Nama : ………………………………………………
……………………………………………………………..
…………….. Prosedur : ……………………………………………
…………………………………………………………….
……………….
Umur : ……………………………………………
……………………………………………………………..
……………….. Tgl. Prosedur : ……………………………………………
…………………………………………………………...
……………...
Nomor RM : ……………………………………………
……………………………………………………………..
………………..
PRIA WANITA
Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah be nar
Pasien/Keluarga Operator,