PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
Email :puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/ /412.202.6/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iriyanti Mayasari Barutu
NIP : 19930320 202012 2 004
Jabatan : Dokter umum Puskesmas Ngambon

Menerangkan yang tersebut di bawah ini:

Nama : Siti Ika Setyaningrum
Nik : 3522034906060002
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09-06-2006
Alamat : Ds. Bondol rt 10/04 Kec. Ngambon Kab.
Bojonegoro
Bahwa yang bersangkutan pada tanggal 9 Juni 2022 pukul 18.30 WIB datang ke IGD
Puskesmas Ngambon dalam kondisi perdarahan dari jalan lahir. Dari hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium kami diagnosa dengan P1A0 post
persalinan spontan dengan anemia.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

Ngambon, 1 September 2022

Dokter Umum Puskesmas Ngambon

dr. Iriyanti Maya Sari Barutu

NIP. 19930320 202012 2 004