STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR REKAM MEDIS

RSU MULIA HATI WONOGIRI

TAHUN 2019
 PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT
INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HATI
WONOGIRI
01 1/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Ngadiyono

SPESIFIKASI Lulusan minimal D3 Rekam Medis

PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pelayanan di Sub bagian rekam
medis untuk menerima dan mendata pasien rawat jalan, rawat
inap maupun gawat darurat.

TUJUAN Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan

pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.

KEBIJAKAN 1. Berdasarkan jenis pengunjung terdiri dari :

a. Pasien / pengunjung baru adalah orang yang baru pertama
kali datang berobat ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri
b. Pasien / pengunjung lama adalah orang yang pernah
berobat ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri sehingga
memiliki kartu identitas berobat Rumah Sakit Mulia Hati
Wonogiri.
2. Berdasarkan cara pembayaran terdiri dari :
a. Pasien umum
b. Pasien BPJS ( PBI dan Non PBI)

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP DAN GAWAT DARURAT
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
01 2/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 1. Pasien Umum

a. Tempat pendaftaran buka 24 jam
b. Pembagian kerja dibagi 3 shift, yaitu jam 07.00 – 14.00
WIB. 14.00 – 21.00 WIB. 21.00 – 07.00 WIB
c. Pasien diwawancarai untuk menentukan jenis pasien baru
atau lama
d. Bila pasien lama, maka pasien diminta menunjukan KIB
untuk mengetahui nomor RM kemudian petugas
pendaftaran input ke pilar pendaftaran
e. Petugas pendaftaran mencarikan dokumen rekam medis
sesuai dengan nomor RM pasien di ruang filing
f. Mendistribusikan dokumen RM ke ruangan yang dituju
g. Bila pasien baru, maka pasien mendaftarakan diri sebagai
pasien baru di loket pendaftaran dan petugas pendaftaran
menginput identitas pasien ke pilar pendaftaran
h. Menyiapkan catatan dan dokumen RM yaitu lembar
poliklinik dan KIB

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP DAN GAWAT DARURAT
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
01 3/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR i. Membuat KIB dan menyerahkan KIB ke pasien serta

diberitahu bahwa KIB harus dibawa kembali ketika ingin
berobat kembali ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri
j. Menuliskan data dasar pasien pada lembar poliklinik dan
diberi cap sebagai pasien umum
k. Mendistribusikan dokumen RM baru ke ruangan yang
dituju
l. Apabila pasien diperbolehkan pulang (pasien rawat jalan)
maka dokumen rekam medis diserahkan kebagian kasir
(oleh perawat) untuk melakukan pembayaran dan untuk
pengambilan obat di bagian farmasi
m. Apabila pasien diharuskan opname (pasien rawat inap),
maka bagian pendaftaran menerima admission note dari
dokter untuk melakukan pendaftaran pasien rawat inap dan
dokumen RM diserahkan ke pendaftaran oleh perawat
n. Mewawancarai pasien untuk menentukan kelas perawatan
o. Pendaftaran RI ditulis di dokumen RM untuk rawat inap,
meliputi tanggal masuk, jam masuk, nomor rekam medis,

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP DAN GAWAT DARURAT
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
01 4/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR nama lengkap pasien, alamat pasien, pekerjaan,

pendidikan, status perkawinan, umur, jenis kelamin, nama
penanggung jawab pasien, cara bayar, nomor telepon,
ruang dan kelas
p. Petugas pendaftaran memberikan informasi kepada pasien
atau keluarga pasien tentang fasilitas ruang perawatan dan
menyampaikan informasi tentang persetujan umum yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri
q. Pasien / keluarga pasien menandatangani formulir
persetujuan umum, surat pernyataan, chek list pemberian
informasi DPJP dan informed consent (apabila akan
dilakukan tindakan medis).
r. Petugas pendaftaran kemudian membuatkan gelang sesuai
jenis kelamin pasien (biru untuk laki-laki dan merah muda
untuk perempuan)
s. Petugas pendaftaran memesan kamar, kemudian
memberika kartu tunggu kepada pasien/keluarga
t. Pasien dipersilakan menunggu kembali ke IGD untuk
selanjutnya diantar oleh perawat IGD keruangan dan kelas
yang disepakati.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP DAN GAWAT DARURAT
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
01 5/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 2. Pasien BPJS

