DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR

Jalan. Jend. Sudirman KM 4,5 Gunung Ibul Prabumulih Timur 31113
Telp. 0713-321390 Email : pkm.timur@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR

NOMOR : 800 /01.27 / SK / PPT/ I / 2023
TENTANG
PENETAPAN TIM CODE BLUE
DI UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar- benar memperhatikan mutu dan kualitas
pelayanan yang diberikan serta keamanan dan keselamatan
bagi pasien maupun bagi petugas medisnya;
b. bahwa perlu dilakukan penetapan Tim Code Blue UPTD
Puskesmas Prabumulih Timur yang bertanggung jawab
terhadap terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis ( airway-cardiac arrest ) di UPTD
Puskesmas Prabumulih Timur Kota Prabumulih ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a) dan ( b), perlu dibentuk Tim Code Blue UPTD
Puskesmas Prabumulih Timur yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Timur ;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Repuplik Indonesia Nomor 19
Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu;
3. Undang-undangNomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Repuplik Indonesia Nomor 44
4.
Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang KeselamatanPasien;
6. Peraturan Menteri KesehatanNomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Repuplik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH

TIMUR TENTANG PENETAPAN TIM CODE BLUE DI UPTD
PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR.
KESATU : Susunan Tim Code Blue UPTD Puskesmas Prabumulih Timur Kota
Prabumulih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Surat
Keputusan ini.
KEDUA : Tim Code Blue UPTD Puskesmas Prabumulih Timur sebagaimana
tercantum dalam diktum KESATU mempunyai uraian tugas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Prabumulih
Pada tanggal : 11 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Timur,

Roumauli Tumanggor, S. Kep

Penata Tk.I / III.d
NIP. 198107212006042024
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PRABUMULIH TIMUR
NOMOR : 800 /01. /SK/ PPT/ I/2023
TANGGAL : 11 JANUARI 2023
TENTANG :TIM CODE BLUE DI UPTD
PUSKESMAS PRABUMULIH
TIMUR

SUSUNAN TIM CODE BLUE UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR

KOTA PRABUMULIH

NO NAMA NIP JABATAN

.
1. dr. H. Iriyadi 197203082006041003 Ketua TIM Code Blue
2. dr. Eltari Prismasari 199205032019022009 Koordinator Medis
3. Isudin, S.Kep 197505032010011016 Koordinator Perawat
4. Afrilianty, S.Farm.Apt 198304112009032003 Koordinator Obat

TIM 1
1. dr.Eltari Prismasari 199205032019022009 Dokter
2. Isudin, S. Kep 197505032010011016 Perawat
3. Citra Nazasusandra, AM.kep 198304112009042002 Perawat
4. Nurhafizo, AM.Kep - Perawat
TIM II
1. dr. H. Iriyadi 197203082006041003 Dokter
2. Herlan Saputra, S.Kep 198701292010012003 Perawat
3. Ida Erliza,AM.Kep 198404262011012003 Perawat
4. Laidiyana, AM.Kep 198108132006042019 Perawat
TIM III
1. dr. Eltari Prismasari 199205032019022009 Dokter
2. Nurhidayati, AM.Kep 198102282003122009 Perawat
3. Susninawati, AM.Kep 198602092011012012 Perawat
4. Enda Aftiana, AM.Kep 198402082014082003 Perawat
TIM IV
1. dr. H. Iriyadi 197203082006041003 Dokter
2. Lenni C. Tampubolon, AM.Kep 198208302010012026 Perawat
3. Betha Rosalina Fachrul, AM.Kep 198604182011012012 Perawat
4. Iman Dia Lestari, S.Kep, Ners - Perawat

Ditetapkan di : Prabumulih
Pada tanggal : 11 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Timur,

Roumauli Tumanggor, S. Kep

Penata Tk.I / III.d
NIP. 198107212006042024
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PRABUMULIH TIMUR
NOMOR : 800 / 01. /SK/I/2023
TANGGAL : 11 JANUARI 2023
TENTANG :TIM CODE BLUE DI UPTD
PUSKESMAS PRABUMULIH
TIMUR

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR

KOTA PRABUMULIH

1. Ketua Tim
a. Mengkoordinir segenap anggota.
 b. Berkoordinasi dan memberikan instruksi kepada PJ Medis dan PJ Perawat.
c. Bekerjasama dengan Tim membuat pelatihan ( In house Training )
kegawatdaruratan yang dibutuhkan anggota.
2. Tim Code Blue
a. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien, pengunjung atau staf di
UPTD Puskesmas Prabumulih Timur
b. Melakukan Resusitasi Jantung Paru kepada pasien pengunjung atau staf di
UPTD Puskesmas Prabumulih Timur.
c. Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti Jantung dan
nafas yang mungkin terjadi pada pasien, pengujung , maupun staf di UPTD
Puskesmas Prabumulih Timur.
3. Setiap Tim Code Blue bertugas ;
a. Tim Code Blue I bertugas selama minggu I
b. Tim Code Blue II bertugas selama minggu II
c. Tim Code Blue III bertugas selama minggu III
d. Tim Code Blue IV bertugas selama minggu IV

