PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUDIMORO
Jl. Raya Sudimoro Kecamatan Semaka Kabupaten Tanggamus kode Pos (35386)
No Telp/HP (081273850605) Email:puskesmas. sudimoro@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUDIMORO

Nomor :440/19 /SKADM/25/2023

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KOORDINATOR, DAN KOORDINATOR

UNIT PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUDIMORO,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya Visi dan Misi Puskesmas

Sudimoro dan dalam rangka mengahadapi tuntutan akan
pelayanan kesehatan yang berkualitas serta mengutamakan
keselamatan pasien, staf serta pengunjung antisipasi situasi kondisi
yang sangat dinamis baik internal maupun eksternal maka perlu
adanya kebijakan manajemen fasilitas dan keselamatan sebagai
pedoman dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas Sudimoro;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Sudimoro tentang Penetapan
Penanggunjawab /Koordinator, dan Koordinator Unit program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Mengingat a. Undang-undang Nomor 02 Tahun 1997 tentang Pembentukan
Kabupaten Tanggamus Daerah Tingkat II Tulang Bawang dan
Kabupaten Daerah Tk.II Tanggamus (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 02, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3667);
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ( PKM)
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2022 kreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
01.07/Menkes/165/2023 tentang standar Akreditasi Puskesmas
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SUDIMORO TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB/ KOORDINATOR, DAN
KOORDINATOR UNIT PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN DI UPTD PUSKESMAS SUDIMORO.
KESATU : Menetapkan Penanggunjawab/Koordinator, dan Koordinator Unit
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan yang susunan
struktur organisasinya tercantum dalam Lampiran I Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Sudimoro.
KEDUA : Bahwa Tanggung jawab dan uraian tugas dari
Penanggunjawab/Koordinator, dan Koordinator Unit program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) tercantum dalam
Lampiran II Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sudimoro.
KETIGA : Dalam Melaksanakan Tugasnya Penanggunjawab/Koordinator, dan
Koordinator Unit program Tersebut pada DIKTUM KESATU
Keputusan ini melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Kepala UPTD
Puskesmas Sudimoro.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sudimoro
Pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUDIMORO,

SITI NURANI
 LAMPIRA : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
N Sudimoro

Nomor : 440 / 17 /SKADM/25/ 2023

Tanggal : 2 Januari 2023
Tentang : Struktur Program Kegiatan
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3)

STRUKTUR PROGRAM KEGIATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA (K3) DI UPTD PUSKESMAS SUDIMORO

1 Ketua Manajemen Fasilitas dan : Yogi Panji Wibowo, A.Md,Kep

Keselamatan

a Koordinator Unit Keselamatan dan : dr.Agung Kurniawan

Keamanan

b Koordinator Unit Pengelola B3 : Wulan Ayu Wandira

c Koordinator Unit Kesiapan Menghadapi : Jumiyati, A.M.d,Kep

Bencana

d Koordinator Unit Penanganan Kebakaran : Sumanto

e Koordinator Unit Peralatan Medis : Yogi Panji Wibowo, A.Md.Kep

f Koordinator Unit Sistem Utility : Slamet

g Koordinator Kesehatan Kerja : dr.Agung Kurniawan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUDIMORO,

SITI NURANI
 LAMPIRAN II : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sudimoro
Nomor : 440 / 17 /SKADM/25/ 2023
Tanggal : 2 Januari 2023
Tentang : Uraian Tugas dan Tanggung
Jawab Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA UPTD PUSKESMAS SUDIMORO

A. PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

1. NAMA : Yogi Panji Wibowo
2. JABATAN : Penanggung Jawab Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan Puskesmas
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun Rencana Program K3 di puskesmas
b. Melaksanakan Program K3 di puskesmas
c. Mengumpulkan, mengolah dan menganalisa data terkait K3 dan
menginformasikan ke seluruh SDM puskesmas
d. Menyusun dan memberi rekomendasi untuk bahan pertimbangan
kepada kepala puskesmas yang berkaitan dengtan K3 puskesmas
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan K3
di psukesmas
B. PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
1. NAMA : dr. Agung Kurniawan
2. JABATAN : Pengelola Keselamatan dan Keamanan
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun program keselamatan dan keamanan di puskesmas.
b. Menyusun identifikasi risiko potensi bahaya di puskesmas.
c. Menyusun ICRA (Infection Control Risk Assesment) renovasi
/konstruksi bangunan.
d. Melakukan inspeksi sarana prasarana dan peralatan kesehatan.
e. Menyusun upaya identifikasi pengunjung masuk ke puskesmas.
C. PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
1. NAMA : Wulan Ayu Andira
2. JABATAN : Pengelola Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dan Limbah B3
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun di
puskesmas.
b. Mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbah B3
di Puskesmas.
c. Menginventarisasi bahan berbahaya dan beracun (B3) di Puskesmas.
d. Memantau pengolahan limbah B3 di Puskesmas.
D. PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
1. NAMA : Jumiyati
2. JABATAN : Koordinator Penanggulangan Bencana
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun program kesiapan menghadapi bencana ( Disaster Plan).
b. Mengidentifikasi potensi risiko bencana dengan menggunakan tools
HVA (Hazard Vulnerability Assestment).
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulangan
bencana.
E. PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
1. NAMA : Sumanto
2. JABATAN : Koordinator Penanggulangan Kebakaran
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun program pencegahan dan penanggulangan kebakaran.
b. Mengidentifikasi potensi risiko kebakaran di puskesmas.
c. Menguji sistem proteksi kebakaran secara periodik.
d. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulangan
kebakaran.
e. Membuat draft kebijakan larangan merokok.
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok.
F. PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
1. NAMA : Yogi Panji Wibowo
2. JABATAN : Pengelola Peralatan Kesehatan
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun program pengelolaan peralatan kesehatan.
b. Menginventarisasi peralatan kesehatan di puskesmas.
c. Melakukan input data peralatan kesehatan di ASPAK.
d. Melakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan.
e. Melakukan kalibrasi alat kesehatan di puskesmas.
f. Memberikan rekomendasi dalam perencanaan pembelian peralatan
baru.
G. PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
1. NAMA : Slamet
2. JABATAN : Pengelola Sarana dan Prasarana (Sistem Utilitas)
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun program pengelolaan sarana dan prasarana di puskesmas
b. Memastikan kemampuan bangunan gedung untuk mendukung beban
muatan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
c. Memastikan kemampuan bangunan gedung dalam mencegah dan
menanggulangi bahaya kebakaran dan bahaya peti.
d. Melakukan pemantauan berfungsinya prasarana meliputi instalasi
listrik, sistem pencahayaan, sistem penghawaan, sistem proteksi
kebakaran, sumber air dan sistem sanitasi.
e. Memastikan penggunaan bahan bangunan gedung harus aman bagi
kesehatan pengguna bangunan gedung .
f. Melakukan pemantauan kondisi kualitas pada bangunan puskesmas.
H. PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS
1. NAMA : dr. Agung Kurniawan
2. JABATAN : Pengelola Kesehatan Kerja
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun program kesehatan kerja.
b. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan berkala.
c. Memberikan imunisasi bagi pekerja yang memiliki risiko tinggi.
d. Memberikan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang
terpapar infeksi, kekerasan atau cedera akibat kerja.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUDIMORO,

LAMPIRAN III : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

SITI NURANI Sudimoro
Nomor : 440 / 19/SKADM/25/ 2023
Tanggal : 2 Januari 2023
Tentang : Struktur Organisasi
PenanggungJawab/Koordinator
unit Program MFK
 STRUKTUR ORGANISASI PENANGGUNG
JAWAB/KOORDINATOR, DAN KOORDINATOR
UNIT PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN
UPTD. PUSKESMAS SUDIMORO

Ketua Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan
(Yogi Panji Wibowo,A.Md,Kep)

Koordinator Unit Koordinator Unit K

Koordinator Unit Koordinator Unit Kesiapan
Keselamatan dan Penanganan Un
Pengelolaan B3 Menghadapi Bencana
Keamanan Kebakaran M
(Wulan Ayu Andira) (Jumiati,A.Md,Kep) (Sumanto ) Pan
(dr.Agung Kurniawan)