembar
terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua
instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien
didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan
dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa.
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah
pasien masuk perawatan dalam kerangka waktu 30 menit.
 Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen
keperawatan)
1. Untuk pasien baru : Dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol
pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai
keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil
asesmen didokumentasikan dilembar terintegrasi.
2. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat
pasien kontrol berikutnya.
3. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap –
tiap perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.
 Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat
dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
 Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
 Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan,
kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau
tidak).
 Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
 Obat – obatan
 Diet nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi manajemen nyeri.

15
  Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).

3.5 ASESMEN GAWAT DARURAT

Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang

menemukan pasien dalam keadaan gawat.
 Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di RUMAH SAKIT
TK IV WIRABUANA atau perawat yang terlatih dalam melakukan
asesmen gawat darurat.
 Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat
kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation
(ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan
pernapasan. Untuk Asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan
sesuai format yang tertera di FORMULIR ASESMEN MEDIS DAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT.

3.6 ASESMEN RAWAT JALAN

 Dilakukan oleh dokter spesialis dan perawat di unit rawat jalan RUMAH
SAKIT TK IV WIRABUANA atau dokter IGD dan perawat IGD jika
diluar jadwal operasional unit rawat jalan RUMAH SAKIT TK IV
WIRABUANA .
 Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.

3.7 ASESMEN RAWAT INAP

 Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh DPJP sesaat setelah
pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil asesmen didokumentasikan
di Form asesmen medis dan keperawatan pasien rawat inap .
 Asesmen rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.
16
 Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3
kali sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada
perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang didokumentasikan dalam
CPPT.
 Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan
secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap
interval satu jam.
 Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan
untuk pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu,
pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi
kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana
berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat,
proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
 Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya
meliputi : Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah
saat pulang nantinya.
 Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah
(dilihat dari jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita).
 Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah
tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada,
termasuk obat-obatan yang diberikan, serta Asesmen lain
(pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
 Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
 Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk
perencanaan transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.
 Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada
pasien sebagai berikut :
 Pasien yang tinggal sendiri.
 Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan
memerlukan perawatan lanjutan di rumah atau di tempat
lain.
 Pasien dengan gangguan mental.
 Pasien intensive care unit .
 Bayi prematur, cacat.
 Pasien yang memerlukan pembedahan.

17
  Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan
pemulangan ke negara asalnya

3.8 Asesmen Peri Operatif

 Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan
tertulis dari dokter operator utama.
 Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meiputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar profesi medik
mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan
operatif yang akan dilakukan.
 Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi
masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis
pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca
operasi (lihat ketentuan Asesmen lanjutan)
 Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

3.9 Asesmen Peri Anestesi / Sedasi

 Asesmen peri anaestesi meliputi :
 Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi),
untuk operasi cito dapat digabungkan dengan Asesmen pre
induksi.
 Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar
operasi, sesaat sebelum induksi dimulai).
 Monitoring durante anestesi / sedasi.
 Asesmen pasca anestesi / sedasi.
 Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
 Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah
mendapat pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan
anestesi & sedasi RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA.

18
  Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus
sedikitnya meliputi :
 Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
 Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan
kemasannya.
 Cara pemberian obat sedasi.
 Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
 Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
 Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan
dengan obat sedasi
 Reversal agent dari obat sedasi
 Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi
adalah:
 Dokter UGD
 Dokter ICU
 Dokter Ranap / Ruangan
 Perawat UGD
 Perawat ICU
 Perawat Anestesi
 Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif
intravena.
 Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.
 Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau
unit lain yang melakukan sedasi.

