PUSKESMAS WANARAYA
Jl. Simpang Dumer, Desa Wanaraya Kec. Kikim barat kab. Lahat
Wanaraya, 2019
Nama :
Nik :
Tanggal lahir/umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Memang benar orang tersebut diatas dalam keadaan sakit, oleh sebab itu
diperlukan istirahat selama hari dari tanggal s/d
Demikian surat ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.