a. Tempat pendaftaran buka 24 jam.
b. Pembagian kerja dibagi 3 shift, yaitu jam 07.00 – 14.00
WIB. 14.00 – 21.00 WIB. 21.00 – 07.00 WIB.
c. Petugas pendaftaran mengecek kartu BPJS melalui aplikasi
Virtual Claim untuk mencetak SEP
d. Pasien diwawancarai untuk menentukan jenis pasien baru
atau lama
e. Bila pasien lama, maka pasien diminta menunjukan KIB
untuk mengetahui nomor RM kemudian petugas
pendaftaran input ke pilar
f. Petugas pendaftaran mencarikan dokumen rekam medis
sesuai dengan nomor RM pasien di ruang filing
g. Mendistribusikan dokumen RM ke ruangan yang dituju

PROSEDUR PENDAFTARAN RAWAT INAP DAN

GAWAT DARURAT
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
01 6/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR j. Bila pasien baru, maka pasien mendaftarkan diri sebagai

pasien baru di loket pendaftaran dan petugas pendaftaran
menginput identitas pasien ke pilar pendaftaran
k. Menyiapkan catatan dan dokumen RM yaitu lembar
poliklinik
l. Membuat KIB dan menyerahkan KIB ke pasien serta
diberitahu bahwa KIB harus dibawa kembali ketika ingin
berkunjung lagi ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri
m. Mendistribusikan dokumen RM baru ke ruangan yang
dituju
n. Dokumen RM tersebut diberikan formulir case mix,
apabila kondisi pasien menunjukkan gawat darurat rawat
jalan
o. Apabila pasien diperbolehkan pulang (pasien rawat jalan)
maka pasien mengambil obat ke bagian farmasi melalui
resep yang sudah dibuatkan oleh dokter dan dokumen
rekam medis diserahkan kebagian RM oleh perawat
p. Apabila pasien diharuskan opname (pasien rawat inap),
maka bagian pendaftaran menerima admission note dari
dokter untuk melakukan pendaftaran pasien rawat inap dan
dokumen RM diserahkan ke pendaftaran oleh perawat

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP DAN GAWAT DARURAT
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
01 7/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR q. Petugas pendaftaran memberikan kelas perawatan sesuai

dengan haknya, bila pasien menghendaki untuk naik kelas
maka petugas pendaftaran membuatkan surat persetujuan
naik kelas dan memintakan tanda tangan kepada pasien /
keluarga pasien. Pasien BPJS hanya diperbolehkan untuk
naik kelas 1 tingkat dari hak kelas aslinya
r. Pendaftaran RI ditulis di dokumen RM untuk rawat inap,
meliputi tanggal masuk, jam masuk, nomor rekam medis,
nama lengkap pasien, nomor BPJS, alamat pasien,
pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, umur, jenis
kelamin, nama penanggung jawab pasien, cara bayar,
nomor telepon, ruang dan kelas
s. Petugas pendaftaran memberikan informasi kepada pasien
atau keluarga pasien tentang fasilitas ruang perawatan dan
menyampaikan informasi tentang persetujuan umum
yangberlaku di Rumah Sakit Umum Mulia Hati
t. Pasien / keluarga pasien menandatangani formulir
persetujan umum, surat pernyataan, chek list pemberian
informasi DPJP dan persetujuan rawat inap

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP DAN GAWAT DARURAT
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
01 8/8

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR j. Mendistribusikan dokumen rekam medis di ruangan yang

dituju dan menginformasikan kepada perawat mengenai
kelas perawatan yang dipilih pasien
k. Pasien dipersilakan menunggu kembali ke IGD untuk
selanjutnya diantar oleh perawat IGD keruangan dan kelas
yang disepakati.

