PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Gedung Sumatera Convention Center Lantai 1 & 2 Mall Pelayanan Publik Kota Batam
Jl. Engku Putri Telp. (0778) 468278 Email : dpmptspbatam@gmail.go.id
BATAM CENTRE - BATAM
Kode Pos: 29461

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN 1 Baru

Nomor: 089.I/SIP.B/DPMPTSP-BTM/III/2023
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan dan Peraturan Walikota Batam Nomor 55 Tahun 2017 tentang
penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam, memberikan izin
melakukan praktik Perseorangan Bidan kepada :

Mia Andriani, A.Md.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Pem Kerasaan, 17-05-1999

Alamat Rumah : Perum Villa Pesona Asri Blok A19 No.10-11, Belian,
Batam Kota - Batam
Pekerjaan : Bidan
Nama Tempat Praktik : Klinik Harapan Kita
Alamat Tempat Praktik Villa Pesona Asri Blok A19 No.10-11
Nomor STRB : 0602521213493950
Nomor Rekomendasi OP : 498/Rekom.PC-IBI/KB/X/2022

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Menjalankan pertolongan persalinan normal berdasarkan standar Profesi.
3. Surat Izin Praktik Bidan ini berlaku diwilayah pemerintah kota batam sampai tanggal
17 Mei 2026 kecuali pindah alamat praktik atau tidak memenuhi/melanggar
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Batam
Dicetak Pada Tanggal : 02 Maret 2023

An. WALIKOTA BATAM

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BATAM

Ditandatangani
secara digital oleh

REZA KHADAFY,S.STP.,MPA
19800619 1999121002

Tembusan :
1. Walikota dan Wakil Walikota Batam.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam.
3. Ketua IBI Cabang Batam.
4. Arsip.

Dokumen ini ditandatangani secara digital dengan mengggunakan sertifikat elektronik. 1/1
Salinan dari dokumen ini dan informasi terkait tanda tangan elektronik dapat diperoleh di: https://iteken.batam.go.id/PDF/PBvuA58PnpA