3.10 Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian ( Asesmen Status

Fungsional)
 Asesmen status fungsional mengkaji tentang kemampuan melakukan
aktivitas harian dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal pasien
rawat inap oleh perawat.
 Status fungsional :
a. Barthel scale indeks : untuk usia > 17 tahun
b. Modified Wefim untuk usia 3-8 tahun
c. FIM : untuk usia 9-17 tahun
 Asesmen ini perlu meliputi :
 metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien

19
  apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory /
pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan
kondisi dan kemampuan pasien.
 Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang
sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan
staf (dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui
kebutuhan pasien akan bantuan.
 Apabila ditemukan ketergantungan parsial/ berat, maka perawat
pelaksana harus melaporkan kepada DPJP agar dapat dikonsulkan
kepada bagian rehabilitasi medik.
 Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

3.11 Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen

 Asesmen resiko jatuh didokumentasikan dalam form ASESMEN
KEPERAWATAN.
 Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama
datang ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-
unit ambulatory lainnya.
 Untuk pasien dengan resiko tinggi perawat memasang gelang risiko
berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
 Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat resiko jatuh dari pasien.
 Assesment/pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan, dapat juga dilakukan pada pasien
yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental
 Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :
Instrinsik Ekstrinsik
(Berhubungan dengan (Berhubungan dengan
kondisi Pasien) lingkungan)
Dapat Diperkirakan  Riwayat jatuh  Lantai basah/silau,
sebelumnya. ruang berantakan,
 Inkontinesia. pencahayaan
 Gangguan kurang, kabel
kognitif/psikologis. longgar/lepas.
 Gangguan  Alas kaki tidak pas.
keseimbangan/mobilit  Dudukan toilet yang
as. rendah.
 Usia > 65 tahun.  Kursi atau tempat
 Osteoporosis. tidur beroda.
20
  Status kesehatan yg  Rawat inap
buruk. berkepanjangan.
 Peralatan yang tidak
aman.
 Peralatan rusak.
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu
diperkirakan  Aritmia jantung terhadap obat-
 Stroke atau Serangan obatan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan.
 Serangan jatuh (Drop
Attack).

 Etiologi jatuh :
a) Ketidaksengajaaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%
 Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :
Risiko Skala Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0
atau dalam bulan terahir Ya 25
Diagnosis Medis Sekunder Tidak 0
>1 Ya 15
Alat bantu jalan :
 Bed rest /dibantu 0
perawat
 Penopang, 15
tongkat/walker
 Furnitur 30
Memakai terapi heparin Tidak 0
lock/IV Ya 25
Cara berjalan/berpindah
 Normal/bed res/ 0
imobilisasi
 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental
 Orientasi sesuai 0
21
 kemampuan diri
 Lupa keterbatasan diri 15
Total
Nama jelas dan tanda
tangan penilai

Kategori :

Skor 0-24 : Tidak berisiko

Skor 25-50 : Risiko rendah
Skor ≥51 : Risiko tinggi

 Pencegahan risiko jatuh:

a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
b. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik.
c. Ruangan rapi.
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
j. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keuarga.
b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh'
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan
di pergelangan tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
 Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE

22
 PENILAIAN RISIKO JATUH HARIAN PASIEN ANAK

SKALA HUMPTY DUMPTY

Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Parameter kriteria skor
jam jam jam jam
Umur <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelaianan neurologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi (masalah sal.
Nafas, anemia)
dehidrasi, anoreksi, sakit
kepala,sinkop.
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Parameter kriteria skor
jam jam jam jam
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur saat bayi-
anak
Pasien menggunakan 3
alat bantu atau box
Pasien berada di tempat 2
tidur
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
operasi/obatpenena Dalam 25-48 jam 2
ng/efek anstesi >48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat 3
digunakan :Obat sedatif,
hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama jelas dan ttd penilai
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Skor Minimal : 7 Skor Maksimal : 23

1) Protokol pencegahan pasien jatuh pada pasien anak :

a. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):
1) Orientasi ruangan

23
 2) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3) Ada pengaman/pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas
tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau
bagian tubuh lain terjepit
4) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat
berjalan
5) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila
dibutuhkan
6) Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah
dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat
tersebut
7) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8) Penerangan lampu harus cukup
9) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10)Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada
tempatnya.
b. Standar Risiko Tinggi (skor >12):
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol
pencegahan pasien jatuh
4) Cek pasien minimal setiap satu jam
5) Temani pasien saat mobilisasi
6) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan
tubuh pasien
7) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian
diletakkan dekat nurse station
8) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga
pasien sementara perbandingan belum memadai
9) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang
tidak dibutuhkan ke luar ruangan
10)Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur

24
 11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12)Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali
pada pasien yang ditunggu keluarga
13)Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.
 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis saat setiap
dilakukan pemeriksaan fisik ,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat
perubahan kondisi pasien.