UNIT TERKAIT 1. Tempat pendaftaran

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap

PROSEDUR PEMBUATAN DOKUMEN REKAM

MEDIK BARU
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
1/1

Tanggal Ditetapkan
STANDAR
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Ngadiyono

SPESIFIKASI Lulusan minimal D3 Rekam Medis

PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara untuk membuat dan menyusun
dokumen rekam medis baru untuk pasien baru maupun untuk
pasien lama yang kembali setelah 5 (lima) tahun maupun data
komputer yang tidak diketemukan

TUJUAN Untuk memberikan pedoman / aturan dalam proses pembuatan

dokumen rekam medis baru

KEBIJAKAN Setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri
hanya memiliki 1 (satu) dokumen rekam medis

PROSEDUR 1. Pasien baru yang berobat Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri
dibuatkan dokumen rekam medik baru dan kartu kontrol sesuai
dengan nomor urutan nomor dokumen rekam medik
2. Pasien lama yang kembali berobat (tidak aktif) setelah lebih
dari 5 (lima) tahun, apabila dalam data lama (komputer) tidak
ditemukan, maka akan diterbitkan dokumen rekam medik baru
dengan nomor yang sesuai dalam urutan buku pengendalian
rekam medik

UNIT TERKAIT 1. Petugas pendaftaran

2. Sub bagian rekam medis

PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN

REKAM MEDIK RAWAT JALAN

 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
1/2

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

SPESIFIKASI Lulusan minimal D3 Rekam Medis

PENGERTIAN Melakukan pencatatan atas semua data pasien rawat jalan, baik
data sosial maupun data medis.

TUJUAN Sebagai acuan melaksanakan langkah – langkah untuk merekam

semua data pasien yang dilakukan di bagian rawat jalan secara
lengkap dan utuh agar dapat dijadikan informasi yang jelas, akurat
dan dapat dipertanggungjawabkan

KEBIJAKAN Pengisian rekam medis harus lengkap dan sesuai kewengangan

PROSEDUR 1. Untuk pasien baru diberi nomor baru dan dibuatkan dokumen
RM meliputi formulir poliklinik, resume case-mix ina-cbg’s
(untuk pasien BPJS) , dan surat kontrol jika perlu.Kemudian
dilengkapi: nomor rekam medis, nama, alamat, jenis kelamin,
tanggal lahir, dan umur, oleh petugas pendaftaran
2. Petugas pendaftaran mencatat tanggal dan jam pada formulir
poliklinik
3. Petugas pendaftaran menyerahkan dokumen RM ke ruangan
yang dituju

PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN

REKAM MEDIK RAWAT JALAN

 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
2/2

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 4. Lembar poliklinik akan diserahkan kepada dokter pemeriksa

untuk mencatat semua pemeriksaan medis seperti : anamnesa,
diagnosa, tindakan, terapi dan instruksi lainnya yang dibubuhi
dengan tanda tangan dan nama terang
5. Perawat menyerahkan dokumen RM ke bagian kasir untuk
melakukan pembayaran (untuk pasien umum) dan diarahkan
ke farmasi untuk pengambilan obat
6. Dokumen RM diserahkan ke bagian rekam medis untuk
dilakukan pengolahan data meliputi coding dan indexing
7. Dokumen RM disimpan ke bagian filling

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan

2. Tempat pendaftaran
3. Sub bagian rekam medis
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP
RSU MULIA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HATI
WONOGIRI
1/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

SPESIFIKASI Lulusan minimal D3 Rekam Medis

PENGERTIAN Melakukan pencatatan atas semua data pasien rawat inap, baik data
sosial maupun data medis.

