PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /ST/PMK-BTM/2022

Memerintahkan :

Kepada : 1. Nama : Hj. Nurul Bahriah, AMKG

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III d
NIP : 19720804 199202 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batumandi

2. Nama : Ani Fahrida, AMG

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III d
NIP : 19821010 200501 2 018
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas

3. Nama : Muhammad Kamil, S.Tr.Gz

Pangkat / Gol : −
NIP : −
Jabatan : PTT Nutrisionis

Untuk : Rembuk Stunting

Tempat : Aula Benteng Tundakan

Tanggal : 21 Juli 2022

Demikian surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Batumandi
Pada Tanggal : 20 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Berwenang
2. Nama Pegawai yang Diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kepala UPTD Puskesmas Batumandi
Ani Fahrida, AMG / 19821010 200501 2 018
a) Penata Tk.I / III d
b) Petugas Gizi Puskesmas
c)
Rembuk Stunting

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a) Dari : UPTD Puskesmas Batumandi
b. Tempat Tujuan b) Ke : Aula Benteng Tundakan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a) Selama : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b) Dari Tanggal : 21 Juli 2022
c) s/d Tanggal : 21 Juli 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a) Atas Beban : APBD
b. Mata Anggaran b) Pasal Anggaran :
10. Keterangan Lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Batumandi
Pada Tanggal : 20 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Berwenang
2. Nama Pegawai yang Diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kepala UPTD Puskesmas Batumandi
Hj. Nurul Bahriah, AM.KG / 19720804 199202 2 001
a) Penata Tk.I / III d
b) Kepala UPTD Puskesmas Batumandi
c)
Rembuk Stunting

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a) Dari : UPTD Puskesmas Batumandi
b. Tempat Tujuan b) Ke : Aula Benteng Tundakan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a) Selama : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b) Dari Tanggal : 21 Juli 2022
c) s/d Tanggal : 21 Juli 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a) Atas Beban : APBD
b. Mata Anggaran b) Pasal Anggaran :
10. Keterangan Lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Batumandi
Pada Tanggal : 20 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Berwenang Kepala UPTD Puskesmas Batumandi
2. Nama Pegawai yang Diperintah Muhammad Kamil, S.Tr.Gz
3. a. Pangkat dan Golongan menurut a)
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b) PTT Nutrisionis
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c)
4. Maksud Perjalanan Dinas Rembuk Stunting

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a) Dari : UPTD Puskesmas Batumandi
b. Tempat Tujuan b) Ke : Aula Benteng Tundakan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a) Selama : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b) Dari Tanggal : 21 Juli 2022
c) s/d Tanggal : 21 Juli 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a) Atas Beban : APBD
b. Mata Anggaran b) Pasal Anggaran :
10. Keterangan Lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Batumandi
Pada Tanggal : 20 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001
 SPPD No. : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Batumandi
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 21 Juli 2022
Ke : Aula Benteng Tundakan

II. Tiba di : Aula Benteng Tundakan Berangkat dari : Aula Benteng Tundakan
Pada Tanggal : 21 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Batumandi
Pada Tanggal : 21 Juli 2022

Mengetahui Mengetahui

Maya Sari, SKM Maya Sari, SKM

NIP. 19790224 200501 2 009 NIP. 19790224 200501 2 009

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Batumandi

Pada Tanggal : 21 Juli 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

Tanggal : 20 Juli 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Transport
Dari UPTD Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Aula Benteng Tundakan (PP) Rp. 80.000,-

JUMLAH Rp. 120.000,-

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Paringin, 21 Juli 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Sebesar Rp. 120.000,- Rp. 120.000,-

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Ani Fahrida, AMG

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP. 19821010 200501 2 018

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp. 120.000,-

Yang telah dibayar semula Rp.
Sisa lebih Rp. 120.000,-
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

Tanggal : 20 Juli 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Transport
Dari UPTD Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Aula Benteng Tundakan (PP) Rp. 80.000,-

JUMLAH Rp. 120.000,-

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Paringin, 21 Juli 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Sebesar Rp. 120.000,- Rp. 120.000,-

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP. 19720804 199202 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp. 120.000,-

Yang telah dibayar semula Rp.
Sisa lebih Rp. 120.000,-
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

Tanggal : 20 Juli 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Transport
Dari UPTD Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Aula Benteng Tundakan (PP) Rp. 80.000,-

