Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

PUSKESMAS WANARAYA
Jl. Simpang Dumer, Desa Wanaraya Kec. Kikim barat kab. Lahat

Wanaraya, 2019

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO. / /PKM WR/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini A.n Dokter Puskesmas Wanaraya


menerangkan bahwa :

Nama :
Nik :
Tanggal lahir/umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Memang benar orang tersebut diatas dalam keadaan sakit, oleh sebab itu
diperlukan istirahat selama hari dari tanggal s/d
Demikian surat ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

A.n Dokter puskesmas


wanaraya

Wastam, SKM. M.Kes


NIP. 197206271992031002

Anda mungkin juga menyukai