Pencegahan resiko jatuh pada anak

a. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):

1) Orientasi ruangan
2) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3) Ada pengaman/pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas
tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau
bagian tubuh lain terjepit
4) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat
berjalan
5) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila
dibutuhkan
6) Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah
dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat
tersebut
7) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8) Penerangan lampu harus cukup
9) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10)Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada
tempatnya.
b. Standar Risiko Tinggi (skor >12):
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol
pencegahan pasien jatuh
4) Cek pasien minimal setiap satu jam
25
 5) Temani pasien saat mobilisasi
6) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan
tubuh pasien
7) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian
diletakkan dekat nurse station
8) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga
pasien sementara perbandingan belum memadai
9) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang
tidak dibutuhkan ke luar ruangan
10)Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12)Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali
pada pasien yang ditunggu keluarga
13)Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.

3.12 Skrining & Asesmen Nyeri / Pain Screening

 Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan,
gawat darurat maupun rawat inap.
 Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri / sakit.
 Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien.
 Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan
melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi.
 Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik).
 Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.

26
  Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai
instruksi dokter.
 Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
 Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain.
 Jatuh.
 Mengeluh nyeri.

 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri

terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik,
ataupun pasien rawat inap.

a. Pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun , gunakan asesmen Wong
Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut -
menangis) .

Interpretasi : dinilai skala nyeri berdasarkan penampakan wajah pasien

saat dilakukan pemeriksaan fisik kemudian didokumentasikan di dalam
rekam medis pada lembar asesmen nyeri dan ditulis dalam skor . Misal :
8/ 10.
 Skor wong baker :
a. Nyeri ringan : skala nyeri 1-3
b. Nyeri Sedang : skala nyeri 4-6
c. Nyeri Berat : skala nyeri 7-10

b. Pada pasien bayi,anak & dewasa yang mendapatkan perawatan intensif,

dapat menggunakan asesmen nyeri dengan COMFORT SCALE.
Indikasi : untuk menilai derajat sedasi yang diberikan pada pasien anak
dan dewasa yang dirawat di ruang intensif/ kamar operasi/ rawat inap
yang tidak dapat dinilai menggunakan Wong Baker Faces Pain Scale.
- Pemberian sedasi bertujuan untuk mengurangi agitasi, menghilangkan
kecemasan dan menyelaraskan napas dengan ventilasi mekanik.
- Tujuan dari penggunaan skala ini adalah untuk pengenalan dini dari
pemberian sedasi yang terlalu dalam ataupun tidak adekuat.
- Instruksi terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5
dengan skor total 9-45.

Parameter Status/Keadaan Skor

Kewaspadaan Tidur pulas/nyenyak 1
27
 Tidur kurang nyenyak 2
Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Sangat waspada 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon 2
terhadap ventilasi
Kadang –kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap 3
Distres pernafasan ventilasi
Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap 4
ventilator
Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus 5
menerus/tersedak
Bernafas dengan tenang,tidak menangis 1
Terisak-isak 2
Menangis Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif/gelisah 4
Pergerakan aktif termasuk badan & kepala 5
Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 5
Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot 2
Tegangan wajah Wajah yang nyata 3
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4
Seluruh otot wajah tegang,meringis 5
Tekanan darah dibawah batas normal 1
Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas 3

Tekanan darah basal normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas 4

batas normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 % 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten 2

28
 Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas 3
Denyut jantung
normal(>3X dalam observasi selama 2 menit)
Basal
Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas 4
batas normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15% 5
Interpretasi COMFORT Scale :

8-16 : mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam

17-26 : menindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal

27-45 : mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat

c. Pada pasien usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau
pasien yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, dapat digunakan
asesmen nyeri menggunakan FLACCS
FLACCS/ (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)
Parameter
katagori
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering untuk cemberut
ekspresi meringis/mengerutkan konstan,rahang
kening ditarik,tidak tertarik
bergetar dagu
Normal posisi Tidak Menendang atau kaki
Kaki atau santai nyaman,gelisah,tegan
g
Berbaring Menggeliat,menggeser Melengkung,kaku
dengan maju mundur,tegang
Aktivitas tenang,posisi
normal,bergerak
dengan mudah
Tidak ada Erangan atau Menangis

