SURAT PERNYATAAN

Nama : dr Herliansyah
Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 25 November 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PTT
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Timur Indah ujung No 46 RT 09 RW 04 Kel. Timur Indah
Kecamatan Singaran Pati Kota Bengkulu
E-mail : Herlianmd@gmail.com
No Hp/WA : 0899-1168-389

Nama Orang Tua :

Ayah :Alsin Karma
Pekerjaan : Swasta
Ibu : Sumarti
Pekerjaan : Guru
Alamat : Timur Indah ujung No 46 RT 09 RW 04 Kel. Timur Indah
Kecamatan Singaran Pati Kota Bengkulu

Menyatakan BERSEDIA menjadi Anggota Asosiasi Pemberdayaan Pegawai

Tidak Tetap (APETTA) Bengkulu dan bersedia memenuhi seluruh kewajiban sebagai
anggota dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai ketentuan organisasi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya

tanpa paksaan dari pihak mana pun

Bengkulu, 28 Mei 2019

Yang membuat pernyataan

dr Herliansyah
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Fifin Nopriansyah

Tempat Tanggal Lahir : Pematang Riding, 04 November 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PTT
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Pematang Riding Kecamatan
Semidang Alas Maras Kabupaten Seluma
E-mail : Fifinnop@gmail.com
No Hp/WA : 0812-7271-9283

Nama Orang Tua :

Ayah : Sutamsi
Pekerjaan : Tani
Ibu : Hakimah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pematang Riding Kecamatan
Semidang Alas Maras Kabupaten Seluma

Menyatakan BERSEDIA menjadi Anggota Asosiasi Pemberdayaan Pegawai

Tidak Tetap (APETTA) Bengkulu dan bersedia memenuhi seluruh kewajiban sebagai
anggota dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai ketentuan organisasi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya

tanpa paksaan dari pihak mana pun

Bengkulu, 28 Mei 2019

Yang membuat pernyataan

Fifin Nopriansyah
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Heri Saputra

Tempat Tanggal Lahir : Bukit Peninjauan 1, 05 April 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PTT
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Bukit Peninjauan 1, Kec. Sukaraja, Kab. Seluma
E-mail : herisaputra3127@gmail.com
No Hp/WA : 0852-7329-7868

Nama Orang Tua :

Ayah : Markuat
Pekerjaan : Swasta
Ibu : Komariah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bukit Peninjauan 1, Kecamatan Sukaraja Kab. Seluma

Menyatakan BERSEDIA menjadi Anggota Asosiasi Pemberdayaan Pegawai

Tidak Tetap (APETTA) Bengkulu dan bersedia memenuhi seluruh kewajiban sebagai
anggota dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai ketentuan organisasi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya

tanpa paksaan dari pihak mana pun

Bengkulu, 28 Mei 2019

Yang membuat pernyataan

Heri Saputra
 SURAT PERNYATAAN

Nama : KASRIAN FERLYANDA

Tempat Tanggal Lahir : BENGKULU, 30 MARET 1986
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PTT
Pendidikan Terakhir : SMKN 1 BENGKULU
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : JLN. MERAPI UJUNG 29 RT 30 KEL. PANORAMA
KEC, SINGARAN PATI
E-mail : Adityafitra008@gmail.com
No Hp/WA : 0853-1468-6755

Nama Orang Tua :

Ayah : KARTIMAN
Pekerjaan : SWASTA
Ibu : SRI WINARNI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : BETUNGAN RT 02 RW 03 KECAMATAN SELEBAR
KOTA BENGKULU

Menyatakan BERSEDIA menjadi Anggota Asosiasi Pemberdayaan Pegawai

Tidak Tetap (APETTA) Bengkulu dan bersedia memenuhi seluruh kewajiban sebagai
anggota dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai ketentuan organisasi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya

tanpa paksaan dari pihak mana pun

Bengkulu, 28 Mei 2019

Yang membuat pernyataan

KASRIAN FERLYANDA