1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAAMANG UNIT. I
JL.KAPUAS N0. 1 . Telpon. ( 0531 ) 23983 SAMPIT.

SURAT IZIN PENGHUNIAN ( SIP ) UNTUK MENDIAMI PERUMAHAN DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NOMOR : / PKM B.I / TU / 2002 .

KEPALA PUSKESMAS BAAMANG UNIT I KECAMATAN BAAMANG

KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

Memberikan izin kepada :

1. N a m a / NIP / NRPTT : Nurul Huda

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Instansi tempat bekerja : Puskesmas Baamang Unit I
4. J a b a t a n : Staf Puskesmas Baamang Unit I
5. Masa kerja : . . 4. . . .Tahun . . .0 . . . Bulan
6. Pangkat / Gol.ruang : II. a Pengatur Muda
7. Gaji Pokok : Rp.
8. Susunan keluarga :

Jenis
No N a m a Umur Keterangan
kelamin
1 2 3 4 5

1 Riyadi Sahriansyah laki-laki 25 tahun Suami

2 M. Ridho A. laki-laki 1,5 tahun anak

Untuk menempati RUMAH DINAS yang terletak :

1. J a l a n : Jalan Kapuas No. 3

2. Desa / RT / RW : Keurahan Baamang Hilir
3. Kecamatan : Baamang
4. Kabupaten / Kotamadya : Kotawaringin Timur
5. Propinsi : Kalimantan Tengah
6. Type / Klas / No.Register : 36
7. Konstruksi bangunan : Beton
8. Mulai menempati rumah dinas : 22 Januari 2004

Dengan ketentuan bahwa penghuni / pemegang SIP ini , berkewajiban mentaati ketentuan seperti
tersebut dibawah ini :

1. Memelihara kebersihan , keindahan bangunan ( termasuk barang / pekarangan rumah ) dengan

sebaik baiknya .
2. Rumah dipergunakan untuk tempat tinggal tidak boleh dipindah tangankan .
3. Dilarang membongkar , merubah dan memperluas rumah tanpa izin / persetujuan dari Kepala
Puskesmas Baamang Unit I Kecamatan Baamang .
4. Kerusakan kerusakan yang ditimbulkan oleh karena kelalaian atau kesalahan pegawai /
pemegang SIP atau penghuni lainnya yang tinggal berdiam bersama didalam rumah , maka
biaya perbaikan wajib ditanggung oleh pemegang S.I.P.
 2

5. Setelah S.I.P. ini diterbitkan maka rumah tersebut harus segera ditempati selambat lambatnya
dalam jangka waktu 1 ( satu ) bulan .
6. Penarikan kembali S.I.P. dan kepada pegawai lainnya , adalah wewenang Kepala Puskesmas
Baamang Unit I Kecamatan Baamang .
7. Pegawai / pemegang SIP yang akan pindah atau selambat lambatnya atau sebab sebab
lainnya maka sebelum meninggalkan / mengosongkan rumah , wajib menyerahkan /
mengembalikan rumah tersebut bersama dengan anak-anak kunci selengkapnya kepada Kepala
Puskesmas Baamang Unit I Kecamatan Baamang .
8. S.I.P. ini berlaku hanya 2 ( dua ) tahun , dengan pengertian setelah jangka waktu tersebut harus
diperbaharui kembali .
9. Pelanggaran terhadap ketentuan ini dan syarat syarat menurut Peraturan Perundang
Undangan yang berlaku dapat menyebabkan dicabutnya S.I.P. ini dan dikenakan sangsi
berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah No.30 Tahun 1980 tentang
Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil .
10. Dengan berlakunya S.I.P. ini maka S.I.P. Kepala Puskesmas Baamang Unit I Kecamatan
Baamang Nomor : . . . . / PKM B.I / / , Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dinyatakan tidak berlaku lagi .
11. S.I.P ini agar ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat , sewaktu waktu diadakan
pengecekan oleh petugas perumahan .
12. S.I.P. ini dibuat dalam rangkap 9 ( sembilan ) lembar , asli untuk penghuni / pemegang SIP
dan lembar ke 2 s/d 8 untuk Instansi-Instansi terkait , sebagaimana tersebut pada tembusan
SIP ini .

Sampit , 19 Januari 2004.

Kepala Puskesmas Baamang Unit I
Kecamatan Baamang ,
Photo dan
tanda tangan

= DRG.BENYAMIN KUMILA =
NIP : 140 343 975

Aslinya kepada pemegang S.I.P. saudara : Nurul Huda .

Tembusan disasmpaikan kepada :

1. Yth.Bapak Bupati Kotawaringin Timur

Cq.Kepala Bagian Umum Setda Kotim di Sampit.
Cq.Kepala Bagian Keuangan Setda Kotim di Sampit.
Cq.Kepala Bagian Kepegawaian Setda Kotim di Sampit.
2. Yth.Ketua DPRD Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit.
3. Yth.Kepala Badan Pengawas Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit.
4. Yth.Kepala Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit.
5. Yth.Kepala Dinas PU Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit.
6. Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit.
7. P e r t i n g g a l.

SIP mendiami rumah dinas.doc / MW.