Surat Keterangan SAKIT BARU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS BETUNGAN

JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /PKM-BTG/ /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Betungan Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat : :
Pekerjaan :
Setelah diperiksa kesehatannya bahwa yang bersangkutan ternyata dalam keadaan : SAKIT dan
perlu istirahat selama………..hari dari tanggal……….s/d…………2023.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 2023
Dokter yang memeriksa,
dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 800/ /PKM-BTG/ /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Betungan Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
perlu istirahat selama Diperlukan dikarenakan mengalami Patah Tulang.
Bengkulu, 2022
dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 800/ /BD/PKM-BTG/ /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan UPTD Puskesmas Betungan Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Hamil Ke :
HPHT/TP :
Alamat :
Keadaan Ibu………………………….TD:…………………Mmhg:…………………x/Menit,
Umur Kehamilan :……………………………Minggu. Keadaan Bayi :……………………,
DDJ :…………………….x/Menit.
Demikian Surat Keterangan Hamil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bengkulu, 2022
Bidan yang memeriksa,
…………………………..
NIP.

Nomor : 800/ /PKM-BTG/ /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pekerjaan :
perlu istirahat selama……………hari pada tanggal……………………….2022.
Bengkulu, 2022
dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /PKM-BTG/ X /2019
Tanggal : 14 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. Ida Royani, S.kep
NIP : 19840604 201101 2 001
Pangkat / GOL : Penata/III.c
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Betungan
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bendahara Pembantu di UPTD Puskesmas
Perawatan Betungan dan tidak akan mengundurkan diri selama tahun 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila terdapat kesalahan di kemudian hari dalam pernyataan ini saya siap
mempertanggung jawabkannya sesui dengan ketentuan yang berlaku
Mengetahui, Bengkulu, 14 Oktober 2019

PLT Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Yang Membuat Pernyataan
Kota Bengkulu
H. Iwan Sahri, S.Kep, Ns Ns. Ida Royani, S.Kep

NIP. 19770610 200604 1 015 NIP. 19840604 201101 2 001
Nomor : 445/ / PKM-BTG/ X /2019 Bengkulu, 14 Oktober 2019
Lampira : 1 Paket Kepala Dinas Kesehatan Kota
n : Usulan nama – nama KPA.PPTK dan Bendahara Bengkulu
Perihal Pembantu Kegiatan Anggaran 2020 Di
BENGKULU
Dengan Hormat,
Bersama ini kami usulkan nama – nama untuk diangkat menjadi pejabat KPA, PPTK dan Bendahara
Pembantu anggaran kegiatan UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu Tahun Anggaran
2020, nama-nama tersebut sebagai berikut :
NO Nama/NIP Pangkat/GOL Jabatan Keterangan
H. Iwan Sahri, S.Kep, Ns PLT Ka UPTD

1 NIP. 19770610 200604 1 Penata/III.c Puskesmas Perawatan KPA
015 Betungan
Ka.Sub.Bag Tata
Survival Laut, SKM, M.Si
Usaha UPTD
2 NIP. 19701024 199203 1 Penata/III.c PPTK
Puskesmas Perawatan
002
Betungan
Ns. Ida Royani, S.Kep Staf UPTD

Bendahara
3 NIP. 19840604 201101 2 Penata/III.c Puskesmas Perawatan
Pembantu
001 Betungan
Demikian Surat ini di sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
PLT Ka UPTD Puskesmas Perawatan Betungan

