PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
email:puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I Dasar : 440/ / 412.202.6 / 2021

II Maksud tujuan : PENGIRIMAN SAMPEL PCR

III Waktu Pelaksanaan : 26 Juni 2021

IV Nama Petugas : Nama : 1 USREK EKO HERI NUGROHO

2 SUPRI

V Daerah tujuan / Instansi :

Labkesda Bojonegoro Jl. A. Yani No. 4 Bojonegoro
Yang dikunjungi

VI Hasil Pertemuan / Kegiatan : ..............................................................................................................................

1. Data PCR yang di kirim ke Labkesda pada Tgl 26 Juni 2021 sebanyak 2 sempel.
Adapun sempel yang dikirim atas nama
Ny... Alamat
Ny...
2. Adapun keluahan Pasien yaitu batuk pilek, panas,...

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

VII Saran tindakan : ..............................................................................................................................

1. Sebaiknya hasil swab positif segera untuk dikirim ke Labkesda
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

VIII Rencana Tindak Lanjut : ..............................................................................................................................

1. Selalu melakukan koordinasi antara bagian surveilance, tracing, lab, dan petugas pengirim sampel
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Bojonegoro,
Petugas / pelapor

USREK EKO HERI NUGROHO

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08112656949
email:puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / 412.202.6/ 2021

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2021

Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : drg. Santi asty
NIP : 19780228 200604 2 029
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngambon

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : dr. Zhaki Al Asror

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum

Perjadin Dalam Daerah dalam Rangka Desk Penilaian Kinerja

:
Untuk Puskesmas (PKP) Tahun 2019

Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro Lt.2

Jl. Panglima Polim No. 30 Bojonegoro

Pada Tanggal : 17 Januari 2020

Ditetapkan di Bojonegoro
Tanggal 17 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ngambon

drg. Santi asty

NIP.19780228 200604 2 029
 REKAPITULASI STAF PKM.NGAMBON
TAHUN 2020

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN REKENING BANK NO REKENING KETERANGAN

1 drg. Santi Asty 19780228 200604 2 029 Pembina Tk.1 / IV b BANK JATIM 0082555404
2 dr. Zhaki Al Asror - - BANK JATIM 0082203877
3 M.Riyanto, S.Kep.Ns 19660128 198812 1 003 Pembina / IV a BANK JATIM 1482003474
4 Mutiatul Hasanah, Amd.Keb 19710619 199303 1 004 Penata / III c BANK JATIM 0082833561
5 Winarni, Amd.Keb 19801126 200801 2 011 Penata Muda TK I / III b BANK JATIM 1482011582
6 Yuli Ika Fatmawati, Amd.Keb 19830705 200801 2 008 Penata Muda TK I / III b BANK JATIM 1332021792
7 Prijono, S.Kep.Ns 19650426 198603 1 005 Penata Muda TK I / III b BANK JATIM 0082312498
8 Suhartatik,Amd.Kep 19680212 198901 2 003 Penata / III c BANK JATIM 0082639853
9 Reni Kustini, Amd.Keb - - BANK JATIM 1332007340
10 Jauri, Amd.Kep - - BANK JATIM 1332007072
11 Niswatin H, Amd.Keb 19731012 200604 2 013 Penata / III c BANK JATIM 0082529136
12 Riyandi Eko,Amd.Kep - - BANK JATIM 0082348956
13 Novi Fariana, Amd.Keb 19871118 201704 2 002 Pengatur / II c BANK JATIM 0082104747
14 Agus Uji K, Amd.Kep 19760828 201406 1 003 Pengatur Muda TK I/ II b BANK JATIM 1482003041
15 Edy Suprianto,Amd.Kep - - BANK JATIM 1482003504
16 Siti Nurhayati, Amd.Keb 19730612 201905 2 001 Pengatur / II c BANK JATIM 1482003440
17 Masbudi Riono,Amd.Kep - - BANK JATIM 0082783521
18 Dewi Khoiriyah, Amd.Keb - - BANK JATIM 1482003636
19 Inda Jayanti, amd.Keb - - BANK JATIM 1332007366
20 Erma Tri Lestari, Amd.Keb - - BANK JATIM 1332007358
21 Nur Wahyu p, Amd. Keb - - BANK JATIM 1482819008
22 Roifatu Nafi'a, Amd. Keb - - BANK JATIM 1332017001
23 Mohammad Ru'in Amd.Kep - - BANK JATIM 0082214607
24 Fitna Riyanti, Amd.Keb - - BANK JATIM 0082791078
25 Siti Umi Saroh, Amd.Kep - - BANK JATIM 1332016985
26 Eva Livia Y, Amd.Keb - - BANK JATIM 1332017086
27 Saidi - - BANK JATIM 1482003482
28 Kumadi - - BANK JATIM 1482010756
29 Rif'atul Himmah, Amd 19930815201903 2 006 Pengatur / II c BANK JATIM 1482849853
30 Liling Widyawati, S.Gz - - BANK JATIM 1332021741
31 Lia Yuli Kurtiana, S.E - - BANK JATIM 1332021768
32 Anik Puji L, Amd.Keb - - BANK JATIM 0082214593
33 Nyamiatin, Amd.Keb - - BANK JATIM 1332016993
34 Krisni Murti W, Amd.Kep - - BANK JATIM 1332016977
35 Lina Desi Fandriani, Amd.Keb 19881225201101 2 005 Penata Muda TK I / III b BANK JATIM 1332021873
36 Indah Susilaningrum, Amd.Kep - - BANK JATIM 0082791051
37 Imraatul Azizah, Amd.Keb - - BANK JATIM 1332017078
38 Fitriani, S.St - - BANK JATIM 0083084839
39 Puji Nur Imroatul K, Amd.Kep - - BANK JATIM 0082791060
40 Rohmad Agus Widodo - - BANK JATIM 0082791175
41 Nurhadi 19640302 200701 1 019 Pengatur TK I / II d BANK JATIM 0082330895
42 Edy Susanto 19621219 198512 1 004 BANK JATIM
43 Suasana Suharti,S.H 19670515 198903 2 011 Penata TK I / III d BANK JATIM 0082638504
44 Hariadi 19630427198412 1 004 Penata TK I / III d BANK JATIM
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08112656949
email:puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / 412.202.6/ 2021