Menangis teriakan (terjaga rengekan ,keluhan terus,teriakan/isak

atau tentram) sesekali tangis,sering keluhan
Konten,santai Diyakinkan untuk Sulit untuk konsul /

Consolabilitas menyentuh kenyamanan / sedang

sesekali,memeluk berbicara,distractable

29
Score 0 :Tidak nyeri

1-3 :nyeri ringan

4-6 :Nyeri sedang

7-10 :Nyeri hebat

d. Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan

menggunakan NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).
Parameter Finding Point
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis Menangis kuat 2

Santai 0
Pola bernafas Perubahan pola nafas 1

Santai 0
Lengan Fleksi/ektensi 1
Santai 0
Kaki Fleksi /ekstensi 1

Tertidur /bangun 0
Keadaan Rewel 1
rangsangan

Pada bayi prematur ,ditambahkan 2 parameter lagi,yaitu:

Parameter Finding Point

10% dari baseline 0
Heart rate
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen diperlukan 1

Interpretasi :
Skor dari keenam item dijumlah kan

1-2 = nyeri ringan

30
 3-4 = nyeri sedang
>5 = nyeri berat ( intervensi farmakologis + non farmakologis dilakukan +
asesmen ulang 30 menit kemudian)

 Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien .
 Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien

 Asesmen ulang nyeri

adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk
mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri
yang telah diberikan. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang
dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut :
a) Monitoring nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat
b) Monitoring nyeri ringan setiap 8 jam
c) Monitoring nyeri sedang setiap 2 jam
d) Menitoring nyeri berat setiap 30 menit
e) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 1 jam setelah
pemberian obat oral nyeri dan 15 menit setelah intervensi obat injeksi.
f) Laporkan kepada DPJP sesuai intruksi

 Tatalaksana nyeri :
a) Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan edukasi
untuk relaksasi dan distraksi
b) Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak
berkurang dilakukan kolaborqasi medis untuk pemberian terapi jenis
NSAID
c) Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang ( skala 4-6) dilakukan
kolaboraqsi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID / opioid dosis
ringan.
d) Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7-10
) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis opioid
e) Apabila dengan pemberian terapi jenis opioid, tetapi keluhan nyeri belum

31
 teratasi, maka bila diperlukan DPJP akan merujuk ke Tim Nyeri Intervensi

 Semua tindakan assessment dan penanganan nyeri didokumentasikan dalam

catatan rencana pengelolaan, implementasi, catatan perkembangan
terintegrasi dan lembar monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan, maupun
rawat khusus rekam medis. Staf yang terlibat dalam penanganan nyeri
semuanya kompeten. Rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf
mengenai manajemen nyeri dengan melaksanakan pelatihan manajemen
nyeri.

3.13 Skrining & Asesmen Nutrisi / Gizi

 Skrining status nutrisi dilakukan oleh:
 Perawat untuk pasien ambulatory.
 Ahli gizi untuk pasien rawat inap.
 Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami
Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
 Dokter akan melakukan asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan
bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi klinik.
 Skrining gizi yang terdokumentasi dalam rekam medis dalam bentuk:
a. Untuk pasien dewasa dan geriatric menggunakan MST (
Malnutrition Screening Tools),
b. Untuk pasien Obstetri dan ginekologi menggunakan modifikasi MST
c. Untuk pasien anak menggunakan Strong Kids.
 Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan
pasien didokumentasikan dalam rekam medik.
 Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.
 Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk
pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola
makan khusus yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.

