PENGKAJIAN PASIEN JATUH KHUSUS DEWASA RM 5.

Diisi oleh Perawat

NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………… NIK : ………………….
UMUR / TGL LAHIR : ……………………… NO. RM : ………………….
Lakukan pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan metode “ Morse Fall Scale “ pada saat pasien masuk, terdapat
perubahan kondisi pasien / terapi, pasien dipindahkan ruangan / unit lain, pasien resiko rendah sehari satu kali pada shif
pagi, pasien resiko sedang/tinggi setiap shif atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh
Skor : 0 – 24 Resiko Rendah ( RR )
25 – 44 Resiko Sedang ( RS )
≥ 45 Resiko Tinggi ( RT )
Pengkajian Faktor Resiko Tgl
Jam
Ya 20
Riwayat Jatuh
Tidak 0
SKOR RESIKO JATUH

Diagnosis Sekunder ( >2 Ya 15

diagnosis sekunder ) Tidak 0
Berpegangan pada kursi, dinding dll 30
Alat bantu Berpegangan pada tongkat, kruk dll 15
Tidak ada/kursi roda/ perawat 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu / bedrest / kursi roda 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL SKOR
Lingkari risiko jatuh berdasarkan skor RR/
RS /RT
RR/RS RR/ RR/ RR/
/RT RS /RT RS /RT RS /RT

Paraf / Inisial Perawat

Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan, Tgl
(*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam
RT
a. Pastikan stiker resiko jatuh terpasang pada gelang identitas pasien
b. Letakkan tanda “ Kewaspadaan Jatuh” pada panel informasi pasien
c. Sarankan untuk meminta bantuan
d. Tempatkan iphone/bel dalam jangkauan pasien ( bila tersedia)
e. Pastikan tempat tidur/brandkar dalam posisi rendah dan roda terkunci
f. Pasangkan pengaman sisi pagar tempat tidur/brankard
g. Orientasikan pasien/ penunggu tentang lingkungan/ruangan
h. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan
i. Beri penjelasan ulang tentang resiko jatuh pada penunggu pasien yg berbeda
Paraf / Inisial Perawat

RS
Pastikan stiker resiko jatuh terpasang pada gelang identitas pasien
a.
b. Letakkan tanda “ Kewaspadaan Jatuh” pada panel informasi pasien
c. Sarankan untuk meminta bantuan
d. Pastikan tempat tidur/brandkar dalam posisi rendah dan roda terkunci
e. Pasangkan pengaman sisi pagar tempat tidur/brankard
f. Tempatkan iphone/bel dalam jangkauan pasien ( bila tersedia)
g. Orientasikan pasien/ penunggu tentang lingkungan/ruangan
Paraf / Inisial Perawat
 PENGKAJIAN PASIEN JATUH KHUSUS ANAK RM 5.6

Diisi oleh Perawat

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………
UMUR / TGL LAHIR : ……………………… NO. RM : ………………….
Lakukan pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan metode “ Humpty Dumpty “ pada saat pasien masuk, terdapat
perubahan kondisi pasien / terapi, pasien dipindahkan ruangan / unit lain, pasien resiko rendah sehari satu kali pada shif
pagi, pasien resiko sedang/tinggi setiap shif atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh
Skor : 7 - 11 Resiko Rendah ( RR )
≥ 12 Resiko Tinggi ( RT )
Pengkajian Faktor Resiko Tgl
Jam
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
13 tahun – 18 tahun 1
Jenis Kelamin Laki - laki 2
SKOR RESIKO JATUH

Perempuan 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku / Kelemahan Psikis 2
Lain - lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa 2
Gangguan Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanda hambatan
Riwayat jatuh atau bayi/balita yang 4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat 3
Faktor Lingkungan
bantu/ bayi atau balita pada ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, dan Dalam 48 jam 2
anestesi Lebih dari 48jam/tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, 3
Penggunaan obat – obatan barbiturate, anti depresan, diuretic,
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obat – obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL SKOR
Lingkari risiko jatuh berdasarkan skor RR/RT RR/RT RR/RT RR/RT RR/RT

Paraf / Inisial Perawat

Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan, Tgl
(*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam
RT a. Memastikan tempat tidur/brandkar dalam posisi rendah dan roda terkunci

b. Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi terkunci

c. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan pada panel informasi
pasien
Paraf / Inisial Perawat

RR a. Memastikan tempat tidur/brandkar dalam posisi rendah dan roda terkunci

b. Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi terkunci

c. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Paraf / Inisial Perawat