Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI

Nama : ………………………………………………
……………………………………………………………..
…………….. Prosedur : ……………………………………………
…………………………………………………………….
……………….

Umur : ……………………………………………
……………………………………………………………..
……………….. Tgl. Prosedur : ……………………………………………
…………………………………………………………...
……………...

Nomor RM : ……………………………………………
……………………………………………………………..
………………..

PRIA WANITA
Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior) Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior)

Kiri Kanan Kiri Kanan


Kanan Kiri Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan Kiri Kanan

Tandai dengan anak panah, gunakan spidol merah

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah be nar

Pasien/Keluarga Operator,

 __________________________ Nama Operator


Operator : ………………………..
………………………..
Nama Jelas / Tanda Tangan Tanggal : …………………………

Anda mungkin juga menyukai