PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI ( CPPT )

No Dokumen: Revisi Ke : Halaman :

RSU MUHAMMADIYAH 210G/SPO/IV.6.AU/H/II/2022 00 1/3

DARUL ISTIQOMAH
KENDAL
Ditetapkan
Tanggal Terbit: Direktur
STANDAR
PROSEDUR 23 Februari 2022
OPERASIONAL
dr. H. ROKHMAT
NBM 802 730
Pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi dari para
Pengertian
pemberi asuhan.
Untuk mengidentifikasi perubahan, mengevaluasi pengobatan
Tujuan
dan untuk menentukan rencana pengobatan lanjutan.
Pengkajian ulang medis, keperawatan dan PPA lainnya
dilakukan dan didokumentasikan ke dalam Rekam Medis
Kebijakan Pasien pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).

1. Lakukan asesmen ulang oleh para pemberi asuhan pelayanan

pada lembar CPPT
2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter
mulai dari tepi menggunakan SOAP (S : subjektif,
O : objektif, A : asesmen, P : planning / rencana dan
instruksi).
Prosedur S : Subjektif meliputi data tentang apa yang dirasakan pasien
atau apa yang dapat diamati tentang pasien, merupakan
gambaran apa adanya mengenai pasien, diperoleh dengan
cara mengamati berbicara dan berespon dengan pasien
O : Objektif meliputi Riwayat pasien yang terdokumentasi
pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik
seperti tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik,
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI ( CPPT )

No Dokumen: Revisi Ke : Halaman :

RSU MUHAMMADIYAH 210G/SPO/IV.6.AU/H/II/2022 00 2/3
DARUL ISTIQOMAH
KENDAL
hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen meliputi diagnosis, diagnosis banding yang
disimpulkan pada saat visite, perkembangan pasien yang
telah dicapai .
P : Planning dan Instruksi meliputi rencana pengobatan
berdasarkan hasil pemeriksaan serta instruksi atau advis
dokter yang harus segera dilakukan saat ini
3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para pemberi
asuhan lain pada kolom SOAP.
4. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat dengan
menggunakan bolpoint warna hitam pada kolom SOAP
berikut :
S : Subjektif meliputi data tentang apa yang dirasakan pasien
atau apa yang dapat diamati tentang pasien, merupakan
Prosedur
gambaran apa adanya mengenai pasien, diperoleh dengan
cara mengamati berbicara dan berespon dengan pasien
O : Objektif meliputi riwayat pasien yang terdokumentasi
pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik
seperti tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik,
hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen meliputi analisa diagnosa keperawatan
P : Planning meliputi rencana tindakan keperawatan dan
tindak lanjut dari advis dokter.

Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien, tehnik

pelaporan ke dokter menggunakan SBAR ( S: situation, B:
background, A: assesmen, R: recomendation), dan dilakukan
asesmen ulang dengan menggunakan SOAP.
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI ( CPPT )

No Dokumen: Revisi Ke : Halaman :

RSU MUHAMMADIYAH 210G/SPO/IV.6.AU/H/II/2022 00 3/3

DARUL ISTIQOMAH
KENDAL
S : Situation meliputi kondisi terkini yang terjadi pada
pasien
B : Background meliputi informasi penting apa yang melatar
belakangi sampai dengan kondisi pasien terkini
Prosedur A : Assesmen meliputi hasil observasi pemeriksaan fisik
R : Recommendation meliputi saran ke dokter
Lakukan pencatatan untuk tenaga kesehatan lainnya
(Farmasi, Fisioterapi, Ahli Gizi) dengan menggunakan
bolpoint warna hitam pada kolom SOAP.
1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
Unit Terkait
3. Unit Gawat Darurat
4. Rekam Medis