Kota Bengkulu
H Iwan Sahri, S.Kep, Ns

NIP.19770610 200604 1 015
DAFTAR TERIMA SNACK KELAS IBU HAMIL
BULAN :………………2019 KELURAHAN BETUNGAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN
NO NAMA BUMIL ALAMAT TANDA TANGAN
10
11
Bengkulu,……………………..2019
Pelaksana
(…………………………………….)
NIP.
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. HAK – HAK PASIEN ADALAH :
A. HAK MEMPEROLEH AKSES ATAS SUMBER DAYA DI BIDANG KESEHATAN.
B. HAK MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN YANG AMAN, BERMUTU, DAN
TERJANGKAU.
C. HAK SECARA MANDIRI DAN BERTANGGUNG JAWAB MENENTUKAN SENDIRI
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIPERLUKAN.
D. HAK MENDAPATKAN LINGKUNGAN YANG SEHAT BAGI PENCAPAIAN
DERAJAT KESEHATAN.
E. HAK UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG DATA
KESEHATAN TERMASUK TINDAKAN DAN PENGOBATAN YANG TELAH
MAUPUN YANG AKAN DITERIMA DARI TENAGA KESEHATAN.
F. HAK MENERIMA ATAU MENOLAK SEBAGIAN ATAU SELURUH TINDAKAN
PERTOLONGAN YANG AKAN DIBERIKAN KEPADANYA SETELAH MENERIMA
DAN MEMEHAMI INFORMASI MENGENAI TINDAKAN TERSEBUT SECARA
LENGKAP.
G. HAK MENERIMA ATAU MENOLAK TINDAKAN TIDAK BERLAKU PADA
PENDERITA PENYAKIT YANG PENYAKITNYA DAPAT SEVARA CEPAT
MENULAR KEDALAM MASYARAKAT YANG LEBIH LUAS,KEADAAN
SESEORANG TIDAK SADARKAN DIRI ATAU GANGGUAN MENTAL BERAT.

H. HAK ATAS RAHASIA KONDISI KESEHATAN PRIBADI TIDAK BERLAKU DALAM
HAL YAITU PERATURAN UNDANG – UNDANG, PERINTAH PENGADILAN, IJIN
YANG BERSANGKUTAN, KEPENTINGAN MASYARAKAT ATAU KEPENTINGAN
ORANG TERSEBUT.
2. KEWAJIBAN PASIEN ADALAH :
A. WAJIB IKUT MEWUJUDKAN, MEMPERTAHANKAN, DAN MENINGKATKAN
DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT YANG SETINGGI – TINGGINYA DALAM
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN,UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT,
DAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN.
B. WAJIB MENGHORMATI HAK ORANG LAIN DALAM UPAYA MEMPEROLEH
LINGKUNGAN YANG SEHAT, BAIK FISIK, BIOLOGI, MAUPUN SOSIAL.
C. WAJIB BERPRILAKU HIDUNG BERSIH SEHAT UNTUK MEWUJUDKAN
MEMPERTAHANKAN DAN MEMAJUKAN KESEHATAN YANG SETINGGI –
TINGGINYA.
D. WAJIB MENJAGA DAN MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN BAGI ORANG
LAIN YANG MENJADI TANGGUNG JAWABNYA.
E. WAJIB TURUT SERTA DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN SOSIAL.
F. WAJIB MEMBAYAR ATAS PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN YANG
TELAH DIPEROLEH BILA TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN SEPERTI
JAMKESMAS, BPJS PEMERINTAH, KARTU INDONESIA SEHAT, JAMKESDA
SERTA ASURANSI LAINNYA (SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU).

Nomor : 800/ /PKM-BTG/X/2022 Bengkulu, Oktober 2022

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Permintaan Malathion Ibu Plt. Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Di _
Bengkulu
Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan permohonan permintaan Malathion berjumlah 5 Liter untuk UPTD
Puskesmas Betungan Kota Bengkulu,dikarenakan Persediaan di Puskesmas sudah habis.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Bengkulu, Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Betungan
Kota Bengkulu
Aan Rachma Evwany, Amd.Ak, SKM

NIP. 19790227 200604 2 022

Surat Keterangan SAKIT BARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan SAKIT BARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS BETUNGAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN SAKIT