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2021

Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : drg. Santi asty
NIP : 19780228 200604 2 029
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngambon

MEMERINTAHKAN

Kepada NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

Penata Muda TK I
PPTK
1 Yuli Ika F, Amd.Keb 19830705 200801 2 008 / III b
Pengatur / II c Bendahara JKN
2 Novi Fariana, Amd.Keb 19871118 201704 2 002
Pembantu Pengelola
3 Lia Yuli K,S.E - -
Keuangan

Perjadin Dalam Daerah dalam Rangka Bimbingan Teknis

: Penyusunan Dokumen Persyaratan Administrasi BLUD Puskesmas
Untuk dari Perwakilan BPKP Prov Jatim
Tempat : Partnership Room, Lt.4 Gedung Pemkab
Jl. R. Mas. Tumapel No.1 Bojonegoro

Pada Tanggal : 07 Februari 2020

Ditetapkan di Bojonegoro
Tanggal 07 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ngambon

drg. Santi asty
NIP.19780228 200604 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08112656949
email:puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / 412.202.6/ 2021

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2021

Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : drg. Santi asty
NIP : 19780228 200604 2 029
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngambon

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Lia Yuli Kurtiana, S.E

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Tenaga Pembantu Pengelola Keuangan

Perjadin Dalam Daerah dalam Rangka Pengiriman SPJ Honorarium

: bulan Mei dan SPJ Uang Saku Peserta Pertemuan Bulan Januari -
Untuk Februari 2020 Puskesmas Ngambon

Tempat : Dinas Kesehatan Bojonegoro

Jl. Panglima Sudirman No.30 Kab. Bojonegoro

Pada Tanggal : 02 Juni 2020

Ditetapkan di Bojonegoro
Tanggal 02 Juni 2020

Kepala Puskesmas Ngambon

drg. Santi asty

NIP.19780228 200604 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
email:puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ngambon

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Roifatu Nafi'a, Amd. Keb

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : -

3 a. Pangkat dan golongan ruang : -

b. Jabatan : Staf Puskesmas

Perjadin Dalam Daerah dalam Rangka Pengiriman

4 Maksud perjalanan dinas
SPJ Makmin BOK Bulan April dan Juni Tahun 2020
: Puskesmas Ngambon

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Pribadi Roda 2

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Ngambon

b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Bojonegoro
Jl. Panglima Sudirman No.30 Kab. Bojonegoro

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat : 16 Juli 2020
c. Tanggal Kembali : 16 Juli 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : PUSKESMAS NGAMBON
b. Beban Pasal : APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2021

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Ngambon

Pada Tanggal : 16 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS NGAMBON

drg. Santi Asty

NIP.19780228 200604 2 029
 I. Berangkat dari : Puskesmas Ngambon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 16 Juli 2020
Ke : Dinas Kesehatan Bojonegoro

KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON

drg. Santi Asty

NIP.19780228 200604 2 029

II Tiba di : Dinas Kesehatan Bojonegoro Berangkat dari : Dinas Kesehatan Bojonegoro

Pada Tanggal : 16 Juli 2020 Ke : Puskesmas Ngambon
Pada tanggal : 16 Juli 2020

Verifikator Keuangan Dinas Kesehatan Verifikator Keuangan Dinas Kesehatan

Dra. Ririn Sri, S.KR Dra. Ririn Sri, S.KR

NIP.19650418 198603 2 011 NIP.19650418 198603 2 011

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV Tiba kembali di : Puskesmas Ngambon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 16 Juli 2020 sesingkat-singkatnya.