TUJUAN Sebagai acuan untuk merekam semua data pasien yang dilakukan di
bagian rawat inap secara lengkap agar dapat dijadikan informasi yang
jelas, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan

KEBIJAKAN 1. Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri adalah sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan pelayan rawat jalan dan rawat inap
wajib membuat Dokumen Rekam Medis. Yang berhak mengisi
data RM adalah :
a. Petugas pendaftaran pasien
b. Dokter umum dan Dokter Spesialis
c. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
d. Tenaga perawatan dan tenaga kesehatan lain yang terlibat
didalamnya antara lain : perawat, bidan, dll.
2. Dokter diwajibkan mengisi rekam medis dengan lengkap, jelas
dan benar. Berkas rekam medis 1x24 jam harus diisi lengkap dan
dikembalikan ke unit rekam medis 2x24 jam setelah pasien
meninggalkan rumah sakit.

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

 RSU MULIA RAWAT INAP
HATI
WONOGIRI No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 1. Pengisian Formulir Ringkasan Masuk & Keluar :

a. Nama : diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem
penamaan.
b. Nomor RM : diisi dengan nomor RM pasien
c. Umur : diisi umur pasien saat rawat inap
d. Agama : diisi sesuai agama pasien
e. Jenis Kelamin : lingkari sesuai pilihan. L bila laki – laki
dan P bila perempuan
f. Pendidikan : diisi pendidikan terakhir pasien
g. Pekerjaan : diisi pekerjaan terakhir pasien
h. Alamat : diisi alamat lengkap pasien
i. No kartu BPJS : diisi apabila pasien mempunyai kartu
BPJS baik NPBI atau PBI
j. Status perkawinan : lingkari sesuai pilihan
k. Cara penerimaan melalui : lingkari sesuai pilihan
l. Cara masuk dikirim : lingkari sesuai pilihan
m. Nama penanggung jawab : diisi dengan nama, alamat
lengkap orang yang bertanggung jawab atas pasien
n. Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan, tahun dan jam saat
pasien masuk untuk di rawat inap

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
3/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR o. Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan, tahun dan jam saat
pasien keluar dari rawat inap
p. Lama dirawat : diisi dengan hari lamanya pasien dirawat
q. Bagian / spesialisasi : diisi sesuai dengan bagian unit
pelayan fungsional
r. Ruang : diisi nama ruang tempat pasien dirawat
s. Kelas : diisi dengan kelas ruang dimana pasien dirawat
t. Diagnosa masuk : diisi diagnosa yang diperkirakan saat
pasien masuk
u. Diagnosa Akhir : diisi dengan diagnosa utama saat pasien
telah keluar dari RSU Mulia Hati Wonogiri
v. Diagnosa komplikasi : diisi bila ada komplikasi penyakit
yang ada saat rawat inap
w. Penyebab luar cidera dan neoplasma : diisi bila ada
penyebab luar dan neoplasma selama pasien di rawat inap
x. Kode ICD diisi dengan kode ICD revised 10 sesuai
penyakitnya
y. Tanggal operasi : diisi tanggal operasi
z. Nama operasi / tindakan : diisi dengan nama operasi /
diisi jenis operasi (jika ada)
aa. Jenis anestesi : diisi dengan jenis anestesi yang diberikan

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
4/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR bb. Nomor kode operasi/ tindakan : diisi dengan kode operasi
( ICD – 9 – CM)
cc. Infeksi nosokomial : diisi infeksi yang didapat selama
perawatan (jika ada)
dd. Penyebabnya : diisi dengan nama penyebab infeksi
nosokomial
ee. Imunisasi yang didapat : cukup dilingkari dari imunisasi
yang didapat
ff. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : diisi dengan
jenis imunisasi yang diperoleh selama dirawat
gg. Pengobatan radioterapi : jika dilakukan
hh. Tranfusi darah : diisi berapa cc darah yang diberikan jika
ada
ii. Keadaan keluar : lingkari sesuai pilihan
jj. Cara keluar : lingkari sesuai pilihan
kk. Dokter yang merawat : diisi dengan nama dan tanda
tangan dokter yang merawat
2. Pengisian Chek List Pemberian Informasi DPJP
a. Tanggal : diisi tanggal masuk pasien
b. Ruang perawatan : diisi bangsal dan kelas yang dipilih
pasien
c. Nama Dokter : diisi nama dokter spesialis yang merawat
d. Nama Pasien : diisi nama lengkap pasien

