-31-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 26 TAHUN 2019
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN UNDANG-
UNDANG NOMOR 38 TAHUN 2014
TENTANG KEPERAWATAN

INSTRUMEN PENILAIAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

I . IDENTITAS :
1. Nama Pemohon :………………………………………………………………………
2. Alamat Rumah Lengkap :
: RT/RW : ....................................................................
: Kelurahan :................................................................
: Kecamatan :...............................................................
: Telp. :.....................................................................
3. Nama Sarana :……………………………………………………………………..
4. Alamat Praktik Lengkap :
: RT/RW :.....................................................................
: Kelurahan : ...............................................................
: Kecamatan: ...............................................................
: Telp. : ....................................................................
: Hari Praktik : .............................................................
: Jam Praktik : .............................................................
II. SDM PENDUKUNG Standar
1 Asisten Keperawatan Ada Tidak ada +/-
2 Tenaga Non Kesehatan Ada Tidak ada +/-
III. BANGUNAN DAN RUANG
1 Bangunan Rumah +
Bagian dari rumah
Bagian dari kantor/tempat kerja
Bagian dari gedung
Dinding Permanen
Lantai tidak licin
 -32-

Ventilasi Cukup
Penerangan cukup
Persediaan air cukup
2 Ruang pelayanan Ada Tidak ada +
administrasi
3 Ruang tunggu Ada Tidak ada +
4 Ruang Ada Tidak ada +
konsultasi/periksa
5 Toilet/WC Ada ti Tidak ada +
IV. SARANA DAN PRASARANA
1 Sistem air bersih Ada Tidak ada +
2 Sistem kelistrikan atau Ada Tidak ada +
pencahayaan
3 Ventilasi atau sirkulasi Ada Tidak ada +
udara
4 Prasarana lain sesuai Ada Tidak ada +/-
kebutuhan
V. FURNITURE STANDAR DAN ALAT RUMAH TANGGA
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Furniture Standar dan Alat Meja tulis ½ 1
Rumah Tangga biro
Kursi 2
Filling cabinet 1 sejenis
Lemari 1
Jam dinding 1
Kursi tunggu 1
Tempat sampah 2 tertutup
Termos es/ 1
Lemari es
Water dispenser 1
Alat makan/ 1
minum
Pembatas 1
Gordin
Alat Kebersihan 1
Spill Kit 1
 -33-

APAR 1
VI. DAFTAR ALAT TULIS KANTOR
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat tulis kantor Ballpoint/pena 1
hitam
Ballpoint/pena 1
merah/biru
Pensil 1
Straples 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 1 rim
Map 5
Box Files / File 1
folder
VII. DAFTAR PERALATAN SIRKULASI UNTUK EMERGENCY
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Peralatan Sirkulasi Infus set makro 2 buah
IV catheter 16 G 1 set
IV catheter 18 G 1 set
IV catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 1 set
G
Disposibel spuit 1 buah
1cc
Disposibel spuit 1 buah
3cc
Disposibel spuit 1 buah
5cc
Disposibel spuit 1 buah
10cc
Disposibel spuit 1 buah
20cc
VIII. DAFTAR TRAUMA SET/ PERALATAN TRAUMA UNTUK EMERGENCY
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Trauma Set Neck Collar 1 buah
 -34-

Arm Sling 1 buah

Elastic Verban 1 buah
15 cm
Elastic Verban 1 buah
7,5 cm
Wound 1 set
Dressing/ganti
Perban set
Chloraetil Spray 1 botol
Handscoen 1 box
disposible
Hecting set 1 set
Alat 1 set
penghentian
perdarahan
eksternal :
kassa balut
tekan, tampoon,
klem arteri
Bidai 1 buah
Lidocain 1 ampul
IX. DAFTAR PERALATAN BREATHING
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Peralatan Breathing Nasal canul 1 buah
Rebreathing 1 buah
Mask
Non 1 buah
Rebreathing
Mask

Tabung Oksigen 1 buah

set
Bag valve 1 buah
mask/Ambu
bag
OPA 1 buah
 -35-

(Orofaringeal
Airway)
ETT 1 Buah
Laringoskop 1 buah
Masker 1 buah
nebulizer
Aquadest 1 botol
X. DAFTAR ALAT TENUN
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Bantal 1
Sarung bantal 3
Perlak 3
Handuk 6
Washlap 3
Skerem 2
Mitella 3
XI. DAFTAR ALAT KEPERAWATAN /MEDIK
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal keterangan
Alat Keperawatan/Medik Stetoskop 1
Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan 1
Berat badan
Bengkok/ 1
nierbeken
Gunting verban 1
Set ganti 1
balutan
Tromol 1
Set Korentang 1
Bak spuit 1
 -36-

Sterilisator 1
Tempat cuci 1
tangan/
wastafel
Tempat alkohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1
Urinal 1
Meja periksa 1
Lemari 1
instrumen
Plester 1
Alkohol Swab 1 box
Handscrub 1 botol
Disposible 1 Box
masker
Kassa Steril 1 box
Pinset 1 buah
Set Peralatan 1 set
homecare
XII. DAFTAR ADMINISTRASI
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat Pencatatan dan Formulir 1
Pelaporan pengkajian
Keperawatan
Formulir 1
rencana
Keperawatan
Formulir 1
catatan
implementasi
Formulir 1
catatan
perkembangan
dan Evaluasi
Formulir 1
 -37-

Observasi
Khusus
Buku Ekspedisi 1
Nota Order / 1
Resep
Surat rujukan 1
Surat 1
pelimpahan
wewenang
delegatif/
mandat medis
kepada Perawat
Buku registrasi 1
Formulir 1
pelaporan
Buku Kerja 1 paket
Klien

XIII. HASIL PENINJAUAN

XIV. KESIMPULAN

..................., ...................
Petugas :
1.
2.
3.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

 -38-

Contoh Surat Tanda Registrasi Perawat

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA

(THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE

NOMOR REGISTRASI :
REGISTRATION NUMBER
NAMA :
NAME
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PLACE/DATE OF BIRTH
JENIS KELAMIN :
SEX
NOMOR IJAZAH :
CERTIFICATE NUMBER
TANGGAL LULUS :
DATE OF GRADUATION
PERGURUAN TINGGI :
UNIVERSITY
KOMPETENSI :
COMPETENCE
NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI :
COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER
STR BERLAKU SAMPAI :(sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi)
VALID UNTIL

……………………20…

a.n.Menteri Kesehatan
KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA
CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION
PAS
FOTO BOARD

(.................................................................)
CAP/
STAMP
MTKI
 -39-

Contoh Surat Permohonan Memperoleh SIPP

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP)

Yth.
Kepala Instansi Pemberi Izin
Kabupaten/Kota .............
di ..............................……

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ......................................................
Alamat : ......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor STRP : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Perawat pada ................................................... (sebut nama Fasilitas
Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik dan alamat) sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ................................................... tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STRP yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari
pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm
sebanyak 3 (tiga) lembar;
 -40-

f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

( ................................................)
 -41-

Contoh SIPP

KOP ....... (INSTANSI PEMBERI IZIN) KABUPATEN/KOTA

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

(SIPP)
NOMOR .......................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

........................................... tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, yang bertanda tangan di bawah
ini, Kepala ...... kabupaten/kota ...... (Instansi Pemberi Izin) memberikan izin
praktik kepada:
(Nama Lengkap)
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat : …............................................................................
Nomor STRP : .................................................................................
Untuk menjalankan praktik sebagai Perawat di … (tempat dan alamat lengkap
tempat praktik).

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai
pemberlakuan STR Perawat).

Dikeluarkan di .................................................
Pada tanggal ....................................................
Pas Foto
4X6
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...............
Kepala ... (Instansi Pemberi Izin) Kabupaten/Kota .....

(.............................)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...;
3. Ketua Organisasi Profesi Perawat Cabang ...; dan
4. Pertinggal.