JUMLAH Rp. 120.000,-

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Paringin, 21 Juli 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Sebesar Rp. 120.000,- Rp. 120.000,-

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Muhammad Kamil, S.Tr.Gz

NIP. 19850104 201001 1 016

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp. 120.000,-

Yang telah dibayar semula Rp.
Sisa lebih Rp. 120.000,-
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ani Fahrida, AMG
NIP : 19821010 200501 2 018
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor :

097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022 tanggal 20 Juli 2022
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1 Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Uraian Jumlah

1 Uang Transport
Dari UPTD Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Aula Benteng Tundakan (PP) Rp. 80.000,-

Total Rp. 120.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran,
saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Paringin, 21 Juli 2022

PA/KPA Pelaksana Perjalanan Dinas

Hj. Ainun Faridah, SKM Ani Fahrida, AMG

NIP. 19711010 199202 2 001 NIP. 19821010 200501 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Nurul Bahriah, AM.KG
NIP : 19720804 199202 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Batumandi

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor :

097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022 tanggal 20 Juli 2022
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1 Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Uraian Jumlah

1 Uang Transport
Dari UPTD Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Aula Benteng Tundakan (PP) Rp. 80.000,-

Total Rp. 120.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran,
saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Paringin, 21 Juli 2022

PA/KPA Pelaksana Perjalanan Dinas

Hj. Ainun Faridah, SKM Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

NIP. 19711010 199202 2 001 NIP. 19720804 199202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Kamil, S.Tr.Gz
NIP :-
Jabatan : PTT Nutrisionis

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor :

097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022 tanggal 20 Juli 2022
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1 Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Uraian Jumlah

1 Uang Transport
Dari UPTD Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Aula Benteng Tundakan (PP) Rp. 80.000,-

Total Rp. 120.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran,
saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Paringin, 21 Juli 2022

PA/KPA Pelaksana Perjalanan Dinas

Hj. Ainun Faridah, SKM Muhammad Kamil, S.Tr.Gz

NIP. 19711010 199202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /ST/PMK-BTM/2022

Memerintahkan :

Kepada : 1. Nama : Ani Fahrida, AMG

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III d
NIP : 19821010 200501 2 018
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas

Untuk : Validasi Laporan Gizi Melalui EPPGBM

Tempat : Aula Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk, dan Keluarga Berencana

Kabupaten Balangan

Tanggal : 10 Mei 2022

Demikian surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Batumandi
Pada Tanggal : 9 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Berwenang
2. Nama Pegawai yang Diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kepala UPT Puskesmas Batumandi
Ani Fahrida, AMG / 19821010 200501 2 018
a) Penata Tk.I / III d
b) Petugas Gizi Puskesmas
c)
Validasi Laporan Gizi Melalui EPPGBM

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a) Dari : UPT Puskesmas Batumandi
b. Tempat Tujuan b) Ke : Aula Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Balangan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a) Selama : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b) Dari Tanggal : 10 Mei 2022
c) s/d Tanggal : 10 Mei 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a) Atas Beban : APBD
b. Mata Anggaran b) Pasal Anggaran :
10. Keterangan Lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Batumandi
Pada Tanggal : 9 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001
 SPPD No. : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Batumandi
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Mei 2022
Ke : Aula Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Balangan

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan, Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana dan Keluarga Berencana
Kabupaten Balangan Kabupaten Balangan
Pada Tanggal : 10 Mei 2022 Ke : UPT Puskesmas Batumandi
Pada Tanggal : 10 Mei 2022

Mengetahui Mengetahui

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Batumandi

Pada Tanggal : 10 Mei 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No. : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022
Berangkat dari : UPT Puskesmas Batumandi
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 21 Juli 2022
Ke : Aula I Bappedalitbang
Kabupaten Balangan

II. Tiba di : Aula I Bappedalitbang Berangkat dari : Aula I Bappedalitbang

Kabupaten Balangan Kabupaten Balangan
Pada Tanggal : 21 Juli 2022 Ke : UPT Puskesmas Batumandi
Pada Tanggal : 21 Juli 2022

Mengetahui Mengetahui
Kabid Koordinasi dan Sinkronisasi Perencanaan Kabid Koordinasi dan Sinkronisasi Perencanaan
Pemerintah dan Pembangunan Manusia Pemerintah dan Pembangunan Manusia