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
5/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR e. Chek list informasi : Diisi tanda check(√)pada kolom ya

atau tidak oleh dokter sebagai yang menjelaskan informasi
kepada pasien / keluarga pasien
f. Tanda tangan DPJP : diisi nama dokter dan tanda tangan
g. Tanda tangan perawat : diisi nama perawat dan tanda
tangan
h. Tanda tangan pasien/keluarga pasien : diisi nama pasien /
keluarga pasien dan tanda tangan
3. Pengisian Formulir Ringkasan Pulang
a. Nomor RM : diisi dengan nomor RM pasien
b. Nama : diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem
penamaan
c. Alamat : diisi alamat lengkap pasien
d. Sex : lingkari sesuai pilihan. L bila laki – laki dan P bila
perempuan
e. Tanggal Lahir : diisi tanggal lahir pasien
f. Umur : diisi umur pasien saat rawat inap
g. Anamnesa : berisi uraian singkat tentang keluhan utama
dan riwayat penyakit sekarang
h. Pemeriksaan fisik : diisi dengan hasil pemeriksaan fisik
selama rawat inap
i. Pemeriksaan Penunjang : diisi dengan hasil pemeriksaan
penunjang yang ada
j. Terapi : diisi terapi / pengobatan apa saja yang diberikan
selama perawatan

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

 RSU MULIA RAWAT INAP
HATI
WONOGIRI No. Dokumen No. Revisi Halaman

6/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR k. Diagnosa : diisi dengan diagnosa utama saat pasien telah

keluar dari RS
l. Tindakan : diisi dengan nama operasi / tindakan lain yang
diberikan kepada pasien
m. Kode ICD 10 : diisi kode ICD 10 sesuai diagnosa akhir
pasien
n. Kode ICD 9 : diisi kode ICD 9 untuk operasi / tindakan
yang diberikan kepada pasien
o. Keadaan Keluar : diisi keadaan pasien saat keluar dari RS (
sembuh, belum sembuh, meninggal < 48 jam, atau
meninggal > 48 jam)
p. Cara Keluar : diisi cara keluar pasien dari RS ( atas
persetujuan dokter, dirujuk, APS, atau lain-lain)
q. Diisi tanggal pasien keluar dari RS
r. Dokter yang merawat : diisi nama dan tanda tanda tangan
dokter yang bertanggung jawab atas pasien tersebut)
4. Pengisian Formulir Anamnesa
a. Pengisian dari pendahuluan formulir : cukup jelas
b. Tanggal : diisi tanggal saat dilakukan anamnesa
c. Jam : diisi jam saat dilakukan anmnesa
d. Keluahan utama : diisi pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamaya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan medis
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
atau yang mengantarkan ke dokter
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP
RSU MULIA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HATI
WONOGIRI
7/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR e. Riwayat penyakit sekarang : diisi dengan penjelasan

detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit
pasien sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini
f. Riwayat penyakit yang pernah diderita : diisi satu
ringkasan tentang penyakit seperti penyakit infeksi akut,
alergi, kecelakaan
g. Riwayat keluarga : catatan tentang penyakit yang diderita
yang diderita oleh keluarga terdekat yang mungkin
diturunkan, seperti alergi, infeksi, mental metabolik, dll.
h. Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan
kebiasaan hubungan sosial
i. Keluhan Sistema : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok yang mungkin terlupakan oleh pasien
j. Status Presen : diisi kondisi pasien saat datang ke RS
k. Status Lokasi : diisi letak bagian tubuh pasien yang
dikeluhkan
l. Diagnosa : diisi diagnosa awal pasien
m. Pengobatan : diisi pengobatan yang dilakukan terhadap
pasien\
n. Vital Sign : diisi tensi, nadi, nafas, suhu, dan GCS)
o. Dokter yang memeriksa : diisi nama dan tanda tangan
dokter yang memeriksa pasien saat masuk RS

