PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304
Kode Pos 35365

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / IV.03 / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDIBYO, SKM
NIP : 19620518 198502 1 002
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas

Dengan ini menyatakan bawah :

Nama : TRIANA FIRLYANTI SYAHRONI, A.md.Keb
Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang, 26 Juli 1980
NRPTT : 08.4.4520204
Jabatan : Bidan PTT Desa Karang Sari Kec. Jati Agung
Kab. Lampung Selatan

Selama menjalankan tugas sebagai Bidan PTT di Desa Karang Sari Kecamatan Jati Agung Kabupaten
Lampung Selatan mulai tanggal 1 Juli 2015 telah menunjukkan kinerja dan perilaku yang baik.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan saya tidak benar, maka saya bersedia untuk dituntut di
muka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Karang Anyar, 22 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO, SKM
NIP. 19620518 198502 1 002

Mengetahui,
Kepala Desa Karang Sari, Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Selatan

ROMSI dr. JIMMY B. HUTAPEA, MARS

NIP. 19601130 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304
Kode Pos 35365

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / IV.03 / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDIBYO, SKM
NIP : 19620518 198502 1 002
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas

Dengan ini menyatakan bawah :

Nama : HENI AGUSTINA
Tempat tanggal lahir : Parda Suka, 23 Agustus 1973
NRPTT : 08.4.4520197
Jabatan : Bidan PTT Desa Karang Anyar Kec. Jati Agung
Kab. Lampung Selatan

Selama menjalankan tugas sebagai Bidan PTT di Desa Karang Anyar Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan mulai tanggal 1 Juli 2015 telah menunjukkan kinerja dan perilaku yang
baik.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan saya tidak benar, maka saya bersedia untuk dituntut di
muka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Karang Anyar, 22 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO, SKM
NIP. 19620518 198502 1 002

Mengetahui,
Kepala Desa Karang Anyar, Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Selatan

SUMANTO dr. JIMMY B. HUTAPEA, MARS

NIP. 19601130 198901 1 001