PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
Jl. Raja Haji No. 7 Sekupang Telp. (0778) 323506, 321616 Fax. (0778) 321856
Email :dinkes.batam@gmail.com
BATAM
KodePos : 29428

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : dr. Nazia Helni

NIP/NRP/NIK : 19871014 201903 2 001
Tempat, TanggalLahir : Karimun, 14 Oktober 1987
Alamat : Perumahan Dream Castle Gesya Blok A No 26
Kelurahan Belian Kecamatan Batam Kota -
Batam
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Batam

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Peserta Pelatihan Investigasi

KLB/Wabah dengan Pendekatan One Health yang diselenggarakan oleh
Balai Pelatihan Kesehatan Batam hingga selesai secara penuh dan
mematuhi segala aturan yang diberikan serta tidak dipindahkan/tetap
bekerja dibidangnya minimal selama 2 tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Batam, 28 September 2022

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan
Kota Batam

dr. Nazia Helni Melda sari, S.Kep, MM

NIP. 19871014 201903 2 001 NIP. 19840516 200803 2 003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA/PAKET
INTERNET DARI INSTANSI SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Investigasi KLB/Wabah dengan

Pendekatan One Health, saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Nazia Helni

NIP : 19871014 201903 2 001
SatuanKerja : Dinas Kesehatan Kota Batam

Dengan ini menyatakan bahwa selama Pelatihan Investigasi KLB/Wabah

dengan Pendekatan One Health Bapelkes Kemenkes RI Batam 2022, saya
tidak menerima pulsa/paket internet yang bersumber dari anggaran
Satuan Kerja Penempatan. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran
atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Batam, 3 Oktober 2022

Mengetahui
Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan Hormat Saya
Kota Batam Pembuat Penyataan,

Melda sari, S.Kep, MM dr. Nazia Helni

NIP. 19840516 200803 2 003 NIP. 19871014 201903 2 001