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

 RSU MULIA RAWAT INAP
HATI
WONOGIRI No. Dokumen No. Revisi Halaman

8/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 5. Pengisian Formulir Grafik Vital Sign

a. Diisi dengan catatan data tentang tanda-tanda vital,
pemasukan dan pengeluaran, defeksi dan terapi
6. Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Pasien Teritegrasi
a. Diisi setiap kali dokter spesialis visite
b. Catatan pertama dimulai saat pasien masuk dan diakhiri
saat pasien keluar yang meliputi :
1) Kolom Tanggal/Jam : diisi dengan tanggal dan jam
saat dilakukan visite
2) Kode : diisi DS (jika yang menulis dokter spesialis),
DU (jika dokter umum), P (perawat), G (ahli gizi), F
(fisioterapi), A (APJP), B (bidan)
3) Catatan perkembangan pasien teritegrasi: diisi
catatan ringkasan keadaan umum pasien saat masuk,
termasuk fakta yang penting yang belum dicatat di
anamnesa
4) Intruksi / Planning : diisi dengan perintah dokter dan
pengobatan serta tindakan yang diberikan kepada
pasien
5) Verifikasi DPJP : diisi tanda tangan dan nama terang
dokter

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
9/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 7. Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan

a. Pengisian pada formulir ini diisi saat pasien masuk
Rumah Sakit
b. Riwayat kesehatan : diisi dengan riwayat kesehatan
pasien sekarang dan riwayat kesehatan dahulu maupun
riwayat kesehatn keluarga
c. Data fisik : diisi sesuai keadaan fisik pasien saat masuk
RS
d. Program therapi dokter : diisi dengan diagnosa yang
diderita pasien dan terapi pengobatan yang telah
diberikan
e. Data penunjang : bila ada
f. Perawat yang mengkaji : tanda tangan dan nama terang
perawat atau bidan yang merawat
8. Pengisian Formulir Resume Keperawatan
Diisi dengan transaksi pelayanan medis yang diberikan dari
pasien masuk dan diakhiri saat pasien keluar yang meliputi :
a. Alasan masuk RS : diisi alasan pasien atau keluhan
pertama pasien masuk RS
b. Diagnosa masuk : diisi diagnosa awal yang diderita
pasien
c. Diagnosa perawatan yang muncul : diisi keluhan atau
gangguan medis yang diderita pasien saat dilakukan
perawatan
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP
RSU MULIA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HATI
WONOGIRI
10/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR d. Terapi yang diberikan : diisi terapi yang diberikan kepada

pasien selama dilakukan perawatan
e. Perkembangan Selama Perawatan : diisi keadaan pasien
setelah dilakukan perawatan seperti, boleh pulang /
dirujuk
f. Anjuran : diisi anjuran yang disarankan oleh dokter untuk
pasien saat pasien pulang
g. Kepala Ruang : diisi tanda tangan dan nama terang
kepala bangsal
9. Pengisian Formulir Jadwal Pemberian Terapi:
a. Diisi dengan catatan tentang pemberian obat peroral dan
perenteral yang diberikan serta dibubuhi tanggal dan jam
10. Pengisian FormulirHasil Lab/RO/ECG/EEG
a. Digunakan untuk menempel hasil lab dan radiologi
bukan termasuk salinan kuitansi
11. Pengisian Formulir Penempelan Resep :
a. Digunakan untuk menempelkan salinan resep
12. Pengisian Formulir Lembar korespondensi :
a. Digunakan untuk menempelkan yang berhubungan
dengan korespondensi (surat rujukan, surat perintah
dirawat) dan semua salinan kuitansi pembayaran
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP
RSU MULIA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HATI
WONOGIRI
11/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 13. Pengisian Formulir Informed Consent Tindakan Medis