KEPALA KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON PUSKESMAS NGAMBON

drg. Santi Asty drg. Santi Asty

NIP.19780228 200604 2 029 NIP.19780228 200604 2 029
V CATATAN LAIN

VI PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
email:puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ngambon

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Lia Yuli Kurtiana,S.E

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : -

3 a. Pangkat dan golongan ruang : -

b. Jabatan : Tenaga Pembantu Pengelola Keuangan

Perjadin Dalam Daerah dalam Rangka Pengiriman

4 Maksud perjalanan dinas
SPJ Honorarium bulan Agustus dan Perjadin Bulan
: Juli Tahun 2020 Puskesmas Ngambon

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Pribadi Roda 2

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Ngambon

b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Bojonegoro
Jl. Panglima Sudirman No.30 Kab. Bojonegoro

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat : 26 Agustus 2020
c. Tanggal Kembali : 26 Agustus 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : PUSKESMAS NGAMBON
b. Beban Pasal : APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2021

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Ngambon

Pada Tanggal : 26 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS NGAMBON

drg. Santi Asty

NIP.19780228 200604 2 029
 I. Berangkat dari : Puskesmas Ngambon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 26 Agustus 2020
Ke : Bojonegoro

KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON

drg. Santi Asty

NIP.19780228 200604 2 029

II Tiba di : Bojonegoro Berangkat dari : Bojonegoro

Pada Tanggal : 26 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Ngambon
Pada tanggal : 26 Agustus 2020

Verifikator Keuangan Dinas Kesehatan Verifikator Keuangan Dinas Kesehatan

Dra. Ririn Sri, S.KR Dra. Ririn Sri, S.KR

NIP.19650418 198603 2 011 NIP.19650418 198603 2 011

III Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

IV Tiba kembali di : Puskesmas Ngambon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020 sesingkat-singkatnya.

KEPALA KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON PUSKESMAS NGAMBON

drg. Santi Asty drg. Santi Asty

NIP.19780228 200604 2 029 NIP.19780228 200604 2 029
V CATATAN LAIN

VI PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
Email puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ngambon

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Agus Uji Kahono, Amd.Kep

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19760828 201406 1 003

3 a. Pangkat dan golongan ruang : Pengatur / II c

b. Jabatan : Perawat

4 Maksud perjalanan dinas :

Mengikuti Pertemuan Pemantauan dan Evaluasi Program TBC

Alat angkut yang digunakan

5 : Kendaraan Pribadi Roda 2

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Ngambon

b. Tempat Tujuan : Adelia Cafe and Resto Bojonegoro
Jl.Gajah Mada No. 122 Bojonegoro

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat : 14 Februari 2023
c. Tanggal Kembali : 14 Februari 2023

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : GF ATM Komponen TB
b. Beban Pasal :

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Februari 2023

Kepala Puskesmas Ngambon

drg. HERU SAMBODHO

NIP.19760627 200501 1 005
 I. Berangkat dar: Puskesmas Ngambon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal: 14 Februari 2023
Ke : Adelia Cafe and Resto Bojonegoro

Kepala Puskesmas Ngambon

drg. HERU SAMBODHO

NIP.19760627 200501 1 005

II Tiba di : Adelia Cafe and Resto Bojonegoro Berangkat dari : Adelia Cafe and Resto Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Februari 2023 Ke : Puskesmas Ngambon
Pada tanggal : 14 Februari 2023

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Ngambon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 14 Februari 2023 sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Ngambon Kepala Puskesmas Ngambon

drg. HERU SAMBODHO drg. HERU SAMBODHO

NIP.19760627 200501 1 005 NIP.19760627 200501 1 005
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
email:puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I Dasar : 440/ / 412.202.6 / 2021

II Maksud tujuan : Dalam Rangka Implementasi Krida Saka Bhakti Husada

III Waktu Pelaksanaan : 14 Oktober 2021

IV Nama Petugas : 1 Riyandi Eko, Amd.Kep

2 Mutia Luthfi Nurhanifah, SKM
3 Usreg Eko Heri

V Daerah tujuan / Instansi : Lembaga Cabang Pendidikan Kepramukaan

Yang dikunjungi Jl. Letda Nurhasyim, Kalianyar, Bojonegoro

VI Hasil Pertemuan / Kegiatan :

Untuk dapat memahami dan mengimplementasikan 6 krida yang di Saka Bhakti Husada di kehidupan
sehari-hari. Pada kegiatan tersebut di ikuti oleh seluruh peserta dari setiap pangkalan Puskesmas wilayah
Kabupaten Bojonegoro. Dalam pelaksanaan peran sertanya peserta dapat mencegh penularan Covid-19
dan diharapkan dapat melakukan upaya mengajak dan menggerakan kelompok sebaya serta masyarakat
agar dapat melaksanakan perilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS ), Membiasakan mencuci tangan pakai sabun (CTPS)
Jaga jarak, pakai masker hingga kegiatan kebersihan lingkungan.

VII Saran tindakan :

Memberikan edukasi ke peserta SBH agar melakukan Implementasi krida di kehidupan
sehari-hari

VIII Rencana Tindak Lanjut : Melakukan Kegiatan Rutin SBH setiap bulan di Puskesmas

Bojonegoro,
Petugas / pelapor

Mutia Luthfi Nurhanifah, SKM

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.