PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN RMRM 01

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGUNSARI
Jl. Panjang Punjung Kel. Bangunsari Kec. Dolopo
Telp( 0351) 368601 Email : pkm.bangunsari@gmail.com
M A D I U N 63174

No Rekam Medik :
RESUME PASIEN RAWAT Nama Pasien : L/P
JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No.........................................................)
RIWAYAT ALERGI (OBAT / MAKANAN)
□ ADA, Sebutkan .............................................................................................
□ TIDAK ADA
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL/ UNIT RINGKASAN RINGKASAN Paraf Petugas
KODE ICD X
JAM
PELAKSANA ANAMNESA DAN (Assesment) TINDAKAN YANG
PEMERIKSAAN SUDAH DILAKUKAN
(Subjective – Objective) (Planning)