SKRINING PASIEN No Rekam Medik :

RAWAT JALAN Nama Pasien : L/P

(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No........................................................)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. Pengkajian Risiko Jatuh dengan GET UP and GO TEST
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak

1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
2. Triase

Kesadaran □ Tampak mengantuk /

□ Sadar Penuh □ Tidak Sadar
gelisah, bicara tidak
jelas
Pernafasan □ Nafas Normal □ Tampak Sesak □ Tidak Bernafas

Resiko □ Resiko Rendah □ Resiko Sedang □ Resiko Tinggi

Jatuh
Nyeri Dada □ Tidak Ada □ Nyeri Dada Kiri
□ Ada (Tingkat Sedang)
Tembus Punggung

Skala Nyeri

Risiko □ Tidak Ada □ Batuk > 2 Minggu

Penularan
Infeksi
Keputusan □ Sesuai Antrian □ Poliklinik Disegerakan □ Pelayanan Gawat
Darurat
3. Tanda Tangan Petugas

Nama PEMERINTAH KABUPATEN

TandaMADIUN
Tangan
Petugas DINAS KESEHATAN RM 0
PUSKESMAS BANGUNSARI
Jl. Panjang Punjung Kel. Bangunsari Kec. Dolopo
Telp( 0351) 368601 Email : pkm.bangunsari@gmail.com
M A D I U N 63174