3.14 Skrining Psikologis

 Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan, rawat
inap, UGD sesuai format yang ada.
 Asesmen lebih lanjut oleh psikiater dilakukan atas konsultasi jika pada
Asesmen awal ditemukan indikasi untuk Asesmen lanjut.
 Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
32
3.15 Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol /
Obat
 Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
 Alkohol.
 Nikotin.
 Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam).
 Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon).
 Amfetamin& Metamfetamin.
 Identifikasi populasi beresiko :
 Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat
riwayat obat-obatan pasien).
 Dokter/perawat baik OPD/UGD/rawat inap perlu juga waspada
bagi pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain
killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.
 Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua)
tentang masalah obat, alkohol maupun merokok.
 Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal
ini terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.
 Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai
bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
 Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat melakukan
Asesmen awal berupa pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut :
 Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
 (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?).
 Sejak usia berapa?
 Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
 Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
 Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke
psikiater untuk Asesmen dan penanganan lebih lanjut.
 Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk
diantaranya konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via
injeksi (Injecting drug users / IDUs).
 Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.
33
3.16 Asesmen & Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap
diruang intensive care. Pemeriksaan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1. Pernapasan
a. Irama Napas
b. Suara napas tambahan
c. Sesak napas
d. Batuk, sputum
e. Alat bantu napas
2. Kardiovascular
a. Irama jantung
b. Akral
c. Perdarahan
d. Tekanan darah, MAP, suhu
3. Persyarafan
a. GCS
b. Kesadaran
c. ICP
d. Tanda-tanda peningkatan TIK
e. Konjunctiva
f. Lain-lain
4. Perkemihan
a. Kebersihan area genetalia
b. Jumlah cairan masuk
c. BAK
d. Produksi urine
5. Pencernaan
a. Nafsu makan
b. NGT
c. Porsi makan
d. Minum
e. Mulut
f. Mual, muntah
g. BAB
h. Lain-lain
6. Musculoskeletal/integument
a. Kemampuan pergerakan sendi
b. Warna kulit
c. Oedema
d. Decubitus dengan Norton Scale

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik

Kondisi mental 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos mentis

Aktivitas 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri

34
 Padpasien terminal perlu dilakukan asesmen secara khusus mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :
 Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk
pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu
mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuaiuntuk
menyampaikan berita buruk.
 Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu
bentuk pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin
diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai
fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient /
inpatient setting.
 Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin
meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait
dengan akhir hidupnya (advanced directives) yang terkait
dengan penanganan pasien.
 Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula diperlukan
untuk keluarga pasien.
 Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
rumah sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga
pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk
mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
 Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan
melihat kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh
penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal
dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
 Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan paliatif yang
diberikan (terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala
lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.
 Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat
di rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji
mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap
pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap
pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga

35
 dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut
dengan benar.

3.17 Assesmen Kebutuhan Rohani

Tahap Assesmen kebutuhan rohani
a. Bimbingan doa yang diinginkan
b. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
c. Tnggapan terhadap kebutuhan spiritual
d. Metode kunjungan yang diharapkan
e. Kebutuhan rohani pasien
3.18 Assesmen Kebutuhan Privasi
Privasi yang diinginkan
 Pada saat wawancara klinis
 Pada saat pemeriksaan fisik
 Pada saat perawatan
 Lain-lain

BAB IV

DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien di dalam rekam medis adalah

langkah penting dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi adalah alat komunikasi
yang berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan
dengan tenaga kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik bukan hanya sekedar
mengisi formulir, tetapi memfasilitasi asuhan pasien yang baik, informasi tersusun
rapi, terorganisir, dan dapat ditemukan dengan cepat.
36
 Palu, Januari 2017
Kepala Rumah Sakit

dr. Dudy Kusmartono, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11010016080375

DAFTAR PUSTAKA

1) Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre hospital patient
assessment. Ohio Toledo; 2010
2) Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009
3) Patient assessment definitions.
4) San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care,
primaryand secondary survey; 2009
5) Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6) Malnutrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST); 2010
7) Sizewise Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas

37
8) Sentara Williamsburg Community Hospital Pain assessment and
management policy: 2006
9) National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Centre. Pain
intensity instrument: numeric rating scale; 2003
10) Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012).
11) Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakkovich P, Nursing assessment, plan of care,
and patient education: the foundation of patient care USA: HCPro, Inc; 2006
12)Yudiyanta, dkk, Assessment Nyeri,CDK-266/ vol.42 no.3,2015

PANDUAN ASESMEN
PASIEN

RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA

38
39