a. Pasien yang membutuhkan tindakan medis, sebelumnya
diberi formulir informed consent untuk dibaca dan
dipahami.
Apabila Pasien atau keluarga pasien kurang paham atau
tidak mampu membaca, seorang dokter atau tenaga
kesehatan lainnya wajib menjelaskan kepada pasien atau
kelurga pasien mengenai isi dari formulir informed
concent.
b. Keuntungan, kerugian, dan efek samping dari tindakan
dijelaskan oleh dokter yang akan melaksanakan tindakan.
c. Pasien berhak menolak atau mensetujui isi dari
perjainjian tindakan medis baginya
d. Apabila pasien setuju, maka penanggung jawab pasien
menulis nama, jenis kelamin, umur, alamat, nomor
telepon dan memberikan pernyataan setuju atas tindakan
yang akan diberikan kepada pasien diikuti tandatangan
penanggung jawab pasien dan tandatangan dokter yang
melakukan tindakan.
Setelah itu pasien boleh dilakukan tindakan dan juga siap
menanggung resikonya

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
12/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 14. Pengisian Formulir Instruksi Pasca Operasi

Diisi untuk memantau kondisi pasien pasca operasi
15. Pengisian Formulir Laporan anestesi
a. Diisi dengan catatan tentang pemberian anestesi yang
digunakan
b. Pengisian laporan anestesi diisi oleh dokter anestesi yang
melakukan tindakan anestesi pada pasien dan diikuti
tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda tangan
16. Pengisian Formulir Laporan operasi
a. Diisi dengan nama dokter spesialis, nama asisten operasi,
nama perawat, nama dokter anestesi
b. Dokter menulis laporan operasi dengan format laporan:
1) Diagnosa pre operasi
2) Diagnosa post operasi
3) Jaringan yang di eksisi / insisi
4) Nama / macam operasi
5) Tanggal, jam operasi dimulai, jam operasi selsesai,
lama operasi dan tanda tangan dokter spesialis yang
bertanggung jawab
6) Laporan Operasi

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
13/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 17. Pengisian Formulir Bukti Tindakan

a. Diisi oleh perawat yang melakukan tindakan dengan
menulis tanggal, jenis tindakan dan nama petugas yang
melakukan tindakan perawatan kepada pasien
18. Pengisian Formulir Survailans
a. Diisi oleh perawat saat pasien sudah diperbolehkan
pulang
b. Digunakan untuk memantau faktor resiko setelah
dilakukaknnya perawatan, seperti infeksi nosokomial
yang terjadi (bila ada)
c. Petugas juga mengisi ruang, tanggal masuk dan tanggal
keluar pasien, sebab keluar dan diagnosa akhir yang
diderita pasien serta nama operasi dan pemasangan alat
(bila ada)
19. Pengisian Formulir Surat Pernyataan
a. Surat pernyataan digunakan untuk menentukan cara
bayar pasien selama melakukan perawatan di rumah sakit
b. Petugas pendaftaran menulis nama penanggung jawab,
alamat dan nomor telepon, hubungan keluarga dengan
pasien serta melingkari cara bayar (pasien umum atau
pasien BPJS)
c. Diikuti tanggal, tandatangan dan nama terang
penanggung jawab pasien

