RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

Jl. Veteran No. 41 – 43 telp. (0271) 891538, fax : 8824230

Email : rssarilahusada@gmail.com

SRAGEN
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN/SEDASI
RM. IC. 06
PETUGAS
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN YANG
MENGISI
Diagnosis Diisi berdasarkan diagnosis yang terkaiat dengan pasien Dokter
Tindakan Operasi Diisi berdasarkan tindakan operasi yang diberikan oleh Perawat
dokter kepada pasien

Tindakan
Diisi sesuai dengan jenis tindakan pembiusan
Pembiusan
Indikasi Tindakan

Persetujuan Diisi sesuai dengan nama,umur, alamat lengkap pemberi Pasien /

pelepasan persetujuan tindakan pasien/keluarga pasien dan nama, keluarga
informasi umur, alamat yang akan diberi tindakan. pasien
Tanggal , pukul Diisi sesuai dengan tanggal dan pukul dilakukan tindakan.
Yang menyatakan Diisi sesuai tanda tangan dan nama jelas pasien/keluarga
pasien
Saksi Diisi sesuai tanda tangan dan nama jelas keluarga pasien/
keluarga dekat pasien