DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG I
Jl. Kapuas No. 41 Sampit Kode Pos : 74311
Telp. (0531) 23983
Email : Puskesmasbaamang01@yahoo.com

Nomor : / PKM-BI / TU / R / / 2017

Lampiran :
Perihal : Rujukan Pasien.

K e p a d a Yth;
…………………………………………….
C.q Poliklinik ........................................................
Di –
S A M P I T.

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon bantuan pengobatan dan perawatan selanjutnya kepada :

Nama : ……………………………………………
Umur : ………….. tahun / bulan / hari*)
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………
Diagnosa sementara : ……………………………………………
Differential Diagnosa : ……………………………………………
Pengobatan sementara : telah kami berikan :

R/.

Keadaan umum penderita saat dirujuk :

Tensi : ……………. mmHg.
Nadi : ……………. / menit.
Hb : …………… gr %.
Kesadaran : Tenang / gelisah / kesakitan*).

Demikian surat rujukan ini dibuat atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.

Sampit, ............................. 2017.

Yang memeriksa,

dr. DESLIANA EKA MAULITITA

NIP. 19851216 201101 2 015

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG I
Jl. Kapuas No. 41 Sampit Kode Pos : 74311
Telp. (0531) 23983
Email : Puskesmasbaamang01@yahoo.com
Nomor : / PKM-BI / R / TU / / 2017
Lampiran :
Perihal : Rujukan Pasien

K e p a d a Yth;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Murjani
C.q Poliklinik ........................................................
Di –
S A M P I T.

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon bantuan pengobatan dan perawatan selanjutnya kepada :

Nama : ……………………………………………
Umur : ………….. tahun / bulan / hari*)
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………
Diagnosa sementara : ……………………………………………
Differential Diagnosa : ……………………………………………
Pengobatan sementara : telah kami berikan :

R/.

Keadaan umum penderita saat dirujuk :

Tensi : ……………. mmHg.

Nadi : ……………. / menit
Hb : …………… gr %
Kesadaran : Tenang / gelisah / kesakitan*)

Demikian surat rujukan ini dibuat atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.

Sampit, ............................. 2017

Yang memeriksa,

dr. SUMAN WANGI

NIP. 19701105 2002121005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS BAAMANG I
Jl. Kapuas No. 41 Sampit Kode Pos : 74311
Telp. (0531) 23983
Email : Puskesmasbaamang01@yahoo.com

Nomor : / PKM-BI / R / TU / / 2017

Lampiran :
Perihal : Rujukan Pasien

K e p a d a Yth;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Murjani
C.q Poliklinik ........................................................
Di –
S A M P I T.

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon bantuan pengobatan dan perawatan selanjutnya kepada :

Nama : ……………………………………………
Umur : ………….. tahun / bulan / hari*)
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………
Diagnosa sementara : ……………………………………………
Differential Diagnosa : ……………………………………………
Pengobatan sementara : telah kami berikan :

R/.

Keadaan umum penderita saat dirujuk :

Tensi : ……………. mmHg.

Nadi : ……………. / menit
Hb : …………… gr %
Kesadaran : Tenang / gelisah / kesakitan*)

Demikian surat rujukan ini dibuat atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.

Sampit, ............................. 2017

Yang memeriksa,

dr. ROSALINA
NIP. 19680910 200212 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS BAAMANG UNIT I
Jl. Kapuas No. 41  (0531) 23983 Fax : Email :
SAMPIT 74311

Nomor : / PKM-B1 / TU / IV / 2012. Sampit, 2 April 2012.

Lampiran : ---
Perihal : Pemberitahuan. Kepada Yth.
------------------- 1. Camat Baamang
2. Lurah Baamang Hilir
3. Lurah Baamang Tengah
4. Lurah Baamang Hulu
5. Lurah Baamang Barat
6. Kepala Puskesmas Baamang II
Di - T E M P A T .

Dengan hormat.
Dengan ini kami beritahukan bahwa telah kami buka Pelayanan Persalinan Gratis
(Pelayanan Jampersal) untuk masyarakat Kecamatan Baamang khususnya dan Kabupaten
Kotawaringin umumnya, di Rumah Bersalin Gratis Puskesmas Baamang I, dengan

Alamat : Jl. Buntok / Jl. Kapuas RT. 19 Kelurahan Baamang Hilir, Kecamatan Baamang.

Untuk itu kami mohon bantuan untuk memberitahukan kepada masyarakat, untuk
mendapatkan pelayanan pesalinan gratis (pelayanan Jampersal), kepada masyarakat
supaya membawa KTP / Kartu keluarga dan di fotocopy yang masih berlaku.

Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Baamang I

Dr. R O S A L I N A .
NIP. 19680910 200212 2 002.
 KEPADA MASYARAKAT YANG INGIN
MENDAPATKAN PELAYANAN PERSALINAN
GRATIS ( PELAYANAN JAMPERSAL)

DAPAT MENGUNJUNGI :

RUMAH BERSALIN GRATIS

PUSKESMAS BAAMANG I
( BUKA 24 JAM )

ALAMAT :
JL. BUNTOK / JL. KAPUAS, RT. 19
KELURAHAN BAAMANG HILIR.
DENGAN MEMBAWA :
1. KTP SUAMI – ISTRI YANG MASIH BERLAKU.
2. KARTU KELUARGA YANG MASIH BERLAKU.

DEMIKIAN DARI KAMI, ATAS PERHATIANNYA DI

UCAPKAN TERIMA KASIH
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------