PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com


KETERANGAN SEHAT
NOMOR : 445/ 046 / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Betung Kota Kecamatan Betung Kabupaten

Banyuasin. Dengan ini mengingat sumpah jabatan yang sudah diucapkan telah memeriksa dengan teliti

seseorang.

Nama : Arum Widyaningrum

Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan /Laki – laki*
Alamat : Jl. Betung-Jambi Rt.20 D2 Bukit Kec. Betung Kab.Banyuasin
Atas permintaan : Sendiri

Nomor : -
Dari hasil Pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk: pendaftaran enumerator Gizi

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal : 6 Feb 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Een Muliya

Nrptt. 06.1.017.043
Sip.503/039/SIP/DPM-PTSP/2017

Catatan:
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 45 Kg
Tekanan darah : 120/80 Mm/Hg
Golda : ” B ”

Coret yg tidak perlu*

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com


KETERANGAN SEHAT
NOMOR : 445/ 527 / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Betung Kota Kecamatan Betung Kabupaten

Banyuasin. Dengan ini mengingat sumpah jabatan yang sudah diucapkan telah memeriksa dengan teliti

seseorang.

Nama : Dira Octari

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan*/Laki-laki
Alamat : Jl.Palembang-Betung Dusun II Rt/Rw 003/002 Desa Lubuk Karet
Kec.Betung
Atas permintaan : Sendiri
Nomor : -
Dari hasil Pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT /TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk: Melamar Pekerjaan

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal : 5 Juli 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Een Muliya

Nrptt. 06.1.017.043

Catatan:
Tinggi badan : 151 Cm
Berat badan : 48 Kg
Tekanan darah : 110/70 Mm/Hg
Golda : ” B+ ”
NB: TIDAK BUTA WARNA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
JL. Pangeran ayin Dsn.I RT.03 No.18 Desa Betung Kota (0711 819788

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /VI/ SPT /KES/PKM-KL/I/2019

Dasar : Undangan Pertemuan Rakor Analisa Program Gizi Dengan Progress PISPK
Nomor 441/1087/Kes/VI/2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Kusnawaty, AMG

NIP : 197207201994032002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I/III,b
Jabatan : Pengelola Program Gizi

2. Nama : Andri Irawan, SKM

NIP : 197608312000031003
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Pengelola Program PISPK

Tujuan Perjalanan : Opi Indah Hotel Jakabaring Banyuasin

Lama Perjalanan : 3 (tiga) Hari

Untuk : Pertemuan Rakor Analisa Program Gizi dengan Progress PISPK

Dikeluarkan di : Betung Kota

Pada Tanggal : Juni 2019

Kepala UPTD PKM Betung Kota

Kabupaten Banyuasin

Hj Helma Haris, SKM

Penata TK.I
NIP. 196205061989032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupate Banyuasin No.12 Pangkalan
Balai
Telp. (0711)7076183 – (0711)7690032

Nomor : /SPPD/Kes/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Bidang Kesmas Dinkes Banyuasin

perintah

2 Nama / Nip pegawai yang diperintahkan : Nera Tri R, SST, M.Kes / 19841129 200902 2 003

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut : A. Penata /III.c

PP No.10 Tahun 2008 b. Pengelola Program PISPK
b. Jabatan/Instansi c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Rakor Analisa Program Gizi dengan

Progress PISPK

5 Alat angkut di pergunakan : Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Betung Kota

b. Tempat tujuan b. Opi Indah Hotel Jakabaring Banyuasin

7 a. Lama perjalanan dinas : a. 3 (Tiga) hari

b.Tanggal berangkat b. 24 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 26 Juni 2019

8 Pengikut Nama : Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Pangkalan Balai

PADA TANGGAL : Juni 2019

Kabid Kesehatan Masyarakat

Basarul, Ssos, Msi

Pembina/IV.a
NIP.196302011988031013
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupate Banyuasin No.12 Pangkalan
Balai
Telp. (0711)7076183 – (0711)7690032

Nomor : /SPPD/Kes/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Bidang Kesmas Dinkes Banyuasin

perintah

2 Nama / Nip pegawai yang diperintahkan : Dwi Siska, AMG / 19881218 201001 2 006

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut : A. Penata Muda /III.a

PP No.10 Tahun 2008 b. Pengelola Program Gizi
b. Jabatan/Instansi c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Rakor Analisa Program Gizi dengan

Progress PISPK

5 Alat angkut di pergunakan : Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Betung Kota

b. Tempat tujuan b. Opi Indah Hotel Jakabaring Banyuasin

7 a. Lama perjalanan dinas : a. 3 (Tiga) hari

b.Tanggal berangkat b. 24 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 26 Juni 2019

8 Pengikut Nama : Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Pangkalan Balai

PADA TANGGAL : Juni 2019

Kabid Kesehatan Masyarakat

Basarul, Ssos, Msi

 Pembina/IV.a
NIP.196302011988031013
SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Betung Kota
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 Juni 2019
Ke : Opi Indah Hotel Jakabaring

Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota

dr. Indah Deryane, M.Kes

NIP. 19780206 200701 2 009

II Tiba di : Opi Indah Hotel Jakabaring Berangkat dari : Opi Indah Hotel Jakabaring
Pada Tanggal : 24 Juni 2019 Ke : UPTD Puskesmas Betung Kota
Pada Tanggal : 26 Juni 2019

Kasi Kesga Gizi Masyarakat Kasi Kesga Gizi Masyarakat

Wardiyah, SKM, M.Kes Wardiyah, SKM, M.Kes

NIP. 197408091993012001 NIP. 197408091993012001

III Tiba di :...................................... Berangkat dari :............................................

Pada Tanggal :..................................... Ke :............................................
Pada tanggal :............................................
Kepala...........................
Kepala...........................

.................................... ....................................

IV Tiba di : ............................ Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : ............................. perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Indah Deryane, M.Kes Basarul, S.sos, M.Si

NIP. 19780206 200701 2 009 NIP.196302011988031013

V Catatan lain-lain

VI Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalain, dan kealpaannya.
PENGOBATAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR PADA USILA
DI DESA SUKA MULYA