PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALO
Jl. Trembes No.366 Malo 62153 Telp: (0353) 511116
Email : puskesmasmalomatoh@gmail.com
BOJONEGORO

Lembar :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT YANG BERWENANG : Kepala Puskesmas Malo

MEMBERI PERINTAH

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH : SETYO CAHYO WIDODO,Amd.Kep

NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) :

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN :-

b. JABATAN : Perawat

4. MAKSUD PERJALANAN : Rapat Analisa keluarga rawan Program

perkesmas

5. ALAT ANGKUT YANG : Kendaraan pribadi roda dua

DIPERGUNAKAN

6. a. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Malo

b. TEMPAT TUJUAN : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

7. a. LAMA PERJALANAN DINAS : a. 1 (satu) hari

b. TANGGAL BERANGKAT : b. 23 Agustus 2022
c. TANGGAL HARUS KEMBALI : c. 23 Agustus 2022

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab.Bojonegoro
b. MATA ANGGARAN : APBD Kabupaten Bojonegoro
KODE REKENING

9. KETERANGAN LAIN-LAIN

DIKELUARKAN DI : BOJONEGORO
PADA TANGGAL : 23 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS MALO

drg. MUHAMMAD KURNIARIEF

NIP .19811212 201101 1 009
 I. Brangkat dari : Puskesmas Malo
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Agustus 2022
Ke : Bojonegoro

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS MALO

drg. MUHAMMAD KURNIARIEF

NIP .19811212 201101 1 009

II Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat Dari : Puskesmas Malo

Pada tanggal : 23 Agustus 2022 Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 23 Agustsus 2022

III Tiba di : PUSKESMAS MALO Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 30 Juni 2022 tersebut di atas benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

KKEPALA PUSKESMAS MALO KEPALA PUSKESMAS MALO

drg. MUHAMMAD KURNIARIEF drg. MUHAMMAD KURNIARIEF

NIP .19811212 201101 1 009 NIP .19811212 201101 1 009

V CATATAN LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan keapaannya
(Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor : 296/ MK/ I/ 4.1974)
 LAPORAN DINAS

Kepada Yth. : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Malo Kabupaten Bojonegoro.

Dari : SETYO CAHYO WIDODO,Amd.Kep
Perihal : Rapat kordinasi KOPIPU 2022
Tanggal : 30 Juni 2022

I. DASAR : Sesuai Surat tugas dari Kepala Puskesmas Malo Nomo :094/ /412.202.20/2022
TUJUAN : Rapat kordinasi KOPIPU 2022

PELAKSANAAN : Kegiatan akan dilaksanakan pada tanggal 30 Juni 2022

PEJABAT YANG DITEMUI:
Dalam pelaksanan kegiatan ini, pejabat yang ditemui adalah :
1. Sujatmi,S.ST.MM

II. HASIL KEGIATAN :

1. Untuk pelaporan program kesehatan palahraga puskesmas malo masih nihil karena
belum melaksanakan kegiatan yang sudah ditargetkan

Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan.

Pelapor,

SETYO CAHYO WIDODO,Amd.Kep

Rapat PERKESMAS
23 Agustus 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MALO
Jl. Trembes No 366 Telp 0353 511116 Malo
Email : puskesmasmalomatoh@gmail.com
BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 094/ / 412.202.20 /2022

Dasar : Sesuai Surat tugas dari Kepala Puskesmas Malo Nomo : 094/ /412.202.20/2022

Perihal : Rapat PERKESMAS 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : SETYO CAHYO WIDODO,Amd.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Ponkesdes Tinawun

Untuk : Rapat Analisa keluarga rawan Program perkesmas

Pada Tanggal : 23 Agustus 2022
Demikian Surat Tugas ini diberikan agar dilaksanakan dengan penuh rasa

tanggung jawab dan pihak yang terkait diminta bantuannya untuk kelancaran pelaksanaan tugas.

Bojonegoro, 23 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS MALO

drg. MUHAMMAD KURNIARIEF

NIP .19811212 201101 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALO
Jl. Trembes No.366 Malo 62153 Telp: (0353) 511116
Email : puskesmasmalomatoh@gmail.com
BOJONEGORO

Lembar :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

10. PEJABAT YANG BERWENANG : Kepala Puskesmas Malo

MEMBERI PERINTAH

11. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH : NI NYOMAN SARI,Amd.Keb

NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) :

12. c. PANGKAT DAN GOLONGAN : Penata muda tk1 Golongan IIIB

d. JABATAN : Bidan

13. MAKSUD PERJALANAN : Rapat Analisa keluarga rawan Program

perkesmas

14. ALAT ANGKUT YANG : Kendaraan pribadi roda dua

DIPERGUNAKAN

15. c. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Malo

d. TEMPAT TUJUAN : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

16. d. LAMA PERJALANAN DINAS : a. 1 (satu) hari

e. TANGGAL BERANGKAT : b. 23 Agustus 2022
f. TANGGAL HARUS KEMBALI : c. 23 Agustus 2022

17. PEMBEBANAN ANGGARAN

c. INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab.Bojonegoro
d. MATA ANGGARAN : APBD Kabupaten Bojonegoro
KODE REKENING

18. KETERANGAN LAIN-LAIN

DIKELUARKAN DI : BOJONEGORO
PADA TANGGAL : 23 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS MALO

drg. MUHAMMAD KURNIARIEF

NIP .19811212 201101 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MALO
Jl. Trembes No 366 Telp 0353 511116 Malo
Email : puskesmasmalomatoh@gmail.com
BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 094/ / 412.202.20 /2022

Dasar : Sesuai Surat tugas dari Kepala Puskesmas Malo Nomo : 094/ /412.202.20/2022

Perihal : Rapat PERKESMAS 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : NI NYOMAN SARI,Amd.Keb
NIP : 19750610 200701 2 018
Jabatan : Bidan Desa

Untuk : Rapat Analisa keluarga rawan Program perkesmas

Pada Tanggal : 23 Agustus 2022
Demikian Surat Tugas ini diberikan agar dilaksanakan dengan penuh rasa

tanggung jawab dan pihak yang terkait diminta bantuannya untuk kelancaran pelaksanaan tugas.

Bojonegoro, 23 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS MALO

drg. MUHAMMAD KURNIARIEF

NIP .19811212 201101 1 009