8. Hal - hal :
yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait : Petugas pendaftaran, Petugas pemeriksa, Dokter pemeriksa,
Seluruh petugas layanan klinis, Petugas farmasi
10. Dokumen : Rekam medis, kartu berobat pasien, resep obat,
Terkait
11. Rekaman : No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan
historis
perubahan
NOMOR: : 870/…../PMP/I/2023
REVISI : 0
BERLAKU TGL : 10 Januari 2023
REVISI : 0
BERLAKU TGL : 3 Januari 2022
DAFTAR TILIK
FOGGING
Ditetapkan
Kepala UPT PuskesmasBaros
Tidak
No LangkahKegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menerima laporan tindak lanjut dari
seksi P2 Dinas Kesehatan Kabupaten Serang?
2 Apakah Petugas menginformasikan kepada Kepala
Desa/ RT setempat/ Kader dan warga setempat bahwa
akan dilaksanakan penyemprotan?
3 Apakah Petugas mendatangi lokasi penyemprotan
sesuai jadwal yang telah ditentukan?
4 Apakah Petugas menjelaskan prosedur fogging kepada
ketua RT dan warga setempat?
5 Apakah Petugas memberitahukan kepada warga agar
mempersiapkan rumah masing-masing yaitu agar
menutup makanan dan minuman, memastikan tidak ada
orang didalam rumah dan mengeluarkan hewan
peliharaan dalam rumah?
6 Apakah Petugas fogging menyiapkan bahan dan alat
fogging?
7 Apakah Petugas fogging melakukan penyemprotan
mulai dari rumah penderita sampai radius 100 meter
didampingi ketua RT/ Tokoh masyarakat setempat?
8 Apakah Petugas memberitahukan kepada warga agar
menutup pintu dan tidak masuk kedalam rumah terlebih
dahulu selama ± 15 menit?
9 Apakah Petugas membereskan alat dan
menginformasikan bahwa penyemprotan telah selesai?
Compliance rate (CR) ............. %
Baros, .......................
Pelaksana/Auditor
( .........................................)