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

 RSU MULIA RAWAT INAP
HATI
WONOGIRI No. Dokumen No. Revisi Halaman

14/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR 20. Pengisian Formulir Persetujan Umum (General Consent)

a. Petugas pendaftaran menjelaskan tentang persetujuan
umum meliputi Persetujuan Diagnosis dan pengobatan,
Persetujuan pelepasan informasi, Tanggung jawab
mengenai pembayaran, Kewajiban terhadap barang
berharga
b. Petugas pendaftaraan menulis nama penanggung jawab,
alamat dan nomor telepon
c. Diikuti tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
petugas pendaftaran dan penanggung jawab pasien
21. Pengisian Formulir Daftar Tambahan Pembayaran Di Luar
Operasi
a. Diisi oleh petugas apabila ada tambahan tindakan
keperawatan di luar operasi
b. Daftar ini digunakan pembiayaan yang ditanggung oleh
pasien
22. Pengisian Formulir Admission Note
a. Diisi oleh dokter untuk memberikan admission note
rawat inap
b. Dokter mengisi nama diagnosa, penyebab, rencana
asuhan, resiko jika tidak dirawat inap, kemudian
disertakan nama dan tanda tangan dokter yang
memeriksa

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
15/15

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PROSEDUR c. Bangsal dan Kelas : diisi bangsal dan kelas yang akan
ditempati pasien
d. Penanggung jawab pasien : diisi nama dan tanda tangan
yang bertanggung jawab atas pasien
23. Pengisian Formulir Surat Keterangan
a. Diisi oleh perawat bangsal setelah pasien diperbolehkan
pulang seijin dokter
b. Surat keterangan digunakan sebagai surat kontrol pasien
setelah dilakukan perawatan di Rumah Sakit diikuti
tandatangan dan nama terang dokter yang merawat

UNIT TERKAIT 1. Petugas Pendaftaran

2. Unit Gawat Darurat
3. Unit Rawat inap
 PROSEDUR IDENTIFIKASI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU MULIA
HATI
WONOGIRI 1/1

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ngadiyono

PENGERTIAN Identifikasi RM adalah pemberian identitas pada dokumen RM

untuk memudahkan pencarian RM pabila sewaktu-waktu
dibutuhkan kembali

TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah mengidentifikasi dokumen RM

KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Data identitas pasien ditulis dengan ketentuan status berada

dibelakang nama pasien. Contoh : Ali, Tn
2. Satu pasien hanya diberi satu nomor rekam medis untuk
selamanya
3. Nama dan nomor rekam medis ditulis pada folder dokumen
RM
4. Dokumen RM disimpan dengan metode “Terminal Digit
Filling System”

UNIT TERKAIT 1. Tempat pendaftaran pasien

2. Instalasi rekam medis

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN NAIK

 RSU MULIA
HATI KELAS
WONOGIRI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1/2

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Ngadiyono

PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tentang pasien BPJS Mandiri yang

menginginkan kamar yang lebih diatasnya, dengan biaya
tambahan yang harus dibayarkan, yaitu tarif BPJS kelas yang
dipilih dikurangin tarif BPJS yang sesuai haknya

TUJUAN Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan

pasien BPJS yang naik kelas
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Pasien / keluarga pasien di beri penjelasan mengenai aturan

jika menghendaki naik kelas
2. Petugas pendaftaran mengisi formulir naik kelas yang sudah
disediakan untuk dimintai tanda tangan pasien/keluarga,
meliputi :
a. Nama : diisi nama pasien itu sendiri atau yang bertanggung
jawab
b. Alamat : diisi alamat pasien atau yang bertanggung jawab
c. Nama : diisi nama pasien
d. Bangsal : diisi nama bangsal yang ditempati
e. Kelas : diisi hak kelas pasien
f. Bangsal : diisi nama bangsal pindahan yang akan ditempati
g. Kelas : diisi kelas yang diinginkan
h. Karena : diisi penyebab ingin naik kelas

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN NAIK

KELAS
 RSU MULIA
HATI No. Dokumen No. Revisi Halaman
WONOGIRI
2/2

Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan
Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Ngadiyono

UNIT TERKAIT Tempat Pendaftaran Pasien