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN HAMIL

SURAT KETERANGAN SAKIT

dr. Munik Setiasih

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Ida Royani, S.kep

NIP : 19840604 201101 2 001

Pangkat / GOL : Penata/III.c

Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Betungan

Mengetahui, Bengkulu, 14 Oktober 2019

H. Iwan Sahri, S.Kep, Ns Ns. Ida Royani, S.Kep

Nomor : 445/ / PKM-BTG/ X /2019 Bengkulu, 14 Oktober 2019

Lampira : 1 Paket Kepala Dinas Kesehatan Kota

n : Usulan nama – nama KPA.PPTK dan Bendahara Bengkulu

Perihal Pembantu Kegiatan Anggaran 2020 Di

2020, nama-nama tersebut sebagai berikut :

NO Nama/NIP Pangkat/GOL Jabatan Keterangan

H. Iwan Sahri, S.Kep, Ns PLT Ka UPTD

Ns. Ida Royani, S.Kep Staf UPTD

PLT Ka UPTD Puskesmas Perawatan Betungan

H Iwan Sahri, S.Kep, Ns

DAFTAR TERIMA SNACK KELAS IBU HAMIL

BULAN :………………2019 KELURAHAN BETUNGAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN

NO NAMA BUMIL ALAMAT TANDA TANGAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK MEMPEROLEH AKSES ATAS SUMBER DAYA DI BIDANG KESEHATAN.

B. HAK MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN YANG AMAN, BERMUTU, DAN

C. HAK SECARA MANDIRI DAN BERTANGGUNG JAWAB MENENTUKAN SENDIRI

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIPERLUKAN.

D. HAK MENDAPATKAN LINGKUNGAN YANG SEHAT BAGI PENCAPAIAN

E. HAK UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG DATA

KESEHATAN TERMASUK TINDAKAN DAN PENGOBATAN YANG TELAH

MAUPUN YANG AKAN DITERIMA DARI TENAGA KESEHATAN.

F. HAK MENERIMA ATAU MENOLAK SEBAGIAN ATAU SELURUH TINDAKAN

PERTOLONGAN YANG AKAN DIBERIKAN KEPADANYA SETELAH MENERIMA

DAN MEMEHAMI INFORMASI MENGENAI TINDAKAN TERSEBUT SECARA

G. HAK MENERIMA ATAU MENOLAK TINDAKAN TIDAK BERLAKU PADA

PENDERITA PENYAKIT YANG PENYAKITNYA DAPAT SEVARA CEPAT

MENULAR KEDALAM MASYARAKAT YANG LEBIH LUAS,KEADAAN

SESEORANG TIDAK SADARKAN DIRI ATAU GANGGUAN MENTAL BERAT.

HAL YAITU PERATURAN UNDANG – UNDANG, PERINTAH PENGADILAN, IJIN

YANG BERSANGKUTAN, KEPENTINGAN MASYARAKAT ATAU KEPENTINGAN

2. KEWAJIBAN PASIEN ADALAH :

A. WAJIB IKUT MEWUJUDKAN, MEMPERTAHANKAN, DAN MENINGKATKAN

DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT YANG SETINGGI – TINGGINYA DALAM

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN,UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT,

DAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN.

B. WAJIB MENGHORMATI HAK ORANG LAIN DALAM UPAYA MEMPEROLEH

LINGKUNGAN YANG SEHAT, BAIK FISIK, BIOLOGI, MAUPUN SOSIAL.

C. WAJIB BERPRILAKU HIDUNG BERSIH SEHAT UNTUK MEWUJUDKAN

MEMPERTAHANKAN DAN MEMAJUKAN KESEHATAN YANG SETINGGI –

D. WAJIB MENJAGA DAN MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN BAGI ORANG

LAIN YANG MENJADI TANGGUNG JAWABNYA.

E. WAJIB TURUT SERTA DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN SOSIAL.

F. WAJIB MEMBAYAR ATAS PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN YANG

TELAH DIPEROLEH BILA TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN SEPERTI

JAMKESMAS, BPJS PEMERINTAH, KARTU INDONESIA SEHAT, JAMKESDA

SERTA ASURANSI LAINNYA (SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU).