Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Skrining Kesehatan Oki Sanjaya

    Diunggah oleh

    Putri Sulung Widodo
    31 tayangan2 halaman
    Formulir ini berisi data pribadi pasien dan hasil pemeriksaan kesehatan untuk skrining penyakit tidak menular pada usia 15-59 tahun dan 60 tahun ke atas. Terdapat informasi tentang riwayat penyakit keluarga dan diri sendiri, hasil wawancara, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Jika ditemukan gejala penyakit, akan diberikan diagnosis dan rujukan.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi data pribadi pasien dan hasil pemeriksaan kesehatan untuk skrining penyakit tidak menular pada usia 15-59 tahun dan 60 tahun ke atas. Terdapat informasi tentang riwayat penyakit keluarga dan diri sendiri, hasil wawancara, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Jika ditemukan gejala penyakit, akan diberikan diagnosis dan rujukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    31 tayangan2 halaman

    Formulir Skrining Kesehatan Oki Sanjaya

    Diunggah oleh

    Putri Sulung Widodo
    Formulir ini berisi data pribadi pasien dan hasil pemeriksaan kesehatan untuk skrining penyakit tidak menular pada usia 15-59 tahun dan 60 tahun ke atas. Terdapat informasi tentang riwayat penyakit keluarga dan diri sendiri, hasil wawancara, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Jika ditemukan gejala penyakit, akan diberikan diagnosis dan rujukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR SKRINING KESEHATAN USIA 15-59 TAHUN / ≥60 TAHUN

    PUSKESMAS UJAN MAS KABUPATEN KEPAHIANG

    DATA PRIBADI
    Nomor KTP Tanggal Periksa 04 Januari 2022
    Nomor JKN/BPJS Nomor RM
    Nama Lengkap Oki Sanjaya Nama Panggilan Oki Sanjaya
    Tempat Tanggal Daspetah I, 18-02/1999 Jenis Kelamin Laki-laki
    Lahir
    Usia 23 No. Telp.
    Alamat Daspetah I Email
    Agama Islam
    Pendidikan Terakhir Pekerjaan Swasta
    Status Menikah / Belum / Janda/ Duda Golongan Darah

    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR


    Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
    Diabetes Ya / Tidak / Tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Penyakit Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Asthma Ya / Tidak /Tidak Tahu Asthma Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Kanker Ya / Tidak /Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Kolesterol Tinggi Ya / Tidak / Tidak Tahu Kolesterol Tinggi Ya / Tidak /Tidak Tahu
    PPOK Ya / Tidak /Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Thallasemia Ya / Tidak /Tidak Tahu Thallasemia Ya / Tidak /Tidak Tahu
    Lupus Ya / Tidak /Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak /Tidak Tahu

    WAWANCARA
    Merokok Ya / Tidak Kurang Sayur dan Buah Ya / Tidak
    Upaya Berhenti Merokok Ya / Tidak Konsumsi Alkohol Ya / Tidak
    Kurang Aktivitas Fisik Ya / Tidak Stres / SRQ 20 / AMT Ya / Tidak

    HASIL PEMERIKSAAN
    USIA 15-59 TAHUN USIA ≥60 TAHUN
    Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
    Tinggi Badan 166 cm Tinggi Badan cm
    Berat Badan 60kg Berat Badan kg
    Lingkar Perut 40cm Lingkar Perut cm
    Tekanan Darah 110/80mmHg Tekanan Darah mmHg
    Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak
    Ketajaman Pengengaran Normal / Tidak Ketajaman Pendengaran Normal / Tidak
    Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak
    Emosional dan Perilaku (SRQ) Emosional & Perilaku (AMT)
    Laboratorium Laboratorium
    Gula Darah Sewaktu/ Puasa mg/dL Kadar Gula Darah mg/dL
    Kolesterol Total mg/dL Kadar Kolesterol mg/dL
    Kolesterol HDL mg/dL
    Kolesterol LDL mg/dL
    Trigliserida mg/dL

    USIA 15-59 TAHUN USIA ≥60 TAHUN


    Khusus Wanita Usia 30-59 Tahun Pemeriksaan Lain-lain
    Pemeriksaan Payudara Klinis Benjolan Payudara Uji Fungsi Paru Buruk / Normal
    (SADANIS) Ditemukan / Tidak
    Pemeriksaan IVA Normal / Tidak Normal Kadar Alkohol Penafasan Positif / Negatif
    Pemeriksaan Lain-lain Tes Amfetamin Urin Positif / Negatif
    Uji Fungsi Paru Buruk / Normal
    Kadar Alkohol Pernafasan Positif / Negatif
    Tes Amfetamin Urin Positif / Negatif

    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR


    Penyuluhan IVA / CBE Penyuluhan Potensi
    Cidera
    Penyuluhan Berhenti Penyuluhan/Konseling
    Merokok Gizi Sehat
    Obat-obatan dari Resperidone Tab 1 x 1 (XXX)
    Faskes/Dokter
    DIAGNOSA 1. F.20 Schizophrenia
    2.
    3.
    4.
    5.
    Pemeirksaan Penunjang EKG
    Radiologi
    Darah Lengkap

    Urin Rutin/Mikroskopis

    Rujukan Ya / Tidak
    Dirujuk ke Ujan Mas, 04 Januari 2022
    Petugas,
    ........................................
    ........................................
    ........................................
    Eki Prantika Sandy, S.Kep
    NIP. 19880207 201505 1 001

    Anda mungkin juga menyukai