Ditetapkan di : Prabumulih
Pada Tanggal : 11 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas
Prabumulih Timur,

Romauli Tumanggor, S. Kep

Penata / III.c
NIP. 198107212006042024

DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR
Jalan. Jend. Sudirman KM 4,5 Gunung Ibul Prabumulih Timur 31113
Telp. 0713-321390 Email : pkm.timur@yahoo.co.id
 KERANGKA ACUAN

SIMULASI CODE BLUE

UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH TIMUR
TAHUN 2023

I. Pendahuluan

Pembangunan kesehatan bertujuan meningkatkan kesadaran,

kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. bahwa
dalam rangka penyelamatan jiwa dan mencegah kecacatan pada
kasus emergensi. Salah satu bentuk modal pembangunan adalah
sumber daya yang sehat, yaitu sehat fisik, mental dan sosial yang
pada akhirnya akan tercapai kemampuan hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal
sebagai salah satu kesejahteraan umum dari tujuan nasional.
Upaya-upaya pemeliharaan dan peningkatan kesehatan harus
dimulai sedini mungkin yang salah satunya adalah mencegah
kecacatan pada kasus emergensi.

II. Latar Belakang

Code blue merupakan serangkaian kegiatan tindakan untuk
meningkatkan daya tahan hidup setelah terjadinya henti jantung.
Meskipun pencapaian optimal dari resusitasi jantung paru ini dapat
bervariasi, tergantung pada kemampuan penolong, kondisi korban
dan sumber daya yang tersedia.

III. Tujuan
a. Tujuan Umum
1. Meningkatkan derajat kesehatan dalam mendukung
Kesehatan Jasmani.
b. Tujuan Khusus

1. Untuk memberikan panduan bagi tim code blue dalam

melaksanakan tugas-tugasnya sebagai tim reaksi cepat jika
code blue di aktifkan.
2. Membangun respon seluruh petugas di UPTD Puskesmas
Prabumulih Timur pada pelayanan kesehatan dalam keadaan
gawat darurat.
 3. Mempercepat respon time kegawatdaruratan di UPTD Puskesmas
Prabumulih Timur untuk menghindari kematian dan kecacatan yang
seharusnya tidak terjadi.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Jika didapatkan seseorang atau pasien dalam kondisi henti jantung.
b. Segera melakukan penilaian dini kesadaran korban.
c. Pastikan lingkungan penderita aman untuk dilakukan pertolongan.
d. Lakukan cek respon penderita dengan memanggil nama atau menepuk
bahu.
e. Meminta bantuan pertolongan perawat lain.
f. Lakukan resustasi jantung.
g. Jika resustasi berhasil dan pasien stabil maka dipindahkan secepatnya dan
pasien dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas lebih lengkap.
h. Jika resustasi tidak berhasil dan pasien meninggal, maka lakukan koordinasi
dengan keluarga pasien.
i. Perawat ruang mendukumentasikan semua kegiatan dalam rekam medis
pasien dan melakukan koordinasi dengan tim.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Memimpin pelaksanan code blue di area UPTD Puskesmas Prabumulih Timur
b. Memimpin pelaksanaa resusitasi jantung paru
c. Melaksanakan tindak lanjut pasca resusitasi
d. Melakukan edukasi dengan keluarga pasien
VI. Sasaran
Sasaran dalam pelaksanaan kegiatan pada Staf ugd dan seluruh staf
pelayanan U P T D Puskesmas Prabumulih Timur.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT

Rabu, 27 September
1. 09.00wib Ruang tunggu pasien
2023

VIII. Dana Kegiatan

Sumber dana swadaya

IX. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi kegiatan salah satu fungsi manajemen untuk menilai keberhasilan
pelaksanaan kegiatan . Pemantauan dilaksanakan secara berkala dan terus
menerus untuk dapat segera mendeteksi bila ada masalah
dalam melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan supaya dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
Hasil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perencanaan
kegiatan, jika terjadi kejadian emergensi yang terjadi di UPTD Puskesmas
Prabumulih Timur.
X. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Semua hasil kegiatan Code blue di catat dan di dokumentasikan oleh
Penanggung jawab Program dan dilaporkan Kepada Kepala UPTD
Puskesmas Prabumulih Timur.

XI.Penutup

Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman dalam

pelaksanaan kegiatan code blue.

Mengetahui, Prabumulih, September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Timur Koordinator MFK

Romauli Tumanggor, S.Kep dr. Eltari Prismasari

NIP.198107212006042024 NIP.199205032019022009