LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth : …………….……………………………….. Pengirim : …………………………………………

Unit Pelayanan : ……………………………………………… Unit Pelayanan : …………………………………...........
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut :
Nama : ………………………………………………
Jenis kelamin : L / P
TTL : ……………………………………………...
Alamat : ……………………………………………….
Keadaan klinis sementara :

Telah kami berikan :

Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Hormat saya,
Pengirim rujukan internal

……………………………………..
Nama Terang dan Tanda Tangan
UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL
Dengan hormat,
Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien :
Nama : ………………………………………………
Jenis kelamin : L / P
TTL : ……………………………………………...
Alamat : ……………………………………………….
Diagnosa klinis :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Hormat saya,
Penerima rujukan internal

……………………………………..
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGUNSARI RM 0
Jl. Panjang Punjung Kel. Bangunsari Kec. Dolopo
Telp( 0351) 368601 Email : pkm.bangunsari@gmail.com
M A D I U N 63174