Mochammad Sulistyono, SE Mochammad Sulistyono, SE

NIP. 19860901 201001 1 009 NIP. 19860901 201001 1 009

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Batumandi

Pada Tanggal : 21 Juli 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Batumandi

Hj. Nurul Bahriah, AM.KG

Penata Tk.I / III d
NIP. 19720804 199202 2 001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

Tanggal : 9 Mei 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Transport
Dari UPT Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Bappedalitbang Rp. 80.000,-
Kabupaten Balangan (PP)

JUMLAH Rp. 120.000,-

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Paringin, 10 Mei 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Sebesar Rp. 120.000,- Rp. 120.000,-

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Ani Fahrida, AMG

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP. 19821010 200501 2 018

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp. 120.000,-

Yang telah dibayar semula Rp.
Sisa lebih Rp. 120.000,-
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022

Tanggal : 20 Juli 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Transport
Dari UPT Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Dinas Kesehatan, Pengendalian Rp. 80.000,-
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Balangan

JUMLAH Rp. 120.000,-

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Paringin, 22 Maret 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Sebesar Rp. 120.000,- Rp. 120.000,-

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Muhammad Kamil

NIP. 19850104 201001 1 016

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp. 120.000,-

Yang telah dibayar semula Rp.
Sisa lebih Rp. 120.000,-
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. A. Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kec. Batumandi Kab. Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ani Fahrida, AMG
NIP : 19821010 200501 2 018
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor :

097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022 tanggal 9 Mei 2022
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1 Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Uraian Jumlah

1 Uang Transport
Dari UPT Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Dinas Kesehatan, Pengendalian Rp. 80.000,-
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Balangan

Total Rp. 120.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran,
saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Paringin, 10 Mei 2022

PA/KPA Pelaksana Perjalanan Dinas

Ani Fahrida, AMG

NIP. 19821010 200501 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Abdul Khair Kecamatan Batumandi 71663

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Kamil
NIP :-
Jabatan : PTT Nutrisionis

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas nomor :

097.4/ /SPPD/PKM-BTM/2022 tanggal 20 Juli 2022
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1 Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Uraian Jumlah

1 Uang Transport
Dari UPT Puskesmas Batumandi ke Kecamatan Batumandi (PP) Rp. 40.000,-
Dari Kecamatan Batumandi ke Dinas Kesehatan, Pengendalian Rp. 80.000,-
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Balangan

Total Rp. 120.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran,
saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Paringin, 10 Mei 2022

PA/KPA Pelaksana Perjalanan Dinas

Muhammad Kamil
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
PUSKESMAS BATUMANDI
Jl. Abdul Khair Kecamatan Batumandi 71663

Nomor : 090/ /ST/PMK-BTM/IX/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eko Setiawan. SEK

NIP : 19740617 200212 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi tugas kepada :

No Nama NIP Jabatan

1 dr. Eko Setiawan. SEK 19740617 200212 1 006 Kepala Puskesmas

2 Ani Fahrida 19821010 200501 2 018 Petugas Gizi Puskesmas
3 Winda Novriyanti 19821119 200501 2 009 Bidan Koordinator Puskesmas

Sebagai peserta aktif pada Pertemuan Kajian Epidemiologi Kasus Gizi Buruk
yang dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 17 September 2014
Tempat : Aula Dinas Kesehatan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Batumandi, 16 September 2014

Kepala Puskesmas Batumandi

dr. Eko Setiawan. SEK

NIP. 19740617 200212 1 006
 CEKLIST PENILAIAN LOMBA PENYULUHAN
DALAM RANGKA PERINGATAN HARI GIZI NASIONAL KE 61
PARINGIN, 11 FEBRUARI 2021

Nomor Peserta

URAIAN PENILAIAN

Kesesuaian materi dengan tema HGN

Penyampaian pesan (isi penyuluhan)

Jumlah

Tim Penilai

( …………………………………..)
 CEKLIST PENILAIAN LOMBA POSTER
DALAM RANGKA PERINGATAN HARI GIZI NASIONAL KE 61
PARINGIN, 11 FEBRUARI 2021

Nomor Peserta
URAIAN PENILAIAN

Kesesuaian isi poster dengan tema HGN

Kemampuan peserta menjelaskan isi poster

Ukuran poster (50 x 70)

Jumlah

Tim Penilai

( …………………………………..)