SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Nomor: 446/187/VI/SIPB/SCC/DPMPTSP/2022
Jenis Pengajuan : Baru

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Serang memberikan Izin
Praktik kepada :

Hj. Hotimah, A.Md. Keb

SIP Kesatu

Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 2 Maret 1969

Alamat : Link. Secang Rt. 03/10 Kel. Cimuncang Kec. Serang
Kota Serang
Nomor STRB : 11 02 5 2 2 21-4096945
Nomor Rekomendasi OP : 044/PC.IBI KOTA SERANG/II/2022
Nomor Rekomendasi : 870/1869/SDKP/IV/2023
Dinkes

Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di Praktik Mandiri Bidan Link. Secang Rt.
03/10 Kel. Cimuncang Kec. Serang Kota Serang Provinsi Banten.

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 2 Maret 2026.

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 6 Juni 2022

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA SERANG
Signed by:

DPMPTSP
Kota Serang

ACHMAD MUJIMI, S.Pd., M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19620719 198410 1 002

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang;
3. Ketua Organisasi Profesi Bidan Kota Serang;
4. Pertinggal. Tidak Dipungut Retribusi / Rp. 0,-

➢ Dokumen ini merupakan dokumen yang SAH dan tidak memerlukan tanda tangan serta cap basah karena telah
ditandatangani secara Elektronik dengan menggunakan I-Otentik dari Badan Riset dan Inovasi Nasional (BRIN).
➢ Hasil Cetak Dokumen ini merupakan Salinan, Untuk mendapatkan dokumen yang asli lakukan scanner QR Code untuk
mendownload.